劉　英，曾　勇

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院　1內(nèi)科　2心內(nèi)科，北京 100730

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·論著·

圍生期心肌病的臨床特征和預(yù)后

劉英1，曾勇2

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1內(nèi)科2心內(nèi)科，北京 100730

摘要：目的總結(jié)圍生期心肌病(PPCM)的臨床特征及預(yù)后。方法回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院1983年1月至2014年12月收治的病例資料較完整的28例PPCM患者的臨床資料，隨訪至少6個(gè)月或至全因死亡及心臟移植。結(jié)果28例患者均有不同程度的心功能不全表現(xiàn)，基線左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)平均為(36.2±11.8)%。21例患者進(jìn)行了隨訪，中位隨訪時(shí)間27個(gè)月，16例(76%)LVEF改善；5例(24%)患者無改善，其中1例死亡。改善組和無改善組患者在基線LVEF(P=0.007)、基線左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)(P=0.040)、隨訪時(shí)LVEF(P<0.001)和隨訪時(shí)LVEDD(P<0.001)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cox回歸分析結(jié)果顯示，基線LVEF高(RR：0.89，95%CI：0.83～0.96，P=0.002)和LVEDD小(RR：0.90，95%CI：0.83～0.99，P=0.026)與PPCM患者LVEF改善相關(guān)。結(jié)論P(yáng)PCM經(jīng)及時(shí)診斷和正規(guī)治療，部分患者的心功能可明顯改善，基線LVEF高或LVEDD小的患者左心室收縮功能恢復(fù)的可能性大。

關(guān)鍵詞：圍生期心肌?。恍牧λソ?；診斷；預(yù)后

ActaAcadMedSin，2016,38(1)：78-82

圍生期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)是一種不明原因的、以心肌收縮功能障礙為主要表現(xiàn)的特發(fā)性心肌病，發(fā)生于妊娠最后1月至產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，既往無心臟病病史。發(fā)病率較低，國內(nèi)報(bào)道不一。目前發(fā)病機(jī)制未明，氧化應(yīng)激、催乳激素產(chǎn)生的心臟毒性物質(zhì)可能對PPCM的發(fā)生有重要作用。一些患者經(jīng)過積極的治療，臨床癥狀和心臟結(jié)構(gòu)及功能可恢復(fù)為正常，而有些患者則迅速惡化，藥物治療無效，可進(jìn)展為嚴(yán)重的心力衰竭，或并發(fā)血栓栓塞事件，或并發(fā)嚴(yán)重心律失常，甚至出現(xiàn)心源性猝死[1]。本研究總結(jié)了28例PPCM患者的臨床特征及預(yù)后，以期為今后的臨床診治提供幫助。

資料和方法

資料采集1983年1月至2014年12月在北京協(xié)和醫(yī)院診治且病例資料較完整的PPCM患者28例，對所有患者進(jìn)行病歷回顧，包括一般情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及預(yù)后等臨床資料。患者出院后由門診或電話隨訪至少6個(gè)月，或至全因死亡及心臟移植，并收集患者定期復(fù)查的超聲心動圖資料。

診斷標(biāo)準(zhǔn)1971年Demakis等[2]首次提出PPCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，PPCM是指妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的心力衰竭，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者采用的是2010年歐洲心臟病學(xué)會定義的3條診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生于妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)；(2)可除外其他引起心力衰竭的原因；(3)超聲心動圖證實(shí)為左心室收縮減低，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)小于45%，伴或不伴左心室擴(kuò)大[3]。PPCM的癥狀、體征及各項(xiàng)檢查無特異性，確診需結(jié)合臨床特點(diǎn)和超聲心動圖表現(xiàn)，并排除其他心肌病。

改善標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)復(fù)查超聲心動圖結(jié)果，定義LVEF>50%為左心室收縮功能完全恢復(fù)，LVEF<35%為無改善，LVEF在35%～50%且較基線LVEF值增加10%以上為部分改善。左心室收縮功能完全恢復(fù)或部分改善均定義為改善。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)；評估影響左心室收縮功能改善的因素采用Cox回歸分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一般情況28例患者的平均年齡為(27.8±5.3)歲(18～38歲)，高齡產(chǎn)婦(>35歲)3例；初產(chǎn)婦17例(60.7%)，經(jīng)產(chǎn)婦10例(35.7%)，1例患者產(chǎn)前死亡；平均妊娠次數(shù)(2.3±1.5)次，平均產(chǎn)次(1.0±1.0)次；妊娠最后1個(gè)月內(nèi)發(fā)病21例(75.0%)，產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)病6例(21.4%)，產(chǎn)后1～5個(gè)月發(fā)病1例(3.6%)；單胎21例(75.0%)，雙胎5例(17.9%)，多胎2例(7.1%)；妊娠高血壓綜合征16例(57.1%)，貧血8例(28.6%)，腎功能不全3例(10.7%)；紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)分級Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別有1(3.6%)、11(39.3%)、16例(57.1%)；中位B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)水平為2580 pg/ml，中位N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平為1170 pg/ml；所有患者既往均無心臟病史。

臨床表現(xiàn)28例患者均有不同程度的呼吸困難，22例出現(xiàn)端坐呼吸，26例雙下肢水腫加重，22例伴咳嗽；3例頸靜脈充盈，16例肺部可聞及濕啰音，4例心尖區(qū)可聞及病理性雜音，合并多漿膜腔積液者10例。

輔助檢查心電圖示竇性心動過速(靜息心率≥110次/min)4例，室性早搏1例，心房顫動1例，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯1例。超聲心動圖檢測結(jié)果顯示，28例患者的平均LVEF為(36.2±11.8)%，平均左心室短軸收縮率為(21.9±11.7)%，平均左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)(56.2±7.2)mm，左室舒張功能不全4例(14.3%)，左心房擴(kuò)大18例(64.3%)，二尖瓣關(guān)閉不全17例(60.7%)，左心室血栓1例(3.6%)。胸片X線檢查者16例，其中7例示心影增大。19例患者血NT-proBNP或BNP水平明顯增高。

相關(guān)并發(fā)癥28例患者中，5例并發(fā)肝功能異常，12例腎功能異常；8例合并Ⅰ型呼吸衰竭，其中7例予以機(jī)械通氣；6例行氣管插管，1例給予持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)；并發(fā)動脈栓塞1例，深靜脈血栓形成1例。

治療與療效經(jīng)過休息、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗栓塞等治療，出院時(shí)27例患者臨床癥狀緩解或消失，1例死亡。21例產(chǎn)期發(fā)病患者中19例經(jīng)剖宮產(chǎn)適時(shí)終止妊娠，2例自然分娩，其中早產(chǎn)13例。

隨訪及預(yù)后28例患者中，21例患者進(jìn)行了隨訪，中位隨訪時(shí)間27個(gè)月，7例失訪。21例隨訪患者的基線LVEF平均為(36.2±11.8)%，隨訪時(shí)LVEF平均為(50.1±17.4)%。基線LVEF>30%患者的改善率為86.7%，與基線LVEF≤30%患者的50.0%相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.115)(表1)。

21例接受隨訪的患者中，16例(76.2%)LVEF改善，其中13例(61.9%)完全恢復(fù)，3例(14.3%)部分改善；5例(23.8%)LVEF無改善。在13例完全恢復(fù)的患者中，3例(23.1%)于確診后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，其中，恢復(fù)時(shí)間最短1周，最長10年。

改善組患者的平均LVEF由基線的(39.1±8.6)% 增加至隨訪時(shí)的(58.4±9.3)%，LVEDD由基線的(56.1±5.1)mm減小至隨訪時(shí)的(45.8±7.2)mm；無改善組患者的平均LVEF由基線的(25.4±6.9)%降低至隨訪時(shí)的(23.6±6.2)%，LVEDD由基線的(63.4±9.0)mm增加至隨訪時(shí)的(64.2±10.2)mm；兩組患者在基線LVEF(P=0.007)、基線LVEDD(P=0.040)、隨訪時(shí)LVEF(P< 0.001)和隨訪時(shí)LVEDD(P<0.001)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。Cox回歸分析結(jié)果顯示，基線LVEF及LVEDD是PPCM患者LVEF改善的預(yù)測因素，LVEF改善與基線LVEF高(RR：0.89，95%CI：0.83～0.96，P=0.002)和LVEDD小(RR：0.90，95%CI：0.83～0.99，P=0.026)相關(guān)。

討論

PPCM是一種發(fā)生于妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)的以心肌收縮功能障礙為主要表現(xiàn)的特發(fā)性心肌病，需排除引起LVEF降低的其他原因。高齡、多胎、妊娠高血壓綜合征史為可能的危險(xiǎn)因素。盡管多產(chǎn)被認(rèn)為是傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，但本研究中經(jīng)產(chǎn)婦僅占35.7%，且相關(guān)研究表明第1次妊娠與第2次妊娠中發(fā)展為PPCM的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)[4]。PPCM的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，病毒性心肌炎、氧化應(yīng)激、催乳素代謝產(chǎn)物的毒性、免疫異常、血流動力學(xué)急劇改變等可能是致病原因[5]。

目前關(guān)于PPCM在圍生期內(nèi)發(fā)病時(shí)間的報(bào)道并不一致。有研究表明，PPCM多發(fā)生于產(chǎn)后1個(gè)月[6]，而本研究中產(chǎn)前發(fā)病占絕大多數(shù)，因此還有待未來進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究。PPCM臨床特征缺乏特異性，與其他類型的收縮性心力衰竭表現(xiàn)相同，如氣短、乏力、咳嗽、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心悸、頭暈、水腫等，這些癥狀也見于正常妊娠者及合并重度子癇前期的患者，因此，PPCM早期易漏診。當(dāng)臨床上懷疑合并心力衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行超聲心動圖檢查，檢測血漿BNP或NT-proBNP水平也具有重要的臨床意義。

表 1　基線與隨訪時(shí)LVEF的分布

LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

LVEF：left ventricular ejection fraction

表 2　改善組與無改善組PPCM患者的臨床特征

LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑

LVEDD：left ventricular end-diastolic dimension

超聲心動圖是診斷PPCM最重要的檢查手段，提示左心室收縮功能減低，LVEF<45%(或短軸收縮率<30%)。左心室擴(kuò)大(LVEDD>50 mm)較多見。此外，可能表現(xiàn)為雙房增大、左心室或左心房血栓、右心功能不全、二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、心包積液等。

血漿BNP或NT-proBNP水平的測定對于可疑心力衰竭患者明確診斷具有指導(dǎo)意義。健康的婦女在妊娠期BNP水平增高一般不超過2倍[7]，但明顯低于妊娠合并心力衰竭患者。通常認(rèn)為，BNP>100 pg/ml或NT-proBNP>900 pg/ml對于心力衰竭有診斷意義。BNP>100 pg/ml診斷心力衰竭的靈敏度和精確度分別為90%和76%。NT-proBNP>900 pg/ml與BNP>100 pg/ml診斷心力衰竭上具有同等的準(zhǔn)確性。本組PPCM患者BNP或NT-proBNP水平明顯增高，而PPCM者中BNP升高的水平是否較其他心肌病高目前尚無研究證實(shí)。

PPCM的治療需要心內(nèi)科、產(chǎn)科和新生兒科等多科室的協(xié)作，采取綜合措施以控制心力衰竭的進(jìn)展，改善預(yù)后。本研究中28例患者均采取了休息、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗凝等綜合治療，隨訪的21例患者中，有16例LVEF有改善。

以往認(rèn)為PPCM者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如嚴(yán)重的心力衰竭、心源性休克、心臟驟停、心律失常甚至死亡等的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，本研究中的并發(fā)癥以肝腎功能異常為主，1例患者因心源性休克死亡，血栓栓塞亦少見。以往認(rèn)為50%的PPCM患者在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)心功能可恢復(fù)為基線水平，25%表現(xiàn)為持續(xù)心功能不全但在藥物治療下保持穩(wěn)定，25%進(jìn)展為嚴(yán)重的心力衰竭。而最近更多的研究表明，PPCM的預(yù)后明顯提高，生存率可達(dá)90%～95%[8]。本研究中，76.2%患者左心室收縮功能改善，其中61.9%的患者左心室收縮功能恢復(fù)正常，14.3%部分改善。既往研究表明，心功能恢復(fù)多見于確診后6個(gè)月內(nèi)，持續(xù)的左心室功能不全提示預(yù)后不佳[9]。本研究中，23.1%的患者可在確診后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但部分患者存在晚期恢復(fù)的可能，其中最長的恢復(fù)時(shí)間為確診后10年。

本研究結(jié)果顯示，基線LVEF高和LVEDD小與PPCM患者LVEF改善相關(guān)，與Haghikia等[10]研究結(jié)果相似。推測其可能機(jī)制是基線LVEF越高，LVEDD越小，提示左心室重構(gòu)程度越低，恢復(fù)的可能性越大。實(shí)際上，臨床中LVEF及LVEDD是超聲心動圖中反映PPCM患者恢復(fù)潛能及預(yù)后的重要指標(biāo)之一。但也有研究表明，高齡、LVEDD小與LVEF改善相關(guān)，而基線LVEF與其不相關(guān)[11]，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。本研究經(jīng)Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡并非LVEF改善的預(yù)測因素，而基線LVEF及LVEDD均與LVEF改善相關(guān)，推測其原因可能是因?yàn)榍罢唠S訪時(shí)間短。近期有研究表明。PPCM患者LVEF可在晚期(大于6個(gè)月)恢復(fù)[12- 14]。此外，有研究表明，基線LVEF≤30%較基線LVEF>30%的患者LVEF恢復(fù)正常的可能性小，建議LVEF≤30%的患者積極進(jìn)行介入治療[15]，而本研究中兩者無明顯差異。因此，對于LVEF≤30%的PPCM患者是否需要介入治療還有待進(jìn)一步研究。

本研究中，隨訪的21例患者均未再次妊娠。目前認(rèn)為，有PPCM病史的患者再次妊娠再發(fā)PPCM的風(fēng)險(xiǎn)較無PPCM病史者明顯增加，尤其對于持續(xù)左心功能不全者。左心功能完全恢復(fù)者再次妊娠再發(fā)PPCM的風(fēng)險(xiǎn)相對較低，但應(yīng)進(jìn)行應(yīng)激負(fù)荷試驗(yàn)評估心臟收縮儲備功能，若靜息狀態(tài)下LVEF正常且應(yīng)激時(shí)LVEF增加，PPCM再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較小[16]。再次妊娠前需要經(jīng)過臨床心血管專家的評估并在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行。

綜上，本研究結(jié)果顯示，圍生期心肌病經(jīng)及時(shí)診斷和正規(guī)治療后，部分患者的心功能可以明顯改善，基線LVEF高或LVEDD小的患者左心室收縮功能恢復(fù)的可能性大。本研究不足之處在于是小規(guī)模、單中心的回顧性研究，今后尚需要進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模、多中心的長期、隨機(jī)、對照研究。

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Clinical Characteristics and Prognosis of Peripartum Cardiomyopathy in 28 Patients

LIU Ying1，ZENG Yong2

1Department of Internal Medicine，2Department of Cardiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China Corresponding author：ZENG YongTel：010- 69155068，E-mail：13501373114@163.com

ABSTRACT：ObjectiveTo analyze the clinical features and prognosis of patients with peripartum cardiomyopathy(PPCM).MethodsThe clinical data of 28 PPCM patients with PPCM diagnosed in Peking Union Medical College Hospital from January 1983 to December 2014 were retrospectively analyzed and followed up for at least 6 months or to death or cardiac transplantation.ResultsAll patients were presented with heart failure. Mean baseline left ventricular ejection fraction(LVEF) was(36.2±11.8)%. After a median follow-up of 27 months，16 of the 21 patients(76%) showed improvement in LVEF and 5 patients(24%) did not have improvement in their LVEF. Only 1 patient died.There were significant differences between improved and non-improved patients in baseline LVEF(P=0.007)，baseline left ventricular end-diastolic dismension (LVEDD)(P=0.040)，follow-up LVEF(P<0.001)，and follow-up LVEDD(P<0.001). Cox regression analysis showed that higher LVEF(RR：0.89，95%CI：0.83- 0.96，P=0.002) and smaller LVEDD(RR：0.90，95%CI：0.83- 0.99，P=0.026) were predictors of improvement in LVEF. ConclusionsEarly diagnosis and regular treatment helps to improve the prognosis of PPCM. Patients with higher LVEF and smaller LVEDD appear to be the most likely to recover.

Key words：peripartum cardiomyopathy；heart failure；diagnosis；prognosis

(收稿日期：2015- 03- 23)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.01.014

中圖分類號:R541.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號：1000- 503X(2016)01- 0078- 05

通信作者：曾勇電話：010- 69155068，電子郵件：13501373114@163.com