，，， ，

19世紀(jì)90年代，英國(guó)James Petrier教授首次提出了臨床實(shí)踐指南(Clinical Practice Guideline，CPG，以下簡(jiǎn)稱指南)的概念。1990年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)給出了最為公認(rèn)的定義，即臨床實(shí)踐指南是針對(duì)特定臨床情況系統(tǒng)制定的、幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見或推薦建議[1]。在臨床實(shí)踐工作中，一份優(yōu)質(zhì)的指南有助于降低臨床實(shí)踐的不一致性、減少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異，防止無(wú)效治療手段的應(yīng)用，給予患者以最經(jīng)濟(jì)、有效的治療[2]。

隨著1997年中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心的建立和“十一五”期間一批常見病、多發(fā)病及重大疾病指南的出臺(tái)，臨床指南在國(guó)內(nèi)開始普遍應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)臨床指南的利用和需求調(diào)查主要分為兩種：一種是通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)某地區(qū)醫(yī)務(wù)人員使用某本或某類指南的知曉、掌握和使用情況的調(diào)查[3-6]；另一種是基于被調(diào)查者的問(wèn)卷反饋結(jié)果，對(duì)某本或某類指南的更新計(jì)劃和推廣方法進(jìn)行制定和改進(jìn)的研究[7-11]。這些調(diào)查多關(guān)注某類指南或某個(gè)地區(qū)的利用情況，內(nèi)容范圍較窄，未將醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南的需求納入其中。因此，本文試圖從指南利用和需求兩個(gè)方面對(duì)我國(guó)醫(yī)務(wù)人員使用指南的情況進(jìn)行大范圍的調(diào)查，為構(gòu)建本土化臨床指南評(píng)價(jià)體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2014年10-12月，通過(guò)萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)發(fā)布調(diào)查，凡登陸該網(wǎng)的用戶都可參與，共回收有效問(wèn)卷800份。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)

根據(jù)調(diào)查目的，在全面文獻(xiàn)調(diào)研基礎(chǔ)上，自擬調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容分為被調(diào)查者基本信息、指南使用情況(1-6題)、影響指南使用的因素(7-13題)、臨床醫(yī)師對(duì)指南評(píng)價(jià)及推送的需求(14-16題)4個(gè)部分。問(wèn)卷設(shè)計(jì)采用大量結(jié)構(gòu)化問(wèn)題輔以少量半結(jié)構(gòu)化問(wèn)題的方式，題型分為兩類：一類是單選題(封閉式)，采用五分制李克特量表形式；另一類為排序賦值題(半開放式)，權(quán)值根據(jù)被調(diào)查者所選答案?jìng)€(gè)數(shù)和排序給出(如選出4個(gè)答案，排序第一位的權(quán)值為4，第二位權(quán)值為3，以此類推，未被選的答案權(quán)值為0)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷進(jìn)行核實(shí)并錄入，形成初步調(diào)查結(jié)果，首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，再使用SPSS 13.0

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)和回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查者的基本情況

參與調(diào)查的人員來(lái)自不同地區(qū)的不同醫(yī)院，其中431人(占53.88%)來(lái)自三甲醫(yī)院，其余369人來(lái)自非三甲醫(yī)院；醫(yī)生556人(占69.50%)，護(hù)士153人(占19.13%)，醫(yī)技人員和醫(yī)院管理人員僅91人。被調(diào)查人員的工作年限、學(xué)歷和職稱情況見表1。

表1 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員基本情況

2.2 指南在臨床工作中的使用情況

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員所在醫(yī)院對(duì)指南使用的重視程度

表2 醫(yī)務(wù)人員所在醫(yī)院對(duì)臨床實(shí)踐指南重視程度分布

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員使用指南的普遍程度

在接受調(diào)查的800名醫(yī)務(wù)人員中，有78人(占9.75%)非常普遍地使用指南；完全不了解指南的有18人，占總?cè)藬?shù)的2.25%；使用程度為“比較普遍”、“普遍”和“不太普遍”的人數(shù)分別是276人、189人和239人，分別占總?cè)藬?shù)的34.5%，23.63%和29.88%。按“工作年限”、“學(xué)歷”、“職稱”三個(gè)變量對(duì)醫(yī)務(wù)人員使用指南頻率(表3-表5)組間差異進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示只有不同學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員使用指南的頻率存在顯著差異；同時(shí)采用Logistic回歸對(duì)上述三個(gè)變量對(duì)指南使用頻率的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示僅“學(xué)歷”與醫(yī)務(wù)人員使用指南的頻率存在顯著相關(guān)關(guān)系，學(xué)歷越高的醫(yī)務(wù)人員越傾向于使用指南(P<0.01)，見表4。

表3 不同工作年限醫(yī)務(wù)人員的指南使用頻率

表4 不同學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員的指南使用頻率

表5 不同職稱醫(yī)務(wù)人員的指南使用頻率

2.2.3 醫(yī)務(wù)人員使用指南的類型和獲取途徑

醫(yī)務(wù)人員使用指南的類型依次為臨床路徑指南(2.73分)、專家共識(shí)指南(2分)、醫(yī)技規(guī)范指南(1.94分)、護(hù)理指南(1.05分)，醫(yī)務(wù)人員獲取指南的途徑依次為直接從網(wǎng)上獲取(3.35分)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議(2.62分)、查閱文獻(xiàn)時(shí)獲取(2.41分)、同行推薦(1.51分)、由醫(yī)院職能部門定期發(fā)送(1.18分)，說(shuō)明網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)務(wù)人員獲取指南的主要途徑。

2.3 影響指南推廣使用的因素

2.3.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南價(jià)值的判斷

醫(yī)務(wù)人員在判斷一份指南的價(jià)值和重要性時(shí)主要依據(jù)該指南是否基于大量臨床證據(jù)、是否被專家推薦或共識(shí)性好以及臨床證據(jù)的真實(shí)性和科學(xué)性。這三項(xiàng)的綜合得分分別是7.65，7.27和6.24，其他各條目得分見表6。

表6 醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床指南價(jià)值判斷條目得分

2.3.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)中外文指南的滿意程度

在現(xiàn)行中外文指南滿意程度調(diào)查中，對(duì)中文、外文(含譯本)指南滿意(包括“非常滿意”、“比較滿意”)的人數(shù)最多，分別占被調(diào)查者的67.75%和55.38%，而明確表示不滿意的人均不到1%?？傮w來(lái)說(shuō)，指南用戶對(duì)現(xiàn)行中外文指南基本呈滿意態(tài)度。

2.3.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南出臺(tái)程序的了解程度

在指南出臺(tái)程序了解程度調(diào)查中，有26人(占3.25%)表示非常了解，59人(占7.38%)表示不了解，315人(占39.38%)表示“不太了解”。從圖1來(lái)看，大部分醫(yī)務(wù)人員不了解指南是如何編制出來(lái)的。

圖1醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南出臺(tái)程序的了解程度

2.3.4 醫(yī)務(wù)人員使用指南遇到的困難

醫(yī)務(wù)人員使用指南遇到的困難體現(xiàn)在指南的獲取和利用兩個(gè)方面，137人(占17.13%)在指南獲取方面存在困難，243人(占30.38%)在指南利用方面存在困難，353位(占44.13%)兩方面都存在困難。

對(duì)800名醫(yī)務(wù)人員使用指南遇到的困難條目重要性進(jìn)行排序，賦予其權(quán)值并計(jì)算各個(gè)條目的綜合得分。

表7 醫(yī)務(wù)人員獲取指南遇到的困難條目得分

表8 醫(yī)務(wù)人員利用指南遇到的困難條目得分

從表7看出，醫(yī)務(wù)人員在獲取指南方面遇到困難主要是渠道不暢、單位資源不足、難以獲取更新的指南；從表8看出，醫(yī)務(wù)人員在利用指南方面遇到的困難主要是指南版本繁多以致難以選取、指南宣傳推廣不夠、推薦建議應(yīng)用性差。

2.3.5 現(xiàn)行指南存在的問(wèn)題

現(xiàn)行臨床指南存在的主要問(wèn)題是臨床適應(yīng)性差、臨床證據(jù)真實(shí)性和科學(xué)性無(wú)法保證、指南更新不及時(shí)(表9)。

表9 指南存在的問(wèn)題條目得分

2.4 臨床醫(yī)師對(duì)指南評(píng)價(jià)及推送的需求

2.4.1 臨床醫(yī)師對(duì)指南評(píng)價(jià)的需求

97.62%的被調(diào)查者認(rèn)為有必要對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)(圖2)。

2.4.2 臨床醫(yī)生對(duì)指南知識(shí)庫(kù)的需求

臨床醫(yī)生最希望獲取及時(shí)更新與經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)和篩選的指南知識(shí)庫(kù)(表10)。

3 結(jié)論及建議

3.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南價(jià)值持認(rèn)可態(tài)度，醫(yī)院等級(jí)和學(xué)歷均影響指南的使用

93.99%的醫(yī)務(wù)人員重視指南的使用，67.87%的醫(yī)務(wù)人員普遍使用指南，說(shuō)明在臨床工作中，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)將指南作為一項(xiàng)重要的臨床決策輔助工具。認(rèn)為指南對(duì)自己的臨床工作有幫助的醫(yī)務(wù)人員占總?cè)藬?shù)的95.87%，說(shuō)明絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南的價(jià)值持認(rèn)同態(tài)度。這主要與我國(guó)近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展有關(guān)，同時(shí)也離不開我國(guó)衛(wèi)生政策對(duì)指南的扶持和重視。

不同級(jí)別醫(yī)院對(duì)指南重視程度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三甲醫(yī)院重視程度遠(yuǎn)高于非三甲醫(yī)院，說(shuō)明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)指南使用的重視程度還不夠，建議國(guó)家組建科研和臨床實(shí)力較強(qiáng)的專家團(tuán)隊(duì)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指南使用進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。在指南的使用頻率上也存在著學(xué)歷越高使用頻率越高的情況。

3.2 “臨床證據(jù)”是評(píng)判指南價(jià)值的重要標(biāo)準(zhǔn)，“專家建議”是目前我國(guó)最為通用的指南類型

在指南價(jià)值評(píng)判重要性排序中，“基于大量臨床證據(jù)”的綜合得分最高為7.65，“臨床證據(jù)的真實(shí)性和科學(xué)性”得分6.24(排在第三位)，說(shuō)明這兩項(xiàng)已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)指南價(jià)值的重要標(biāo)準(zhǔn)。這一結(jié)果與國(guó)際指南專家的結(jié)論也是一致的[13]。

此外，“是否被專家推薦”排到重要性的第二位，說(shuō)明權(quán)威專家的意見能夠?qū)χ改系拈_發(fā)和應(yīng)用產(chǎn)生一定的影響。事實(shí)上，我國(guó)目前最通用的指南也正是基于專家共識(shí)意見而開發(fā)的。但詹思延等[12]指出，專家知識(shí)也是有局限性的，專家認(rèn)為對(duì)患者有用和有效的治療方法和診療原則在實(shí)際臨床實(shí)踐工作中的臨床效果并不一定優(yōu)于其他診療方法，甚至可能是有害的。因此，基于此類專家意見得出的推薦建議就違背了指南的制定初衷，提示我國(guó)醫(yī)生不能盲目采納專家共識(shí)類的指南。

3.3 “渠道不暢”和“難以甄選”是指南使用效率低下的主要原因

“直接從網(wǎng)上獲取”的綜合得分最高。然而目前國(guó)內(nèi)指南的網(wǎng)絡(luò)發(fā)布方式除了衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站外，幾乎沒(méi)有專門的指南數(shù)據(jù)庫(kù)或其他網(wǎng)站收錄國(guó)內(nèi)指南，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員很難有合適的途徑獲取指南并加以利用。因此，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立相應(yīng)指南推薦小組，加大對(duì)指南的宣傳和推廣力度，并定期推送適用指南。

另外，醫(yī)務(wù)人員利用指南時(shí)遇到的最大問(wèn)題是“指南版本繁多、內(nèi)容與質(zhì)量參差不齊，難以篩選”。其原因主要有兩點(diǎn)：首先，我國(guó)沒(méi)有制定公認(rèn)的指南開發(fā)及發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致同一類型的指南往往存在多個(gè)版本；其次，我國(guó)現(xiàn)有的指南質(zhì)量千差萬(wàn)別，因沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)價(jià)和效果反饋，給臨床醫(yī)務(wù)人員使用指南帶來(lái)了盲目性，同時(shí)也影響高質(zhì)量指南的推廣利用。

3.4 我國(guó)指南開發(fā)程序有待完善和公開

僅有3.25%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南出臺(tái)程序非常了解，而39.38%的醫(yī)務(wù)人員“不太了解”，說(shuō)明我國(guó)指南出臺(tái)程序的透明化程度亟待提高。在現(xiàn)行指南存在的問(wèn)題中，“指南中推薦的診療方法很難運(yùn)用到實(shí)踐中，適用性差”的得分最高，表明指南中的推薦建議并沒(méi)有很好地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，這與我國(guó)指南開發(fā)程序不科學(xué)有直接的關(guān)系。我國(guó)應(yīng)該借鑒和參考蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)[13]等國(guó)際權(quán)威指南制定機(jī)構(gòu)的開發(fā)方法，成立專門的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指南的開發(fā)工作，建立一套標(biāo)準(zhǔn)的指南開發(fā)程序并進(jìn)行推廣。同時(shí)應(yīng)重視指南的修訂更新工作，將盡可能多的臨床證據(jù)納入開發(fā)過(guò)程，以提高所開發(fā)指南的質(zhì)量。

3.5 急需開發(fā)一個(gè)本土化的臨床指南評(píng)價(jià)工具

97.62%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有必要對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。雖然國(guó)外已經(jīng)開發(fā)了多個(gè)指南評(píng)價(jià)工具，如較為公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”指南研究和評(píng)價(jià)工具AGREE(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation)，GRADE評(píng)級(jí)等[14]，但并不能直接為我國(guó)所用。因此開發(fā)一個(gè)適合我國(guó)國(guó)情的臨床指南評(píng)價(jià)工具，對(duì)提高我國(guó)臨床指南的質(zhì)量和使用效率、提高臨床診療效和患者滿意度等將具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。