郭夢園，李新剛

1.首都醫(yī)科大學化學生物學與藥學院臨床藥學系，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

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ABCB1 C3435T基因多態(tài)性與氯吡格雷治療后再發(fā)缺血性心血管不良事件相關(guān)性的Meta分析

郭夢園1，李新剛2*

1.首都醫(yī)科大學化學生物學與藥學院臨床藥學系，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

[摘要]目的確定ABCB1 C3435T(rs1045642)多態(tài)性與氯吡格雷治療后再發(fā)缺血性心血管不良事件(心肌梗死、支架內(nèi)血栓、心梗死亡等)的相關(guān)性。方法回顧性收集有關(guān)ABCB1基因C3435T多態(tài)性與氯吡格雷治療后的心血管缺血事件相關(guān)的文獻報道，并采用Meta分析的方法對數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果共有10篇英文文獻入選，均為前瞻性隊列研究，包括13 114例患者。采用隨機效應模型對數(shù)據(jù)進行分析，2 768例ABCB1 C3435T CC患者和10 346例CT+TT患者之間缺血性心血管事件的發(fā)生率未見顯著差異[OR=1.12 (0.89，1.40)，P=0.35]。結(jié)論ABCB1 C3435T多態(tài)性與冠心病患者氯吡格雷治療后的缺血性心血管不良事件之間無相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞]ABCB1基因；氯吡格雷；心血管事件；Meta分析

0引言

氯吡格雷作為一種新型噻吩吡啶類的抗血小板藥物，主要用于預防和治療因血小板高聚集狀態(tài)引起的心、腦及其他動脈的循環(huán)障礙疾病。氯吡格雷和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療，是急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)后預防血栓事件發(fā)生的常規(guī)治療方案[1]。然而不同個體對氯吡格雷的反應是多樣的，即使應用標準劑量的氯吡格雷，部分患者仍會發(fā)生缺血性心血管事件，即氯吡格雷抵抗[2]。雖然目前氯吡格雷抵抗的機制尚未完全闡明，但已有研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生是由于多種因素共同導致的結(jié)果，其中，遺傳因素可能發(fā)揮重要作用[3]。目前研究顯示，CYP2C19*2、*3、*17位點突變對氯吡格雷的代謝具有顯著影響[4]。由于ABCB1在氯吡格雷的吸收過程中起重要的調(diào)節(jié)作用，因此，該基因的多態(tài)性也可能是氯吡格雷抵抗產(chǎn)生的原因之一[5]。

ABCB1基因全稱：ATP轉(zhuǎn)運蛋白家族B成員1(ATP binding cassette transporter family B member 1)，其編碼的蛋白質(zhì)是一類跨膜蛋白。該基因的單核苷酸多態(tài)性發(fā)生在跨膜結(jié)構(gòu)域的蛋白與胞內(nèi)、胞外區(qū)域。在蛋白質(zhì)編碼區(qū)的3個最常見且涉及多個藥代動力學和疾病關(guān)聯(lián)性研究的SNP位點為rs1128503、rs2032582和rs1045642 (C3435T)，3個位點存在較強的連鎖關(guān)系[6]。多項研究發(fā)現(xiàn)，ABCB1 C3435T可能為氯吡格雷抵抗發(fā)生的獨立危險因素[7-9]，但另有多項研究認為，該位點突變并不能形成藥物抵抗[10-11]，目前仍未得到一致的結(jié)論。ABCB1 C3435T在全球人群中基因多態(tài)性研究顯示，C：60%，T：40%；亞洲人群中，C：60%，T：40%，其中北京漢族人群中，C：62%，T：38%[12]。

考慮到ABCB1 C3435T較高的突變頻率及結(jié)論存在爭議，本研究擬采用Meta分析方法整合相關(guān)研究，評價ABCB1 C3435T多態(tài)性是否對氯吡格雷治療冠心病患者缺血性心血管不良事件存在影響，以期為藥物抵抗患者的早期診斷提供參考。

1資料與方法

1.1文獻檢索檢索電子數(shù)據(jù)庫(PubMed、Cochrane Library、Web of Knowledge、Medline)，時間截至2015年5月。查找ABCB1基因多態(tài)性與氯吡格雷用藥患者心血管缺血事件的原始研究。檢索主題詞為“clopidogrel”和“ABCB1”或“MDR1”或“platelet activity”。只檢索英文發(fā)表的相關(guān)文獻。此外，對納入文獻的參考文獻進行閱讀以補充檢索。

1.2納入與排除標準納入Meta分析的研究必須滿足如下標準：①研究納入的患者均為心血管疾病(急性冠脈綜合征、心絞痛、冠心病、心肌梗死、房顫、擬接受或已接受冠脈介入手術(shù))患者；②干預措施為服用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療；③所有患者全部進行ABCB1 C3435T檢測；④結(jié)局指標為主要心血管不良事件(包括心血管疾病引起的死亡、心肌梗死、急性血管重建、支架內(nèi)血栓等)；⑤研究類型為前瞻性隊列研究，且為英文發(fā)表。符合以下任意一條或多條標準的均排除于Meta分析之外：①沒有相關(guān)基因檢測與終點事件的文獻；②只有摘要，通過各種渠道不能獲取全文的文獻；③性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病、患病信息等不完整的文獻；④隨訪時間<12個月的研究；⑤重復報告的文獻。

由2名評價人員獨立通過瀏覽題目和摘要選擇相關(guān)文獻，查找出相關(guān)文獻全文，閱讀全文，依據(jù)納入與排除標準對文獻進行評價，選擇相符的文獻。按預先制定的資料提取表提取相關(guān)數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均由非提取人員進行核查以保證準確。

1.3統(tǒng)計分析方法采用Review Manager 5.2軟件進行Meta分析，依研究對象的種族將其分為不同的亞組，分組進行Meta分析后將數(shù)據(jù)合并，得到最終的薈萃結(jié)果。采用比值比(Odds ratio，OR)及其95%置信區(qū)間(Confidence interval，CI)為效應指標來比較，檢驗水準α=0.05，P<0.05則認為組間差異有統(tǒng)計學意義。在分析過程中采用χ2檢驗評價納入研究的異質(zhì)性，若異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P≥0.1，說明多個研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應模型；反之則說明研究間不具有同質(zhì)性，首先進行異質(zhì)性分析和處理，若仍無法消除，可采用隨機效應模型。隨后進行敏感性分析，同時采用固定效應和隨機效應法統(tǒng)計數(shù)據(jù)，考察統(tǒng)計結(jié)果是否一致；將文獻逐個剔除，考察統(tǒng)計結(jié)果是否一致。將文獻依OR值和標準誤(Standard error，SE)作漏斗圖進行發(fā)表偏倚評估。

2結(jié)果

2.1納入研究的基本情況文獻的篩選流程見圖1。依入選、排除標準最終納入了10項前瞻性隊列研究[13-22]，共包括13 114例患者，其中2 082例患者出現(xiàn)心血管不良事件。納入文獻的發(fā)表時間為2009-2013年；研究人群包括亞洲人、高加索人(法國、意大利、荷蘭)；研究對象為急性冠脈綜合征、心肌梗死、冠狀動脈疾病、PCI治療患者；隨訪時間12～20個月；合并用藥為阿司匹林。各項研究的主要特點見表1。

圖1　納入文獻的篩選流程

2.2ABCB1 C3435T基因多態(tài)性與心血管事件關(guān)聯(lián)性的Meta分析按Review Manager 5.2軟件的要求輸入研究與數(shù)據(jù)，考慮到人種差異，將患者分為亞洲人、高加索人兩個亞組，分別進行Meta分析后再合并統(tǒng)計量。異質(zhì)性檢驗顯示，各研究間存在一定的異質(zhì)性(P=0.03，I2=51%)，為保證結(jié)果的可靠性，采用統(tǒng)計結(jié)論較為保守的隨機效應模型進行分析，Meta分析的森林圖見圖2。

表1　各項研究的主要特點

由圖2可見，2 768例ABCB1 C3435T基因型CC患者中366例出現(xiàn)了心血管事件；10 346例ABCB1 C3435T基因型CT+TT患者中有1 716例發(fā)生了心血管事件；亞洲人群的亞組分析顯示，OR值為1.02 [0.73，1.42]，P=0.93；基于高加索患者的分析顯示，其OR值為1.18[0.86，1.62]，P=0.30，兩個亞組合并后OR值為1.12[0.89，1.40]，P=0.35。

敏感性分析：采用固定效應模型法進行統(tǒng)計，OR值為1.06 [0.93，1.21]，P=0.40。將研究逐個剔除，結(jié)果見表2，P值為0.12～0.71，未能逆轉(zhuǎn)最終的統(tǒng)計結(jié)果，表明本研究結(jié)果是穩(wěn)定可靠的，ABCB1 C3435T的多態(tài)性與心血管事件的發(fā)生未見顯著性相關(guān)。

圖2　ABCB1-C3435T多態(tài)性與心血管事件風險相關(guān)性的森林圖

表2　分別剔除各項研究后的結(jié)果

2.3發(fā)表偏倚評估應用Review Manager 5.2軟件，以OR為橫坐標、SE為縱坐標作圖，對納入研究進行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果見圖3。由圖3可見，所納入研究的漏斗圖基本對稱，表明分析中不存在明顯的發(fā)表偏倚或選擇性偏倚。

3討論

本研究的局限性：①本研究屬于回顧性研究，不能排除樣本選擇或其他因素可能對氯吡格雷吸收所產(chǎn)生的影響。②基因與基因、基因與環(huán)境之間的相互作用、不同負荷劑量和維持劑量、不同的主要臨床特征、不同的基因型檢測方法等因素，都可能會影響研究結(jié)果。③單獨ABCB1的1個位點變異未必能影響藥物在體內(nèi)的整體吸收情況，吸收進入體內(nèi)的氯吡格雷需要經(jīng)過2步代謝成為活性代謝物而起效，其代謝過程中需要多種酶的參與，因此，將各基因組合起來進行分析更能得到具有顯著性的統(tǒng)計結(jié)果[23]，本研究并不能分析出不同基因組情況下缺血事件的發(fā)生情況。

圖3　ABCB1基因C3435T多態(tài)性與氯吡格雷治療后心血管

本次Meta分析只納入缺血性心血管不良事件，在文獻檢索的過程中發(fā)現(xiàn)一些研究中還提到了患者使用氯吡格雷后出現(xiàn)出血事件的情況，由于提及出血性事件的研究文獻較少，而且已經(jīng)證明與出血事件相關(guān)性的基因位點CYP2C19*17在人群中突變率很低[4]，因此，我們所收納的心血管不良事件為缺血性。另外，由圖2可見，有2篇文獻的OR值較大，分別為Spiewak 2009 (OR=4.25)、Campo 2011 (OR=6.45)，分析原因可能與這兩篇研究納入的樣本量小、可能存在采樣偏差有關(guān)。

4小結(jié)

目前研究表明，ABCB1 C3435T位點突變不能作為預測臨床心血管不良事件的指標，但研究結(jié)果仍需大樣本高質(zhì)量的前瞻性研究來確認。目前，基因檢測后選擇適當?shù)膫€體化治療方案，可以降低攜帶CYP2C19*2、*3等位基因患者發(fā)生心血管不良事件的風險，同時，提高氯吡格雷的有效性、安全性。但心血管事件的發(fā)生除藥物以外還受到多種其他因素的影響，CYP2B6、PON1、CES1等基因多態(tài)性與心血管不良事件危險性的關(guān)系還有待于在不同人群中進一步研究。

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Correlation between ABCB1 C3435T polymorphism and recurrent cardiovascular ischemic events after treatment of clopidogrel:a Meta-analysisGUO Meng-yuan1,LI Xin-gang2*(1.Department of Clinical Pharmaceutical,School of Chemical Biology and Pharmaceutical Sciences,Capital Medical University,Beijing 100069,China;2.Department of Pharmacy，Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China)

[Abstract]ObjectiveTo determine the correlation between ABCB1 C3435T variant and the recurrent major cardiovascular ischemic events in patients treated with clopidogrel.MethodsThe articles about the correlation between ABCB1 C3435T polymorphism and major cardiovascular ischemic events in patients treated with clopidogrel were collected,and a Meta-analysis was performed to analyze the data.ResultsTen English documents (prospective cohort research) were selected,13 114 cases were involved.Random-effect model was applied to analyze the data,and no significant difference was found between CC patients and CT+TT patients [OR=1.12 (0.89,1.40),P=0.35].ConclusionABCB1 C3435T polymorphism has no effect on the risk of major cardiovascular ischemic events in clopidogrel-treated patients.

Key words：ABCB1;Clopidogrel;Cardiovascular events;Meta-analysis

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602006

*通信作者

收稿日期：2015-07-23