李　青，李冬梅

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科，黑龍江省麻醉與危重病學重點實驗室，黑龍江省普通高等學校麻醉基礎理論與應用研究重點實驗室，哈爾濱 150086

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糖尿病對肌松藥肌松效應的影響探討

李青，李冬梅*

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科，黑龍江省麻醉與危重病學重點實驗室，黑龍江省普通高等學校麻醉基礎理論與應用研究重點實驗室，哈爾濱 150086

[摘要]糖尿病周圍神經(jīng)病變在圍術期影響肌松藥的肌松效應，導致糖尿病患者術中應用肌松藥后術后呼吸功能不全的發(fā)生率顯著增加，加之糖尿病本身就可損傷呼吸系統(tǒng)，嚴重影響糖尿病患者的預后。本文探討糖尿病對肌松藥肌松效應的影響機制，并就糖尿病對臨床常用肌松藥(維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨及順式阿曲庫銨)的影響進行綜述。

[關鍵詞]肌松藥；糖尿??；周圍神經(jīng)病變

0引言

肌松藥(Muscle relaxants)是全身麻醉中重要的輔助藥物，分為去極化和非去極化肌松藥，其中非去極化肌松藥因其不良反應小而應用廣泛，臨床常用的有維庫溴銨(Vecuronium)、阿曲庫銨(Atracurium)、順式阿曲庫銨(Cisatracurium)和羅庫溴銨(Rocuronium)等。非去極化肌松藥通過與遞質(zhì)競爭性作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜N2受體，阻斷乙酰膽堿的識別部位，從而阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞而導致肌肉松弛[1]，使機械通氣和氣管插管易于進行，為外科手術創(chuàng)造良好條件。2型糖尿病由于體內(nèi)胰島素相對不足并存胰島素抵抗導致糖代謝異常，而糖代謝異常引發(fā)患者體內(nèi)氧化應激反應增強，從而產(chǎn)生一系列特征性的糖尿病性病變，如肝腎功能異常、運動神經(jīng)纖維及骨骼肌受損、周圍微血管硬化等，從而導致周圍神經(jīng)病變，影響周圍神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。糖尿病周圍神經(jīng)病變正是糖尿病對肌松藥肌松效應發(fā)生改變的基礎[2]。

糖尿病患者對肌松藥可能更敏感[3]。由于糖尿病患者運動神經(jīng)元受損[2]，突觸前膜釋放乙酰膽堿遞質(zhì)減少，從而使肌松藥起效時間縮短，同時肌松恢復時間可能延長。糖尿病患者血糖易波動，無論高血糖還是低血糖均可引起明顯的神經(jīng)損傷[4]。糖代謝異常通過旁路生成較多的山梨醇和果糖，造成細胞內(nèi)高滲透壓，神經(jīng)組織對肌醇攝取減少，最終使Na+/K+ATP酶的活性下降，使神經(jīng)細胞腫脹、變性，生理功能降低；高血糖使非酶促蛋白糖基化，神經(jīng)髓鞘蛋白和微管蛋白糖化顯著，從而破壞了髓鞘的完整性，使傳導速度減慢[4]。此外，高血糖可引起具有神經(jīng)分泌和軸索傳導作用的微管系統(tǒng)的結(jié)構與功能發(fā)生變化，加之細胞內(nèi)的一些基質(zhì)蛋白對周圍神經(jīng)纖維營養(yǎng)作用受損，介導了周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。

糖尿病患者往往并發(fā)心血管方面疾病，導致肌松藥到達作用部位時間延長。糖尿病患者糖代謝異常，葡萄糖在細胞內(nèi)氧化生成還原型輔酶1，后者通過線粒體呼吸鏈進行氧化磷酸化，合成三磷酸腺苷，同時將電子通過電子傳遞體傳遞給分子氧，生成活性氧類，在高糖刺激下，細胞內(nèi)活性氧類增加；同時，糖尿病患者抗氧化防御體系清除能力減弱，體內(nèi)抗氧化酶如超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶等發(fā)生糖基化，一些小分子抗氧化物質(zhì)如維生素E、維生素C以及某些微量元素等減少，從而使體內(nèi)的氧化應激反應增強[5]。此外，由于飲食限制以及代謝異常，體內(nèi)維生素B6減少，使同型半胱氨酸代謝異常，過多的同型半胱氨酸能誘導過氧化氫的生成，產(chǎn)生細胞毒性，促進平滑肌細胞生長因子合成、增殖，導致小血管硬化；糖尿病患者體內(nèi)血管活性物質(zhì)異常，一氧化氮、前列腺素等血管舒張因子減少，微血管收縮[6]，阻力增加，長期引起微循環(huán)血管硬化，導致肌松藥到達作用部位時間延長。當糖尿病微循環(huán)病變影響肝腎功能時，肌松藥的代謝變慢，肌松恢復時間延長。此外，手術的應激使糖尿病患者皮質(zhì)激素釋放增多，皮質(zhì)激素可導致神經(jīng)肌肉對肌松藥敏感性減低[7]；糖尿病患者的血容量易發(fā)生改變，對藥物分布容積也會產(chǎn)生影響。因此，糖尿病對肌松藥肌松效應的影響是多種因素綜合作用的結(jié)果。不同肌松藥由于其自身特點不同，糖尿病對其肌松效應的影響也有所不同。

1糖尿病對維庫溴銨肌松效應的影響

維庫溴銨為中效甾類非去極化型肌松藥，不誘發(fā)組胺釋放，對心血管系統(tǒng)幾乎無影響，在外科手術中應用廣泛。糖尿病對維庫溴銨肌松效應的影響一直存在爭議。有報道，維庫溴銨在糖尿病患者中顯效時間延長，而維持時間和恢復指數(shù)與其他患者相似[8-9]。

亦有報道指出，糖尿病患者與非糖尿病患者相比，在使用維庫溴銨后肌肉恢復時間明顯延長[10-12]。首先，由于糖尿病患者運動神經(jīng)末梢受損，軸突數(shù)量減少，從而使恢復過程中突觸前膜釋放的乙酰膽堿量明顯少于正常人，再加上骨骼肌本身受損，因此，糖尿病患者骨骼肌的收縮功能不易恢復至正常狀態(tài)。其次，維庫溴銨的代謝產(chǎn)物3-脫乙?；S庫溴銨仍具有肌松作用，且作用時間長于維庫溴銨。因此，有學者提出，在麻醉誘導使用維庫溴銨時，術后肌松拮抗藥應該常規(guī)使用，糖尿病患者相對于非糖尿病患者術后使用肌松拮抗藥后肌松恢復時間仍然延長[13]。

2糖尿病對羅庫溴銨肌松效應的影響

羅庫溴銨是一種快速起效的甾體類非去極化肌松藥，其作用與維庫溴銨相似，但起效更快，靜脈注射后60～90 s即可達到良好的氣管插管條件，因此臨床應用廣泛。起效時間：糖尿病患者使用羅庫溴銨后起效時間與非糖尿病患者無顯著差異[14]。維持時間：糖尿病患者與非糖尿病患者相比，羅庫溴銨術中維持時間無顯著差異[14]，有學者提出，羅庫溴銨維持時間的長短更取決于肝腎功能，當糖尿病晚期各組織器官嚴重損傷出現(xiàn)肝衰、腎衰時，維持時間會明顯延長?；謴蜁r間：糖尿病患者較非糖尿病患者延長[15-17]，主要是因為糖尿病患者運動神經(jīng)末梢受損，軸突數(shù)量減少，以及骨骼肌的損傷，但其代謝產(chǎn)物無肌松作用。

3糖尿病對阿曲庫銨、順式阿曲庫銨肌松效應的影響

阿曲庫銨和順式阿曲庫銨不經(jīng)肝腎代謝，大部分經(jīng)霍夫曼快速消除，一小部分經(jīng)酯酶代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，重復給藥無明顯蓄積現(xiàn)象。順式阿曲庫銨是新一代肌松劑，相對于阿曲庫銨其具有減少組胺釋放、心血管穩(wěn)定的特點。

糖尿病患者使用阿曲庫銨、順式阿曲庫銨的起效時間較羅庫溴銨、維庫溴銨延長[18-19]，氣管插管時應延遲插管時間，其維持時間、恢復時間尚無定論。有研究顯示，糖尿病患者如果平時血糖控制良好，順式阿曲庫銨的肌松效應并無改變[20]，但這方面的研究甚少，仍需要大量實驗來研究論證。

綜上所述，糖尿病患者運動神經(jīng)末梢受損，軸突數(shù)量減少，加之骨骼肌的損傷，導致肌松藥的肌松效應異于非糖尿病患者。應用肌松藥時可能發(fā)生術后肌松殘余、呼吸功能恢復不全等，而大部分患者有不同程度的肺功能受損，表現(xiàn)為1秒用力呼氣量和總肺容量降低，而且咳嗽反射閾值增高[21-22]，因此，要特別注意肌松藥在糖尿病患者的作用特點，防止術后肌松恢復不全，過早拔出氣管導管，引起術后呼吸功能不全。

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Effects of diabetes mellitus on the muscle relaxantsLI Qing,LI Dong-mei*(Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang Key Laboratory of Anesthesiology and Intensive Care Research & Key Laboratory for Basic Theory and Application of Anesthesiology of the Heilongjiang Higher Education Institution,Harbin 150086,China)

[Abstract]Diabetic peripheral neuropathy (DPN) affects the function of the muscle relaxants during perioperative period,furthermore,diabetes mellitus (DM) can damage the function of lung,which increases the incidence of respiratory insufficiency and seriously affects the outcomes of DM patients.This article investigates the mechanisms of DM on the muscle relaxants and reviews the effects of DM on the muscle relaxants,such as,vecuronium,rocuronium,atracurium and cisatracurium.

Key words：Muscle relaxants;Diabetes mellitus;Peripheral neuropathy

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602031

*通信作者

收稿日期：2015-06-30