季敏+杜靜+張建國

摘 要 結(jié)合本院實(shí)際情況和開展臨床藥學(xué)工作的體會進(jìn)行分析總結(jié)，探索適合抗感染專業(yè)臨床藥師在區(qū)級醫(yī)院臨床工作中切實(shí)可行的工作模式。抗感染專業(yè)臨床藥師在區(qū)級醫(yī)院可以通過藥學(xué)查房、臨床會診、患者用藥教育、抗菌藥物處方點(diǎn)評、圍手術(shù)期抗菌藥物管理、制作安全用藥宣傳手冊、設(shè)立用藥咨詢室、跟隨家庭醫(yī)師進(jìn)社區(qū)等方面開展工作，為住院患者、門急診患者、社區(qū)居民提供藥學(xué)服務(wù)。

關(guān)鍵詞 區(qū)級醫(yī)院 抗感染 臨床藥師 工作模式

中圖分類號：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）03-0067-03

Practice of the working mode of clinical pharmacist at anti-infective specialty in district hospitals

JI Min1*， DU Jing2， ZHANG Jianguo3（1. Traditional Chinese Medicine Hospital of Yangpu District， Shanghai 200090， China； 2. Yangpu Hospital， Tongji University，

Shanghai 200090， China； 3. Shidong Hospital of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT To discuss the working mode of clinical pharmacists at anti-infective specialty in district hospitals based on the working experience of clinical pharmacist in our hospital. Clinical pharmacists at anti-infective specialty in district hospitals can provide a variety of services for the patients of hospitalization and emergency and outpatients as well as community residents， including pharmaceutical ward round， clinical consultation， medical education， anti-bacterial prescription comment， perioperative anti-bacterial agents management， making brochures for safe medication ， medication consultation， following the family doctor into the community.

KEY WORDS district hospital； anti-infective agents； clinical pharmacist； working mode

藥師經(jīng)過系統(tǒng)的臨床藥學(xué)規(guī)范培訓(xùn)，在基地醫(yī)院帶教藥師的指導(dǎo)下進(jìn)入臨床，參與查房、病例討論和會診，逐步掌握了參與臨床藥物治療的基本技能。然而，臨床藥師培訓(xùn)基地醫(yī)院多為教研型的三甲市級醫(yī)院，臨床以疑難雜癥為主，而區(qū)級醫(yī)院主要面臨常見病、多發(fā)病和慢性病的診療，在工作氛圍、服務(wù)對象、服務(wù)水平、服務(wù)意識等方面存在諸多差異，因此進(jìn)修歸來的臨床藥師回到區(qū)級醫(yī)院后往往不知所措，不知該從何處入手。若照搬三甲市級醫(yī)院臨床藥師工作模式會使原本就嚴(yán)重不足的臨床藥師資源得不到有效的利用而浪費(fèi)。為解決這種困境，除了加強(qiáng)臨床藥師培養(yǎng)力度，通過政策傾斜及時(shí)將更多的臨床藥師配置到區(qū)級醫(yī)院外，探索適合區(qū)級醫(yī)院臨床藥師工作的模式，更好地發(fā)揮臨床藥師在區(qū)級醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的作用顯得更為重要。本文通過分析、梳理區(qū)級醫(yī)院與三甲市級醫(yī)院臨床藥師工作重心的差異，并以我院抗感染專業(yè)臨床藥師開展實(shí)際工作的經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，探討區(qū)級醫(yī)院抗感染藥物專業(yè)臨床藥師的工作模式。

1 結(jié)合本院實(shí)際，在工作中學(xué)習(xí)成長

臨床藥師臨床思維的建立是一個(gè)長期的過程，進(jìn)修歸來的臨床藥師應(yīng)結(jié)合本院實(shí)際，不斷學(xué)習(xí)?？垢腥緦I(yè)臨床藥師還應(yīng)詳細(xì)了解本院微生物室及檢驗(yàn)科實(shí)際的工作能力與水準(zhǔn)，在選擇抗菌藥物藥時(shí)不能只關(guān)注檢驗(yàn)報(bào)告的結(jié)果，還應(yīng)清醒地意識到藥敏試驗(yàn)是體外測試結(jié)果，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和患者的基礎(chǔ)狀況，綜合選用抗菌藥物。此外，作為抗感染藥物專業(yè)的臨床藥師，專業(yè)方向不應(yīng)僅局限在抗感染藥物治療上，必須熟悉影響患者康復(fù)的各種因素，如感染灶、營養(yǎng)、免疫等，提供營養(yǎng)支持、增強(qiáng)抵抗力的合理建議。同時(shí)定期參與文獻(xiàn)閱讀和病例分析，開闊臨床藥師思路[1]。我院作為區(qū)級綜合性醫(yī)院，設(shè)置在大型居民區(qū)中，老年患者較多，呼吸科患者大多數(shù)為社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作、急慢性支氣管炎等常見病，兩名抗感染專業(yè)臨床藥師參與該科的抗菌藥物管理后，結(jié)合大量的臨床病例，在工作實(shí)踐中，從臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查、細(xì)菌病原學(xué)診斷等方面，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了呼吸科常見感染性疾病，積極向臨床醫(yī)師和護(hù)師學(xué)習(xí)，不斷提升自己的業(yè)務(wù)技能水平。

2 根據(jù)本院病患特點(diǎn)，以“?？苹Y(jié)合會診”的方式深入臨床

區(qū)級醫(yī)院的病種及其嚴(yán)重程度和教研型的帶教醫(yī)院有不少區(qū)別。培訓(xùn)基地醫(yī)院的科室齊全，抗菌藥物使用較多的科室如呼吸科、外科、ICU所涉及疾病大多較危重、復(fù)雜。而區(qū)級醫(yī)院住院患者多為慢性病、常見病、多發(fā)病，抗菌藥物的使用也較教學(xué)型醫(yī)院單純、有規(guī)律。我院2名抗感染專業(yè)臨床藥師在總結(jié)我院常見感染性疾病的基礎(chǔ)上，不斷摸索學(xué)習(xí)常見感染性疾病的臨床特點(diǎn)、常見致病菌的種類及藥敏狀況、個(gè)體化給藥方案的設(shè)計(jì)等，在查房時(shí)能夠根據(jù)患者的病情、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)、患者的肝腎功能等具體情況，協(xié)助醫(yī)師選用合適的抗菌藥物[2]。

在抗菌藥物的規(guī)范化合理使用越來越受到重視的背景下，為充分發(fā)揮抗感染專業(yè)臨床藥師的作用，我院臨床藥師借鑒武漢市第三醫(yī)院“?？苹Y(jié)合會診”的工作模式[3]，分別加入到抗菌藥物使用較多的呼吸科和ICU的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，進(jìn)行每日藥學(xué)查房，為住院患者提供藥學(xué)服務(wù)；同時(shí)，還積極參與全院抗菌藥物的臨床藥物治療、會診、危急患者救治等。此工作模式很大程度上解決了臨床對抗菌藥物用藥指導(dǎo)的需求，充分發(fā)揮了臨床藥師的作用，對抗菌藥物合理規(guī)范化使用起到了很好的促進(jìn)作用。

3 關(guān)注特殊人群用藥安全，多種方式進(jìn)行用藥教育

患者用藥教育是臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)之一，系統(tǒng)、規(guī)范地用藥教育可以提高患者對藥物治療的認(rèn)識和依從性，對住院患者住院期間及出院后藥物用藥安全十分重要。兒童、孕期或哺乳期、老年患者作為特殊人群，機(jī)體免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)與成年人不同，部分不良反應(yīng)還會長期影響患者的健康，需要注意藥品的用法和劑量。臨床藥師應(yīng)根據(jù)特定患者的生理、心理和疾病特點(diǎn)，有效地進(jìn)行用藥教育，以增加患者對藥物治療的信心，提高患者用藥依從性[4-5]。

我院為老年病特色醫(yī)院，患者多為老年患者。老年患者在聽力、視力、記憶力、行動(dòng)能力等方面存在不同程度的障礙，很難有效掌握正確的用藥方法，并存在漏服藥或重復(fù)用藥的可能。針對這些情況，我院臨床藥師制定了患者用藥教育表格，以簡單易懂的書面溝通結(jié)合語言溝通，確?；颊吣軌蛘_理解其所用藥物的用法用量療程，及遇到不良反應(yīng)如何處置。確實(shí)存在溝通障礙的患者，臨床藥師會將用藥注意事項(xiàng)和患者家屬詳細(xì)交待，確?；颊呒覍贉?zhǔn)確掌握服藥方法，在家里督促患者正確用藥[6]。

4 參與醫(yī)院的抗菌藥物管理工作，確?？咕幬锖侠響?yīng)用

區(qū)級醫(yī)院由于多種原因，抗菌藥物的臨床應(yīng)用有諸多不規(guī)范之處。我院抗感染專業(yè)臨床藥師定期分析總結(jié)院內(nèi)抗菌藥物使用情況，針對出現(xiàn)的問題，通過開展抗菌藥物合理應(yīng)用講座，開展抗菌藥物管理政策解讀與知識培訓(xùn)，利用OA系統(tǒng)建立“用藥安全提醒與解答”專欄、發(fā)送抗菌藥物資料給每位醫(yī)師，為深入臨床開展抗菌藥物合理應(yīng)用打下基礎(chǔ)。

我院2名抗感染專業(yè)臨床藥師通過參與以抗感染治療為主的臨床查房、圍手術(shù)期抗菌藥物管理、抗菌藥物處方及醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評、監(jiān)測與評估抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況、參與臨床會診等形式開展抗菌藥物管理工作。我院2009年起開展圍手術(shù)期抗菌藥物臨床管理時(shí)，術(shù)前大部分為大于2 h用藥，術(shù)后抗菌藥物療程72 h內(nèi)結(jié)束率僅為60%，經(jīng)過持續(xù)幾年的圍手術(shù)期抗菌藥物管理，術(shù)前用藥全部為0.5～2 h，術(shù)后抗菌藥物療程72 h結(jié)束率可以達(dá)到90%以上?？咕幬锾幏綄徍思搬t(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評工作更是效果顯著，使抗菌藥物處方不合格率從2009年的36%降至現(xiàn)在的14%?？垢腥緦I(yè)臨床藥師發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長，優(yōu)化抗菌藥物治療方案，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，可以有效減少藥物的不合理使用，控制細(xì)菌耐藥性，減少醫(yī)藥資源浪費(fèi)，已成為醫(yī)院抗菌藥物管理中不可缺少的成員[7]。

5 制作用藥安全宣傳手冊，設(shè)立藥學(xué)咨詢室

我院臨床藥師和臨床醫(yī)師一起，針對院內(nèi)常見病、多發(fā)病、特殊人群用藥制作了10余套疾病簡介、用藥安全、健康飲食手冊。慢性病如糖尿病、高血壓、慢性腎病，多發(fā)病如上呼吸道感染、胃潰瘍、胃腸炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，特殊人群如老年患者、兒童、孕婦等的用藥相關(guān)知識、注意事項(xiàng)、良好的生活飲食習(xí)慣等，共印刷發(fā)放1萬余冊。宣傳手冊分類放置在門急診窗口宣傳欄里方便患者自助取閱，在候診區(qū)域及醫(yī)生診室也有安全用藥宣傳欄，醫(yī)生可根據(jù)患者情況給予其相應(yīng)的用藥指導(dǎo)手冊。

臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)不應(yīng)僅僅局限于住院患者，還應(yīng)能夠滿足門急診患者對藥學(xué)服務(wù)的需求，因此，我院設(shè)立了藥學(xué)咨詢室，使臨床藥師能夠面對面指導(dǎo)患者合理用藥，接待和回答患者的藥物咨詢每年1千余人次，保障患者用藥的安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜[8]。藥學(xué)咨詢室的設(shè)立使得門急診患者對臨床藥師有了明確的認(rèn)識，使患者對藥物治療有了更深刻的理解，增強(qiáng)了患者對藥物治療的信心。同時(shí)，藥學(xué)咨詢室的設(shè)立，增強(qiáng)了藥學(xué)工作人員的業(yè)務(wù)水平和知識更新，藥物咨詢工作成為患者就醫(yī)的有益補(bǔ)充，藥師必須通過不斷加強(qiáng)自身建設(shè)來滿足患者對藥物咨詢的要求，指導(dǎo)合理用藥，最大限度地發(fā)揮藥物治療目的。通過開展藥物咨詢，臨床藥師為門急診患者安全用藥提供了保障，增強(qiáng)了藥師和患者之間的溝通和理解，患者用藥依從性顯著提升。

6 臨床藥師與臨床醫(yī)師一起進(jìn)社區(qū)為患者提供藥學(xué)服務(wù)

我院所在地區(qū)有30余萬居民，60歲以上人口占25%，該地區(qū)人群整體文化水平不高，存在一定的用藥不合理甚至濫用藥品現(xiàn)象。調(diào)查走訪發(fā)現(xiàn)不少居民對藥物治療的看法存在偏差，尤其是涉及到抗菌藥物，有些居民認(rèn)為抗菌藥物可以預(yù)防感冒，經(jīng)常服用保健身體，而有些居民則談抗菌藥物色變，對抗菌藥物有很強(qiáng)的抵觸情緒，認(rèn)為小病不能使用抗菌藥物，否則重病就無藥可治。

自從2009年新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始，我院啟動(dòng)“家庭醫(yī)生制”，臨床藥師團(tuán)隊(duì)積極響應(yīng)需求，作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組成部分，進(jìn)入患者家中提供藥學(xué)服務(wù)，為患者治療性用藥、預(yù)防保健用藥提供保障[9]。臨床藥師耐心細(xì)致的為患者解答用藥問題，講解藥品存放注意事項(xiàng)、藥品有效期等知識，積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者家中藥品服用及保管所存在的問題，幫助患者整理藥箱，定期清理過期藥品、或者因存儲不當(dāng)已經(jīng)變質(zhì)的藥品30場次。

此外，臨床藥師團(tuán)隊(duì)還堅(jiān)持開展以“安全用藥、健康服務(wù)”為主題的藥師進(jìn)社區(qū)活動(dòng)。臨床藥師利用節(jié)假日分頭進(jìn)入社區(qū)62個(gè)居委會，與居委會干部和社區(qū)居民面對面開展安全用藥咨詢服務(wù)，特別是針對中老年人，宣傳正確的用藥知識，以食養(yǎng)生、適當(dāng)鍛煉的健康生活方式，發(fā)放用藥小知識等科普讀物1萬余冊，組織“飲食用藥安全知識大講堂”30場，通過多種途徑普及安全合理用藥知識，保障公眾身體健康。

7 總結(jié)

一名合格的臨床藥師除了要在臨床藥學(xué)培養(yǎng)基地規(guī)范化培養(yǎng)外，還需要在工作中不斷實(shí)踐提高，才能更好地為患者及醫(yī)務(wù)人員提供用藥建議與指導(dǎo)。我院抗感染專業(yè)臨床藥師除了日常的查房會診、患者用藥教育、用藥咨詢外，還積極參與到抗菌藥物的管理、處方及醫(yī)囑抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評、圍手術(shù)期預(yù)防用藥監(jiān)管等工作中，并針對我院特點(diǎn)，制定安全用藥手冊，設(shè)立用藥咨詢室，隨同家庭醫(yī)師進(jìn)社區(qū)，為門急診患者及社區(qū)居民提供安全用藥指導(dǎo)。筆者認(rèn)為，在二級醫(yī)院，抗感染專業(yè)臨床藥師不應(yīng)僅局限于住院患者提供藥學(xué)服務(wù)，還可以通過開展用藥咨詢室服務(wù)于門急診患者，隨同家庭醫(yī)師進(jìn)社區(qū)服務(wù)于社區(qū)居民，通過多種形式促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

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