周智群+陳文鋒+王穩(wěn)忠+莊彥章

摘 要 目的：探討平片（Lichtenstein）無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、疝環(huán)充填式（Rutkow）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和腹膜前（Kugel）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效差異。方法：選取我院腹股溝疝患者215例，根據(jù)不同的手術(shù)方式將患者分為A組（72例，采用Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)），B組（72例，采用Rutkow修補(bǔ)術(shù)）和C組（71例，采用Kugel修補(bǔ)術(shù)）。比較3組間患者臨床療效的差異。結(jié)果：A組手術(shù)時(shí)間最短，其次為B組，C組最長，3組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組下床時(shí)間明顯長于A、B組（P<0.05），C組住院時(shí)間明顯長于A組（P<0.05）。術(shù)后30 d、180 d，A、C組VAS評(píng)分均明顯低于B組（P<0.05）。3組尿潴留、切口感染、陰囊水腫發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組與C組異物感率明顯低于B組（P<0.05）。結(jié)論：Lichtenstein術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，有助于改善術(shù)后疼痛與異物感；Rutkow術(shù)后疼痛與異物感較為嚴(yán)重，而Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)明顯改善術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛與異物感程度。

關(guān)鍵詞 Lichtenstein Rutkow Kugel 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

中圖分類號(hào)：R656.21 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）03-0041-05

A comparative study on clinical efficacy in 215 cases of inguinal hernia repairs

by Lichtenstein， Rutkow and Kugel*

ZHOU Zhiqun， CHEN Wenfeng， WANG Wenzhong， ZHUANG Yanzhang

（The Forth Surgical Department， Chenghai People‘s Hospital of Shantou City， Shantou 515800， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of Lichtenstein， Rutkow and Kugel repair on inguinal hernia. Methods： Two hundred and fifteen cases of inguinal hernia repairs were selected and divided into group A （72 cases， underwent Lichtenstein repair）， group B （72 cases， underwent Rutkow repair） and group C （71 cases， underwent Kugel repair） according to different surgical procedures. The clinical efficacy was compared among these groups. Results： The operation time of group A was the shortest， followed by group B and group C， the differences among the three groups were statistically significant（P<0.05）. The off-bed-time of group C was significantly longer than group A and B （P<0.05）. The hospital stay time of group C was significantly longer than that of group A （P<0.05）. The VAS scores of group A and C were significantly lower than that of group B on the 30th and 180th days after operation （P<0.05）. There were no significant differences in the urinary retention， wound infection and scrotum edema among the three groups （P>0.05）. The foreign body sensation rate of group A and C was significantly lower than that of group B （P<0.05）. Conclusion： The recovery time for Lichtenste repair is shorter， which is of benefit to improving postoperative pain and foreign body sensation. Postoperative pain and foreign body sensation in the patients underwent Rutkow repair are more serious， and postoperative recovery time and pain as well as foreign body sensation degree can be significantly improved by Kugel repair.

KEY WORDS Lichtenstein； Rutkow； Kugel； inguinal hernia repair

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝的主要治療手段，常規(guī)采用組織縫合法行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，且腹股溝疝的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。選擇合理的手術(shù)方式在腹股溝疝的治療中具有重要的價(jià)值[1]。本研究通過比較平片（Lichtenstein）無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、疝環(huán)充填式（Rutkow）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與腹膜前（Kugel）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效差異，以指導(dǎo)腹股溝疝的臨床治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年1月-2015年1月期間腹股溝疝患者215例。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有手術(shù)適應(yīng)證，自愿參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)禁忌證，合并肝腎功能障礙，凝血功能障礙與精神性疾病的患者。根據(jù)不同的手術(shù)方式將患者分為A、B、C這3組，組間患者在性別、年齡、腹股溝疝類型、腹股溝疝分型與合并癥等一般資料間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2 納入、排除與分型標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

全部患者經(jīng)B超、CT等輔助檢查符合腹股溝疝的確診標(biāo)準(zhǔn)，腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡≥18歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

具有手術(shù)禁忌，合并自身免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙，嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙，腫瘤、血液系統(tǒng)疾病，長期從事重體力勞動(dòng)及重度前列腺增生癥的患者。

1.2.3 腹股溝疝分型

參照Gilbert分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口<1指，腹橫筋膜與腹股溝管后壁完整；Ⅱ型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口1～2指，腹橫筋膜與腹股溝管后壁不完整；Ⅲ型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口>2指，腹橫筋膜與腹股溝管后壁不完整，疝囊進(jìn)入陰囊；Ⅳ型：腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)口>2指，腹橫筋膜與腹股溝管后壁不完整；Ⅴ型：腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)口<2指，腹橫筋膜與腹股溝管后壁不完整；Ⅵ型：馬鞍疝，同時(shí)合并腹股溝斜疝與腹股溝直疝；Ⅶ型：股疝。

1.3 手術(shù)方法

A組患者采用Lichtenstein無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，B組患者采用Rutkow腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，C組患者采用Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。

1.3.1 Lichtenstein無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

采用巴德平片（美國Bard公司），在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5～2.0 cm處向下至恥骨結(jié)節(jié)做與腹股溝韌帶平行的斜切口，逐層切開并分離組織，充分暴露疝囊，切開疝囊壁，高位游離并縫扎疝囊，游離精索，在恥骨結(jié)節(jié)上方游離出至少2 cm以上范圍，精索徹底腹壁化，腹股溝管后壁置入平片，縫合平片切口1～2針，網(wǎng)片下端縫合固定在恥骨結(jié)節(jié)上，并超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，補(bǔ)片外側(cè)與腹股溝韌帶縫合固定，內(nèi)側(cè)緣縫合于聯(lián)合肌腱，間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建腹股溝外環(huán)口水平，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3.2 Rutkow腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

采用巴德錐形網(wǎng)塞、補(bǔ)片（美國Bard公司），切口選擇、精索游離和疝囊游離的步驟同Lichtenstein無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，如內(nèi)環(huán)寬松則需適當(dāng)縮窄內(nèi)環(huán)，在內(nèi)環(huán)口腹膜前植入網(wǎng)塞，網(wǎng)塞的外瓣與腹橫筋膜或四周組織間斷縫合4～6 針固定。平片修補(bǔ)方法及關(guān)閉切口與Lichtenstein無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相同。

1.3.3 Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

采用巴德Kugel補(bǔ)片（美國Bard公司），切口選擇及分離腹外斜肌腱膜同Lichtenstein 無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，盡量分離足夠的第1間隙，分離腹股溝后壁須超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm以上，精索徹底腹壁化。小的疝囊無需打開，充分游離至高位；大的疝囊橫斷后關(guān)閉近端，遠(yuǎn)端曠置；直疝直接沿疝環(huán)周圍游離切開腹橫筋膜，在腹壁下動(dòng)脈下方建立一個(gè)直徑超過10 cm的腹膜前間隙，將補(bǔ)片裝置的下片放入腹膜前間隙，上片展開于腹股溝后壁，中間連接體可固定或不固定。切口關(guān)閉同Lichtenstein 無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床指標(biāo)

比較3組間患者手術(shù)、下床與住院時(shí)間的差異。

1.4.2 疼痛程度

參照視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）標(biāo)準(zhǔn)，0分為無疼痛，10分為疼痛最為劇烈，比較3組間患者術(shù)后1 d、30 d、180 d VAS評(píng)分的差異

1.4.3 并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況

電話或門診隨訪6個(gè)月，比較3組間患者并發(fā)癥（尿潴留、切口感染、陰囊水腫、異物感）發(fā)生率與復(fù)發(fā)率的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床指標(biāo)的比較

C組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于A組與B組患者，B組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于A組患者，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組患者下床時(shí)間明顯長于A組與B組患者，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與C組患者下床時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組患者住院時(shí)間明顯長于A組患者，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組與B組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組與C組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

2.2 3組患者術(shù)后1 d、30 d、180 d VAS評(píng)分的比較

術(shù)后1 d，3組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后30 d、180 d，A組與C組患者VAS評(píng)分均明顯低于B組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組與C組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

2.3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率的比較

3組患者尿潴留、切口感染、陰囊水腫發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組與C組患者異物感率明顯低于B組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A組與C組患者異物感率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表4）。

3 討論

先天性腹股溝疝是由于腹壁肌腱膜、鞘膜突異常導(dǎo)致的，而后天性腹股溝疝是由于肌肉腱膜膠原組織代謝障礙與腹內(nèi)壓異常增高導(dǎo)致的。由于肌肉腱膜膠原組織異常，因此在單純腹股溝疝組織縫合修補(bǔ)術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著手術(shù)操作技術(shù)與補(bǔ)片的不斷改進(jìn)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大至輕中度前列腺增生與慢性支氣管炎等患者。目前， Lichtenstein無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、Rutkow腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是常見的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式。

Lichtenstein無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)操作簡單，顯著降低腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，成為了重要的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)式之一，其通過平片覆蓋腹股溝管底部，從而增強(qiáng)腹股溝后壁結(jié)構(gòu)。由于補(bǔ)片覆蓋范圍超過腹股溝管底部的周圍邊界，組織接觸范圍更廣，能夠降低修補(bǔ)周圍的張力，同時(shí)，不需要縫合腹股溝韌帶，避免損傷周圍神經(jīng)組織。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)， Lichtenstein無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)操作簡單，疼痛程度較輕，復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率較低[4]。

Rutkow腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)通過將錐形網(wǎng)塞填充腹股溝疝內(nèi)環(huán)、縫合與固定，并覆蓋補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝后壁，由于采用錐形網(wǎng)塞、補(bǔ)片進(jìn)行雙層修補(bǔ)，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。同時(shí)， Rutkow 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由于手術(shù)縫合少，操作簡便。但由于采用植入填充錐形網(wǎng)塞、補(bǔ)片等修補(bǔ)材料較多，材料不可吸收，容易增加切口周圍組織與腹膜組織的刺激程度，導(dǎo)致瘢痕與炎性組織形成，增加腹壁僵硬度，容易導(dǎo)致術(shù)后異物感與慢性疼痛的出現(xiàn)[5]。

Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)通過植入聚丙烯補(bǔ)片，補(bǔ)片含記憶彈簧圈，有助于補(bǔ)片維持原有形狀。Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是更接近于腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)的腹股溝疝修補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)腹股溝管后壁、腹橫筋膜、腹股溝疝環(huán)的全面修補(bǔ)，發(fā)揮全腹股溝疝修補(bǔ)的治療目標(biāo)。同時(shí)， Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)通過增加適當(dāng)?shù)母箟海龠M(jìn)補(bǔ)片貼附，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。但Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)采用雙層補(bǔ)片，這與修補(bǔ)物輕量化的趨勢(shì)背道而馳。另一方面， Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)要求在小切口下經(jīng)后入路行腹膜前間隙修補(bǔ)，因此， Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)要求手術(shù)操作熟練掌握腹膜前間隙技巧，充分掌握補(bǔ)片包裹腹股溝疝囊的手術(shù)操作要點(diǎn)，對(duì)手術(shù)操作者的技術(shù)要求含量較高。因此，Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)更適用于腹股溝后壁嚴(yán)重薄弱與腹股溝疝環(huán)缺損較大的患者。

本研究結(jié)果顯示， Lichtenstein無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間最短，其次為Rutkow腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，而Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間最長，比較差異具有顯著性。 Lichtenstein無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者下床時(shí)間最短，明顯短于Rutkow腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者。 Lichtenstein無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者住院時(shí)間明顯短于Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者，揭示了Lichtenstein無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，而Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，這可能與Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的小切口操作具有一定的關(guān)系，但其相應(yīng)增加了手術(shù)難度，對(duì)手術(shù)操作者的要求較高[7]。術(shù)后1 d，3種腹股溝疝修補(bǔ)方式的疼痛程度比較差異無顯著性，而術(shù)后30 d、180 d， Lichtenstein無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者疼痛程度明顯輕于Rutkow腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者，異物感率明顯低于Rutkow腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者，分析其原因與Rutkow植入修補(bǔ)材料較多，造成切口周圍組織與腹膜組織的刺激程度較為嚴(yán)重有關(guān)[8]。腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，不同類型的腹股溝疝的發(fā)生特點(diǎn)差異顯著，腹橫筋膜缺損程度各異，如單純采用“網(wǎng)塞平片”腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)容易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[9-10]。但由于個(gè)體特質(zhì)的差異，三者手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間與疼痛程度的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但結(jié)合臨床實(shí)踐尚缺乏可參考價(jià)值。因此，需根據(jù)手術(shù)中的腹股溝疝的Gilbert分型對(duì)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)方式進(jìn)行合理選擇，以促進(jìn)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的科學(xué)性。

綜上所述，Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)雖手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間與住院時(shí)間顯著延長，但有助于改善術(shù)后疼痛與異物感；Rutkow腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后疼痛與異物感較為嚴(yán)重；Lichtenstein腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)明顯改善手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛與異物感程度。

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