崔成成,葉　柏

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

?

葉柏教授治療克羅恩病經(jīng)驗(yàn)

崔成成1,葉柏2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

葉柏教授認(rèn)為，克羅恩病應(yīng)從“脾虛濕熱瘀毒”論治，認(rèn)為脾虛為發(fā)病之本，標(biāo)實(shí)有濕、熱、瘀、毒不同，提出健脾扶正、益氣溫中以治其本，化濕清熱、活血解毒以治其標(biāo)，早期以標(biāo)實(shí)證為主，清化活血解毒，還需顧護(hù)胃氣；后期本虛為主時(shí)補(bǔ)益脾胃，佐以清化活血解毒；標(biāo)本并重時(shí)則標(biāo)本兼顧，扶正祛邪并施。并注意生活調(diào)攝、慎防外邪，以及汲取外科經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)外兼顧。

克羅恩??；脾虛；濕熱；血瘀；毒；葉柏

克羅恩病(CD)是一種以末端回腸、結(jié)腸為多見，甚則累及整個(gè)消化道的慢性炎癥性腸病[1-2]，病因未明[3-4]，西醫(yī)常以氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑、生物制劑等治療為主，效果多不理想。葉柏教授根據(jù)幾十年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從“脾虛濕熱瘀毒”論治，取得顯著療效。筆者有幸?guī)煆?，獲益良多，現(xiàn)將葉柏教授治療克羅恩病經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1　病因病機(jī)

1.1脾胃虛弱是發(fā)病之本葉師認(rèn)為，免疫與中醫(yī)脾臟關(guān)系最為密切，脾胃虛弱是本病的發(fā)病之本，以氣虛、陽(yáng)虛多見。本病病程冗長(zhǎng)，活動(dòng)期與緩解期常交替，多由飲食不節(jié)、感受外邪、情志失暢、稟賦不足、素體虛弱等因素，致脾胃受損，運(yùn)化失司，以氣虛、陽(yáng)虛多見。脾氣虛弱則化運(yùn)失職，氣血津精布散無力，水濕不運(yùn)，見食欲不振，脘腹脹滿；脾虛失運(yùn)，水濕下注腸道，則大便稀溏，或夾有黏液；脾虛化源不足，不能充達(dá)四肢、肌肉，故肢體倦怠，形體消瘦；氣血不能上榮于面，故面色少華；氣血生化乏源，臟腑功能衰退，則神疲乏力，少氣懶言；氣虛統(tǒng)血無權(quán)，血溢脈外，可見便血；或氣虛日久損傷陽(yáng)氣，寒自內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，出現(xiàn)脘腹隱痛，喜溫喜按等虛寒之象。脾胃虛弱是CD發(fā)病之根本，并嚴(yán)重影響其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

1.2濕熱、瘀、毒是為發(fā)病之標(biāo)葉柏教授認(rèn)為，水濕郁久化熱，濕熱流注腸間而致瀉??；水濕之邪又可困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽(yáng)不振，清氣不升，濁氣不降，形成惡性循環(huán)，加重CD病情，脾虛為本貫穿整個(gè)發(fā)病過程，濕熱內(nèi)蘊(yùn)是其重要病理產(chǎn)物。血瘀為CD的主要病理因素，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·上卷》載:“瀉肚日久,百方不效,是總提瘀血過多?！痹诒静“l(fā)展過程中,常存在瘀血這一病理因素，臨癥見腹部包塊，且固定不移，便血、舌質(zhì)紫暗，脈澀等。近年有關(guān)CD患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增高的報(bào)道[5-9]逐年增多。脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣血不足，血行澀滯不暢；或統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外，血液停積而成瘀；或陽(yáng)虛寒凝，致血管痙攣，血液凝澀，運(yùn)行不暢致瘀。氣為血帥，氣滯則脈絡(luò)阻遏，血運(yùn)不暢而成瘀；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕性黏滯、阻滯氣機(jī)，熱邪易煎熬津血，或迫血妄行，或熱盛傷陰，津虧不足以載血，積于體內(nèi)則成瘀，日久脂絡(luò)受傷，腸黏膜潰瘍?！岸尽?，其性酷烈頑惡,致病迅猛，進(jìn)展急速，病勢(shì)雖緩但病情深重，頑固難愈[10]。葉師認(rèn)為，本病病久難愈，腹痛腹瀉，可以出現(xiàn)便血，腹部包塊，甚者高熱，腹痛劇烈，飲食難進(jìn)，病勢(shì)重危，符合“毒”的特點(diǎn)，良由瘀血阻滯脈絡(luò)，血行緩滯或不循常道，溢出脈外，瘀久不消，組織變性壞死則蘊(yùn)化成毒[11]。毒瘀搏結(jié)，脈絡(luò)痹阻，壅滯腸中，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍。內(nèi)潰已生，氣血阻滯愈盛，致脘腹攣痛，痛有定處，腹部包塊，固定不移，舌暗或紫，或有瘀斑、瘀點(diǎn)等癥。瘀血不去，新血難生，瘀血愈甚，氣血愈虛，故本病病程遷延難愈。

2　治法治則

2.1健脾扶正、益氣溫中以治其本葉師臨證時(shí)常采用健脾扶正、益氣溫中之法，選用黃芪建中湯、理中湯、玉屏風(fēng)散等方加減化裁。黃芪建中湯為《金匱要略》方，由桂枝湯加黃芪、飴糖組成，方中黃芪、大棗、甘草益氣健脾，桂枝、生姜溫陽(yáng)散寒，白芍緩急止痛，飴糖補(bǔ)虛緩中。理中湯原為治療中陽(yáng)虛甚寒濕霍亂證而設(shè)，葉教授認(rèn)為其善于溫中化濕止痛，對(duì)于脾胃虛寒，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，便溏泄瀉者用之尤宜。因人參價(jià)格昂貴，常用黨參代人參，長(zhǎng)于氣虛陽(yáng)弱者。藥理研究[12]證實(shí)，黨參能夠抗?jié)儭⒄{(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力；白術(shù)可對(duì)腸管活動(dòng)有雙向調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能；甘草具有抗?jié)儭⒖寡鬃饔?；干姜可抗炎?zhèn)痛。玉屏風(fēng)散益氣固表，健脾實(shí)衛(wèi)，用于表衛(wèi)不固，肺脾兩虛者，癥見惡風(fēng)怯寒，大便稀溏等。方中黃芪為君藥，“入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)”，取其擅補(bǔ)肺脾之氣，俾脾氣旺則土能生金，肺氣足則表固衛(wèi)實(shí)，白術(shù)益氣健脾，助黃芪培土生金，為臣藥；佐以藥性和緩、甘溫不燥之防風(fēng)走表祛邪。

若久瀉、久痢不止，多因脾為濕困，中氣氣陷，加黃芪、柴胡、葛根升陽(yáng)舉陷或合補(bǔ)中益氣湯以益氣升清、健脾止瀉，使氣機(jī)流暢，恢復(fù)轉(zhuǎn)樞。若仍反復(fù)泄瀉，黎明腹痛，腸鳴即瀉，瀉后痛減，此脾虛日久傷腎，《景岳全書·泄瀉》：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰，陰氣極盛之時(shí)，則令人洞瀉不止”，治以溫腎健脾止瀉，選用四神丸或真人養(yǎng)臟湯加減，前方長(zhǎng)于溫補(bǔ)腎陽(yáng)，后方澀腸固脫、溫腎健脾之功較強(qiáng)。

2.2化濕清熱，活血解毒以治其標(biāo)清化濕熱需細(xì)辨濕、熱之側(cè)重，根據(jù)各自特點(diǎn)，隨證用藥。若便下夾有黏液膿血，赤多白少，口渴喜飲，舌紅苔黃，證屬熱重于濕，側(cè)重清法，以黃連、黃芩、黃柏、苦參、秦皮等苦寒之品清熱化濕，常與芳香化濕藥(霍香、蒼術(shù)、砂仁等)、甘淡利濕藥(茯苓、薏苡仁、豬苓等)配伍應(yīng)用；若白多赤少，舌苔白膩，證屬濕重于熱者，側(cè)重化濕，常用苦溫化濕以祛脾胃之濕，蒼術(shù)、厚樸與陳皮、半夏相伍，少佐清熱藥；濕阻脾陽(yáng)，參以溫通之附子、干姜、肉桂或桂枝；濕性趨下，取其下泄之機(jī)，茯苓、澤瀉、車前子、薏苡仁等分利之品亦常用。若濕熱并重，當(dāng)清熱與化濕同用，需掌握清熱勿苦寒，以防傷正，化濕勿過溫燥，以免傷陰、助熱。活血化瘀主要分為：1)養(yǎng)血活血：即活血化瘀同時(shí)兼顧養(yǎng)血，常用藥物有當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、莪術(shù)等；2)行氣活血： 以行氣通絡(luò)、活血化瘀，常用藥物為川芎、木香、香附、延胡索、失笑散等；3)散瘀涼血：常用生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、地榆、紅藤、敗醬草等藥物；4)解毒破瘀：以敗醬草、白頭翁、金銀花、紫草等為主藥，但此類藥多易寒涼敗胃,CD本以脾虛為要,故佐少量附子、干姜等溫藥，以防邪氣格拒，苦寒?dāng)∥浮４矸綖檗曹痈阶訑♂u散，方中薏苡仁利濕消腫，與敗醬草相配以清熱解毒，重在祛邪，少佐辛熱之附子，以顧護(hù)陽(yáng)氣，而助薏苡仁散邪濕并行郁滯之氣，起扶正作用。

2.3汲取外科經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)外兼顧C(jī)D腸腔有潰瘍，與外科“癰瘍”有相似之處，因此在治療時(shí)可聯(lián)合外科治療“癰瘍”的方法，采用生肌斂瘍方法，配合清熱解毒、涼血消癰、托瘡排膿等法，對(duì)于結(jié)腸型或回結(jié)腸型，病變涉及左半結(jié)腸的患者，予中藥局部灌腸外治，可加快黏膜修復(fù)。一般采用中藥直腸滴注法，使藥物緩慢勻速流入結(jié)腸中，有利于藥物充分吸收及延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，并通過直腸中下靜脈及肛管靜脈，進(jìn)入體循環(huán)。常用灌腸中藥有：生肌斂瘍類：兒茶、白及、赤石脂、枯礬、爐甘石和訶子等；托瘡排膿類：黃芪、白芷、桔梗、石菖蒲等；涼血消癰類：地榆、槐花、敗醬草、魚腥草等；化瘀止血類：蒲黃、三七、茜草等；清熱解毒類：青黛、黃連、黃柏、白頭翁、秦皮、敗醬草、苦參、金銀花、魚腥草和白蘞等；澀腸止瀉類：烏梅、訶子、石榴皮、赤石脂、五倍子等；常用成藥：錫類散、養(yǎng)陰生肌散、青黛散等。葉師常用藥物為黃柏30 g，黃芩10 g，地榆30 g，石菖蒲20 g，白及10 g，三七粉1.5 g，錫類散1.0～2.0 g等。

3　生活調(diào)攝、慎防外邪

葉師認(rèn)為，該病是一種嚴(yán)重的消耗性疾病，病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，不易根治，除藥物治療，忌紅肉、刺激性、粗纖維、油炸、生冷等食物，保持心情愉快，勿急、勿躁、放松心態(tài)，“恬淡虛無，真氣從之”?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》提出“蓋胃者，匯也，乃沖繁要道，為患最易”[13]，外邪入侵，脾胃受損，也是病情加重和復(fù)發(fā)的原因，故而慎起居,防外感也是本病重要的延緩復(fù)發(fā)措施之一。

4　結(jié)語(yǔ)

克羅恩病被列為疑難雜病之一，其病因及發(fā)病機(jī)制無法明確，且臨床癥狀多樣化、并發(fā)癥較多。近年來，該病患病率在我國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)。目前對(duì)于CD的治療尚處于不斷探索階段，葉柏教授經(jīng)幾十年臨床實(shí)踐，提出“脾虛濕熱瘀毒”貫穿疾病始末，采用健脾益氣溫中以扶正，化濕清熱、活血解毒以祛邪。對(duì)于結(jié)腸型或回結(jié)腸型，病變涉及左半結(jié)腸者還采用外治灌腸法，內(nèi)外兼顧，臨床取得較好療效，為該病的治療提供了新的思路。

[1]徐富星,岑戎.炎癥性腸病結(jié)腸鏡檢查的評(píng)價(jià)[J].中華消化雜志,2001,21(4):199-200.

[2]MARSHALL J K,CAW&ON R,zEALHY I,et al.prospetive comparison of small bowel meal with pneumocolon versus ileocolonoscopy diagnosis disease[J].American Journal of Gastroenterology,2004,99(7):1321-1329.

[3]魏慧.克羅恩病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].臨床消化病雜志,2014,26(4):249-251.

[4]MAY G R,SUTHERLAND L R,MEDDINGS J B.Is small intestinal permeability really increased in relatives of patients with Crohn's disease[J].Gastroenterology,1993,104(6):1627-1632.

[5]KUME K,YAMASAKI M,TASHIRO M,et al.Activations of coagulation and fibrinolysis secondary to bowel inflammation in patients with ulcerative colitis[J].Internal Medicine,2007,46(17):1323-1329.

[6]MIEHSLER W,REINISCH W,VALIC E,et al.Is inflammatory bowel disease an Independent and disease specific risk factor for thromboembolism[J].Gut,2004,53(4):542-548.

[7]GRAINGE M J,WEST J,CARD T R.Venous thromboembolism during active disease and remission in inflammatory bowel disease:a cohort study[J].Lancet,2010,375(9715):657-663.

[8]TALBOT R W,HEPPELL J,DOZOIS R R,et al.Vascular complications of inflammatory bowel-disease[J].Mayo Clinic Proceedings,1986,61(2):140-145.

[9]JACKSON L M,O'GORMAN PJ,O'CONNELL J,et al.Thrombosis in inflammatory bowel disease:clinical setting,procoagulant profile and factor V Leiden[J].QJM,1997,90:183-188.

[10]劉英,周海蓉,周翠英.從毒探討活動(dòng)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制[J].山東中醫(yī)雜志,2003,22(7):390-392.

[11]張文江.苗青.張燕萍.從瘀毒論治慢性阻塞性肺疾病淺析[J].北京中醫(yī)藥,2011,30(12):907-909.

[12]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:200.

[13]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].徐靈胎,評(píng).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1959:586.

Professor YE Bai experience in treatment of Crohn's disease

CUI Chengcheng1,YE Bai2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;2.Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

Professor Ye Bai thinks,Crohn's disease should be “spleen deficiency and dampness heat toxin and blood stasis”on the treatment of that spleen deficiency for the onset of the standard real dampness,heat,blood stasis,different toxic,proposed Fuzheng Jianpi Yiqi,warming the middle Jiao to treat the wetting heat,detoxicating and activating blood to treat the standard,early in the standard empirical,Thanh Hoa Huoxue Jiedu,also need to take care of protecting stomach qi;late this deficiency,invigorating the spleen and stomach,accompanied in Thanh Hoa Huoxue Jiedu;both specimens,both specimens,rousing and.And learn the surgical experience,internal and external balance,achieved significant clinical efficacy.

Crohn's disease;spleen deficiency;damp heat;blood stasis;poison;YE Bai

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.020

江蘇省中藥局科技項(xiàng)目“加減玉屏風(fēng)散維持潰瘍性結(jié)腸炎緩解療效評(píng)價(jià)研究”(PY201501)。

崔成成(1990-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(脾胃病方向)研究。

葉柏,男,教授,主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師,電子信箱-yebl961@163.com。

R256.39

A

2095-6258(2016)05-0938-03

2016-03-09)