李中躍++張巧

【摘要】近年隨著消化內鏡診療技術的蓬勃發(fā)展，其在兒科領域的應用也愈來愈廣泛。通過實施規(guī)范化、制度化的兒科消化內鏡醫(yī)師的培訓，可以使兒科消化專科醫(yī)師更好地掌握常用的消化內鏡診療技術，為兒童的健康成長作出貢獻。

【關鍵詞】兒科 消化內鏡 規(guī)范化 培訓

【中圖分類號】G720；R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）01-0038-01

近年來消化內鏡診療技術飛速發(fā)展，使得臨床消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療模式發(fā)生了巨大變化，內鏡診治手術在成人消化系統(tǒng)疾病的診療中，已成為現(xiàn)代內科手術主流趨勢。雖然成人所能夠開展的消化內鏡技術并不能全部應用于兒童的診療中，鑒于消化內鏡檢查有其直觀、可靠、安全且能及時、客觀地發(fā)現(xiàn)病變部位及數(shù)量等優(yōu)點，因而消化內鏡技術在兒科的應用確實也愈來愈廣泛。目前國內對成人消化內鏡?？漆t(yī)師培訓規(guī)范已有較多的研究。與成人相比，兒科消化?？漆t(yī)師目前從業(yè)人員遠遠不足，且尚未建立兒科消化內鏡?？漆t(yī)師的相關培訓規(guī)范。兒童并不是成人的縮小版，有其疾病譜，甚至消化道解剖結構和功能的特殊性，因此兒科消化內鏡醫(yī)師的培訓并不能完全照搬成人的規(guī)范，兒科消化內鏡專業(yè)人員的培訓規(guī)范尚需進一步深入探討。

筆者自參加臨床工作以來，已經從事兒科消化專業(yè)及消化內鏡操作15年，工作期間曾參與培訓國內兒科消化?？萍跋瘍如R醫(yī)師30余名，現(xiàn)將既往培訓教學經驗以及結合目前消化內鏡診療操作規(guī)范要求總結如下。

1.良好的醫(yī)德醫(yī)風與扎實的臨床基礎知識

醫(yī)師應該具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，理解患者的痛苦，尤其內鏡操作時，初學者可能耗時且增加患者痛苦，因此絕不允許為了自己學技術而大大增加患者的痛苦，而且在以后的工作中應該精益求精，以減少患者的痛苦為己任，甚至作為帶教老師也應該在指導學生的同時牢記此點。

兒科消化內鏡醫(yī)師必須具有扎實的理論和臨床知識，必須完成兒科的規(guī)范化培訓，取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。同時結合兒科消化內鏡診療操作規(guī)范（2013版），我們推薦作為兒科胃鏡學習者尚必須再進行兒科消化?？婆嘤栔辽?年以上，結腸鏡學習者必須完成兒科消化?？婆嘤栔辽?年以上且有良好的胃鏡操作基礎方可準入學習。

2.制定規(guī)范的學習培訓計劃

第一階段：學習觀摩階段 （1月）。主要加強學習消化道解剖結構、掌握消化內鏡適應癥、禁忌癥、不良反應及處理等。熟悉內鏡器械性能，冷光源、控制面板操作，熟悉內鏡角度扭、各附件的構造、清洗消毒方法。在此階段應參與并掌握輔助送鏡技巧及活檢技術。學者在此階段要不斷思考，結合解剖結構明白內鏡操作的要領，做到“多看多想，上手不慌”。要知道“磨刀不誤砍柴工”“慢工出細活”的道理。如果單純憑好奇心強，急于求成，則往往容易出差錯。教師在此階段可安排一些專題講座或邊操作邊解釋，尤其是在關鍵點的解釋（譬如：胃鏡操作時如何由咽喉部進入食管、胃底的觀察、十二指腸球降交界的通過等）。鼓勵利用報廢內鏡或其他輔助器材（如：模擬機等）讓學習者進行操作前培訓等，以期為下一階段的學習打下堅實的基礎。

第二階段：基本操作實踐階段（1月）。 以“手把手”教學為重點，在指導教師帶領下，選擇部分恰當適合初學者操作病例進行實踐操作，評價總結成敗得失，糾正學習者的不當手法，并根據(jù)學習者的具體情況，逐漸增加學習機會。學習者在此階段仍舊需要結合理論知識，不斷改進操作技巧。

第三階段：強化并獨立操作階段（1月）。在前期學習基礎上，基本進入獨立操作并強化階段，指導教師仍應做到“放手不放眼”，一旦發(fā)現(xiàn)可能存在危險，應該及時干預。學習者則在此階段更加應該注意不斷提升操作技巧，同時樹立安全服務的意識，盡量減輕患者的痛苦，如有操作困難，則應該馬上請示帶教老師協(xié)同處理，切忌為了“面子”而“堅持”，以致增加患者的痛苦或增加醫(yī)療風險。

上述培訓計劃基本適合初步的兒科胃鏡技術學習，若進行兒科結腸鏡技術的學習，其學習時間尚需要延長，相對胃鏡來說，兒科結腸鏡的操作難度更大，而且尚需理解圈襻形成原理及其解除方法、適當?shù)墓蠢记傻?，因此，具有良好的胃鏡操作基礎者方可進入兒科結腸鏡的學習。

第四階段：不斷提高，診治結合階段。在前三個階段的基礎上，基本掌握了內鏡檢查的操作要領，術者可在平時的工作中不斷磨練提高，并逐步往年齡小、操作困難方向發(fā)展，結合自身的特點逐步進行內鏡下治療的進一步學習等。結合理論知識不斷完善自己，進行疑難病例的診治，以更好地為患兒服務。在此階段，應該在任何操作或內鏡下治療前做到準備充分，心中有數(shù)，“不打無準備之仗”，切記驕傲自滿，自以為是。

3.培養(yǎng)疾病診治的能力

學習了消化內鏡的操作，只是完成了消化內鏡醫(yī)師培訓的一部分。合格的內鏡醫(yī)師不但要求操作技巧好，手法輕柔，而且要求其將所見反映在筆下，準確地為臨床治療服務。因此需要學習者知道正常消化道的結構形態(tài)、粘膜組成，以及病變組織準確描述、分析、判斷及鑒別。在報告的書寫中要結合患者的臨床病史，做出恰當?shù)脑\斷，為臨床醫(yī)師合理的治療提供幫助。學習者應多閱讀相關的書籍、圖譜、文獻彌補實踐工作的不足。報告內容切不可輕描淡寫，模板化，程序化，過于簡單，做與不做一個樣。每做一例操作，均應聯(lián)想到其內鏡下表現(xiàn)、臨床病史是否一致，患者可能的治療方法、可能的病理學改變，甚至患者的預后情況隨時在腦中呈現(xiàn)。教師平時則應積累一些疑難病例、典型病例以增加學生的知識面。

4.嚴格水平考核

培訓結束后，要有嚴格的出科考核制度，對此階段內鏡學習效果的檢測。包括理論考核，操作考核。理論考核包括：消化道解剖結構及疾病相關知識，消化內鏡操作的適應癥、禁忌癥及不良反應的有效處理以及內鏡報告書寫情況。操作考核，平時操作病例情況、完成病例數(shù)、指導老師的監(jiān)督下完成培訓計劃中的操作，由考核小組現(xiàn)場點評，評分系統(tǒng)包括：進入檢查部位、操控內鏡、無組織損傷、保持視野清晰度、活檢準確性等?？己诵〗M根據(jù)學習者的平時學習情況及上述考核結果做出恰當?shù)脑u語。

總之，培養(yǎng)一個全面合格的兒科消化內鏡醫(yī)生，是一項艱巨的工作，可能需要很長時間才能完成，更需要結束培訓后的不斷提高和完善。我們通過以上幾點的規(guī)范化、制度化的消化內鏡實踐教學，取得了較好的效果，得到了學習者的好評，同時也取得良好的社會和經濟效益。由于我國目前兒科消化內鏡?？漆t(yī)生相對欠缺，如何進行兒科消化內鏡醫(yī)師規(guī)范化培訓的研究缺乏，因此需要積累更多的培訓經驗以達到更好地為兒科患者服務。

參考文獻：

[1]吉清，肖天利，彭貴勇. 消化內鏡手術技能階梯式規(guī)范化教學體會[J]. 局解手術學雜志， 2014.

[2]龍曉玲，鐘瑜明，謝廣清等.兒童胃鏡檢查3717例臨床分析[J]. 醫(yī)護論壇，2013.

[3]王靜，黃穗平.消化內鏡規(guī)范化教學臨床實踐[J].醫(yī)學教育探索，2009.