張明星　吳相穩(wěn)　師曉天　李小兵　許冰　張新華　吳相穩(wěn)　夏文超

【摘要】 目的 分析食管癌外科管狀胃不同路徑術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 為食管癌手術(shù)路徑的選取提供參考。方法 74例行胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)及胃頸部吻合術(shù)的食管癌患者， 依據(jù)術(shù)中上提路徑的不同分為對照組（36例）和觀察組（38例）。對照組上提路徑為食管床， 觀察組上提路徑為胸骨后， 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者住院時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 觀察組胃管留置時(shí)間、胃液引流總量均明顯少于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 觀察組胸腔感染及肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)及胃頸部吻合術(shù)中管狀胃采取胸骨后上提路徑時(shí)， 可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 縮短患者胃管留置時(shí)間， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 食管癌；管狀胃；路徑；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.055

在腔鏡微創(chuàng)技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床的背景下， 國內(nèi)開展微創(chuàng)食管切除術(shù)的醫(yī)院逐漸增多[1]。目前胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)這一微創(chuàng)手術(shù)已發(fā)展成食管癌患者的首選手術(shù)方法， 而不同研究人員對于食管癌頸部吻合術(shù)中的消化道重建方式有不同認(rèn)知[2]， 特別是對并發(fā)癥方面爭議較大。為分析食管癌外科管狀胃不同路徑并發(fā)癥的發(fā)生情況， 本研究選取74例患者展開對照研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年4月～2015年2月在本院行胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)及胃頸部吻合術(shù)的74例食管癌患者， 均通過胃鏡活檢、上消化道鋇餐造影確診。依據(jù)術(shù)中上提路徑的不同將其分為對照組（36例）和觀察組（38例）。對照組患者中男25例， 女11例， 年齡46～68歲， 平均年齡（55.6±8.9）歲；病變位置為上段3例， 中段18例， 下段15例；觀察組患者中男24例， 女14例， 年齡45～67歲， 平均年齡（56.1±8.8）歲；病變位置為上段4例， 中段18例， 下段16例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者均以胸腔鏡經(jīng)有胸、腹腔鏡與左頸部三切口行食管胃頸部吻合術(shù)。對照組將頸段食管切斷后， 于近心端位置進(jìn)行牽引管縫合， 自腹部切口拉出牽引管與食管， 與觀察組相同做管狀胃， 以牽引管將管狀胃自食管床拉至左側(cè)頸部， 手術(shù)完成。觀察組方法：①胸腔鏡手術(shù)：患者取垂直左側(cè)臥位， 于腋前線第7肋間隙做胸腔鏡觀察孔， 于肩胛下線略前第7間隙做第一主操作孔， 肩胛下線略前第5間隙做第二主操作孔， 副操作孔位置為腋前線第4肋間隙。術(shù)者經(jīng)操作孔對可切除病灶探查， 將上縱膈病變處淋巴結(jié)清掃并對奇靜脈常規(guī)游離， 以由鎖扣塑料夾對其夾閉并用超聲刀將之切斷， 游離食管至胸廓的入口處， 下至膈肌食管裂孔， 對下肺靜脈旁、食管床多處淋巴結(jié)常規(guī)清掃。②腹腔鏡手術(shù)：取平臥頭高腳低位， 在臍下做切口（長1.0 cm）， 建立氣腹并將腹腔鏡置入， 在右鎖骨中線臍旁做主操作孔， 協(xié)助操作孔為左鎖骨中線臍旁、鎖骨中線右肋弓下， 輔助操作孔為腹正中劍突下方3.0 cm處， 入腹查看有無腹腔粘連及轉(zhuǎn)移， 以超聲刀將胃大彎一側(cè)的網(wǎng)膜組織分離， 切斷胃結(jié)腸韌帶、賁門周圍血管、胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈， 將小網(wǎng)膜囊打開后切管肝胃韌帶， 將胃右血管保留， 將胃朝左上方提起， 促使胃左血管充分顯露， 以由鎖扣塑料夾進(jìn)行夾閉并切斷， 將食管膈肌裂孔處胸腹膜打開， 對胃游離。③消化道重建術(shù)：于左胸鎖乳突肌前緣做一切口， 對頸段食管游離后切斷， 于腹部正中線做4.0 cm切口， 自切口拉出胃、食管殘端， 起點(diǎn)為胃底最高點(diǎn)和胃小彎相聚1.5 cm處， 于胃大彎至幽門平行處2.5 cm做直徑5.0 cm的細(xì)管狀胃。在將胸骨后隧道常規(guī)分離后， 擴(kuò)大胸廓上口， 送管狀胃至左側(cè)頸部位置。

1. 3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者胃管留置時(shí)間、胃液引流總量及住院時(shí)間， 術(shù)后記錄對比兩組患者發(fā)生吻合口狹窄、吻合口瘺、心律失常、呼吸衰竭、胸腔感染、肺部感染例數(shù)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 對照組患者胃管留置時(shí)間（6.8±1.2）d， 胃液引流總量（836.8±55.7）ml， 住院時(shí)間（15.6±4.8）d；觀察組患者胃管留置時(shí)間（5.4±1.2）d， 胃液引流總量（294.8±48.3）ml， 住院時(shí)間（15.2±4.3）d；兩組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 觀察組胃管留置時(shí)間、胃液引流總量均明顯少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者吻合口狹窄、吻合口瘺、心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 觀察組胸腔感染及肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

隨著食管癌發(fā)病率的不斷升高， 臨床研究人員對食管癌切除術(shù)的相關(guān)研究不斷加深。目前， 食管癌切除術(shù)中是采取食管床路徑， 還是采取經(jīng)胸骨后路徑進(jìn)行管狀胃手術(shù)為臨床研究熱點(diǎn)， 柳恩躍等[3]認(rèn)為， 食管床路徑操作更加便捷， 吻合距離更短， 不需對間隙分離即可完成手術(shù)， 且術(shù)后吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。作者認(rèn)為， 在食管癌切除中對胸骨后間隙見分離的操作難度并不大， 術(shù)中上提胃并不會導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加， 在對胸骨后間隙進(jìn)行分離時(shí)， 術(shù)者只需認(rèn)真操作即可減少術(shù)中出血量， 且術(shù)后化療也不會對重建消化道造成影響。

通過本次研究結(jié)果可知， 肺功能減弱是導(dǎo)致胸腔感染、肺部感染的重要原因， 相較于食管床路徑， 胸骨后路徑在完成胸骨后隧道常規(guī)分離后， 術(shù)者擴(kuò)大胸廓傷口， 送管狀胃至左側(cè)頸部位置， 可對患者胸腔體積與肺部功能予以最大限度維持， 故而其在減少胸腔感染、肺部感染方面意義重大。

綜上所述， 胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)及胃頸部吻合術(shù)中管狀胃采取胸骨后上提路徑時(shí)， 可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 縮短患者胃管留置時(shí)間， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 張建華， 黃壯士， 付東宏.管狀胃在食管癌切除消化道重建術(shù)中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué)， 2012， 41（23）：2422-2423.

[2] 李小兵， 師曉天， 馮瑞慶， 等.管狀胃對老年食管癌三切口術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的影響.中國老年學(xué)雜志， 2013， 33（16）：3993-3994.

[3] 柳恩躍， 何丹， 孫偉， 等.免胃管反穿刺法管狀胃食管頸部端端吻合在微創(chuàng)食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用.腫瘤， 2015， 35（7）：801-805.

[收稿日期：2015-11-18]