劉中初

ERCP配合新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用

劉中初

目的 分析研究膽總管結(jié)石采取ERCP（內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)）配合PTCS（新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)）的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取患有膽總管結(jié)石的患者78例，對(duì)78例患者采取內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)共同治療，對(duì)其手術(shù)治療效果給予分析研究。結(jié)果 本組78例患者中手術(shù)成功73例，成功率為93.59%；結(jié)石完全取凈率為100.00%，無(wú)1例患者出現(xiàn)腸穿孔、大出血以及膽瘺等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 對(duì)膽總管結(jié)石采取新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)共同治療，可以使手術(shù)成功率明顯提高，使結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯降低，具有臨床推廣價(jià)值。

膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)；新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)

膽總管結(jié)石指的是在膽總管內(nèi)部的結(jié)石，大部分為膽色素結(jié)石或者以膽色素為主的混合結(jié)石，其主要出現(xiàn)在膽總管的下端。根據(jù)其來(lái)源可以分為原發(fā)性膽總管結(jié)石以及繼發(fā)性膽總管結(jié)石[1]。在膽管內(nèi)部形成的結(jié)石可以成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)以及膽汁淤積等有關(guān)。膽管內(nèi)部結(jié)石來(lái)自膽囊的患者，被稱之為繼發(fā)性膽總結(jié)石，其中以膽固醇結(jié)石較為常見(jiàn)[2]。膽總管最具典型的臨床表現(xiàn)為上腹部絞痛、對(duì)穿性背部疼痛、畏寒、高熱以及黃疸。肝臟呈現(xiàn)對(duì)稱性和彌漫性腫大以及壓迫性疼痛?；颊弑憩F(xiàn)張馳性高熱，肝細(xì)胞損害以及膽汁瘀滯等相關(guān)癥狀，一旦沒(méi)有采取及時(shí)、有效的診治與治療，極有可能引發(fā)全身毒血癥、中毒性休克以及ACST，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致患者死亡[3]，對(duì)患者健康生活質(zhì)量帶來(lái)非常大的不良影響。本文選取患有膽總管結(jié)石的患者一共有78例，對(duì)78例患者采取內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)共同治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2014年7月江西省彭澤縣中醫(yī)院接收的患有膽總管結(jié)石的患者78例，78例患者全部符合膽總管結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男53例，女25例。年齡36～70歲，平均年齡（45.3±3.2）歲。結(jié)石直徑＜1.0cm的有34例（43.58%）；結(jié)石直徑1.0～2.0cm的有32例（41.03%）；結(jié)石直徑＞2.0mc有12例（15.38%）。

1.2 臨床方法

1.2.1 新型經(jīng)皮膽道鏡術(shù) 在臨床手術(shù)之前肌肉注射安定和哌替定，穿刺部位采取利多卡因進(jìn)行局部麻醉。在劍突旁右側(cè)腹壁肋條邊緣1～2mm的小切口，在C臂機(jī)透視之下經(jīng)皮經(jīng)肝向右肝內(nèi)膽管穿刺，同時(shí)置入7F導(dǎo)管引流7d。7d以后在硬膜外麻醉之下切開(kāi)，并使皮膚引流口擴(kuò)大到6mm，經(jīng)過(guò)引流導(dǎo)管置入超滑導(dǎo)絲，將引流導(dǎo)管取出，之后采取8～16F系列擴(kuò)張器順著導(dǎo)絲經(jīng)皮入肝逐漸擴(kuò)張經(jīng)皮經(jīng)肝瘺道，一直到16F。在采取16F擴(kuò)張的時(shí)候，需要將鞘管套在16F的擴(kuò)張器當(dāng)中，一起送至膽道，同時(shí)把鞘套一端置入肝內(nèi)膽管內(nèi)部，進(jìn)而使膽道與外界直接相同，便于引流。

1.2.2 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù) 在取出結(jié)石之前首先采取內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)，患者采取側(cè)臥體位，將十二指腸鏡插入到十二指腸降段，在找到十二指腸乳頭以后，采取造影導(dǎo)管或者切開(kāi)到，采取膽胰管造影。插管成功以后注入30%的泛影葡胺，在C臂機(jī)透視之下，將十二指腸乳頭給予切開(kāi)，臨床儀器使用DPS高頻電發(fā)生器，Clever拉式切開(kāi)到或者針狀刀以及斑馬導(dǎo)引絲，順著11點(diǎn)或者12點(diǎn)鐘方向?qū)⑹改c乳頭給予切開(kāi)，長(zhǎng)度通常在1.0～1.5cm，插管成功以后置入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲置換出切開(kāi)到。在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)之下，經(jīng)鞘管直達(dá)目標(biāo)膽管，尋找到結(jié)石，對(duì)于直徑在1.0cm以下的結(jié)石采取網(wǎng)籃結(jié)石，對(duì)在1.0cm以下的結(jié)石采取碎石網(wǎng)籃碎石以后再取出結(jié)石。臨床手術(shù)結(jié)束的時(shí)候，在瘺到內(nèi)部置入14F引流導(dǎo)管。

2 結(jié)果

本組78例患者中手術(shù)成功73例，成功率為93.59%；結(jié)石完全取凈率為100.00%，無(wú)1例患者出現(xiàn)腸穿孔、大出血以及膽瘺等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

膽總管結(jié)石指的是在膽總管內(nèi)部的結(jié)石，大部分為膽色素結(jié)石或者以膽色素為主的混合結(jié)石，其主要出現(xiàn)在膽總管的下端。繼發(fā)性膽總管結(jié)石原發(fā)于膽囊，在膽囊結(jié)石發(fā)展過(guò)程當(dāng)中的細(xì)小結(jié)石，通過(guò)膽囊管降入膽總管或者膽囊管管徑較為粗大，較大的結(jié)石也可以先后進(jìn)入膽總管，滯留在膽總管內(nèi)部的結(jié)石大部分會(huì)導(dǎo)致各種病理?yè)p害。原發(fā)性膽總管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石的主要組成部分，其能夠原發(fā)在膽總管，也能夠與肝內(nèi)膽管結(jié)石共同出現(xiàn)，有的時(shí)候也可能由肝內(nèi)膽管下降[5]。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)屬于一種無(wú)需麻醉的診治方法，其具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)[6]，其能夠?qū)⒛懝芤约敖Y(jié)石形態(tài)給予清楚顯示，特別是對(duì)膽管結(jié)石、膽道手術(shù)以后殘留及時(shí)、膽道新生物以及膽管損傷等相關(guān)病理變化。除此之外，在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的基礎(chǔ)之上聯(lián)合新型經(jīng)皮膽道鏡術(shù)，不但能夠準(zhǔn)確尋找到結(jié)石部位，同時(shí)可以使結(jié)石清除率明顯提高，使手術(shù)以后發(fā)生復(fù)發(fā)的幾率明顯減少。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明[7]，膽總管結(jié)石采取內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合新型經(jīng)皮膽道鏡術(shù)，避免了膽總管切開(kāi)導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，使醫(yī)源性損傷明顯減少，進(jìn)而使臨床手術(shù)治療效果進(jìn)一步提高，可以在臨床當(dāng)中廣泛應(yīng)用。本組78例患者中手術(shù)成功73例，成功率為93.59%；結(jié)石完全取凈率為100.00%，無(wú)1例患者出現(xiàn)腸穿孔、大出血以及膽瘺等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，和相關(guān)報(bào)道基本相同[8]。

總之，對(duì)膽總管結(jié)石采取新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)共同治療，可以使手術(shù)成功率明顯提高，使結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯降低，具有廣闊的推廣前景。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.029

江西 332700 江西省彭澤縣中醫(yī)院 （劉中初）