董桂英，孫倩倩

(1.濟南市中醫(yī)醫(yī)院，濟南 250012;2.肥城市中醫(yī)院，山東肥城 271600)

圍絕經(jīng)期女性高血壓中醫(yī)診療思路芻議

董桂英1，孫倩倩2

(1.濟南市中醫(yī)醫(yī)院，濟南 250012;2.肥城市中醫(yī)院，山東肥城 271600)

圍絕經(jīng)期女性高血壓是高血壓的一種特殊類型，故通過分析圍絕經(jīng)期女性處于圍絕經(jīng)期腎精不足、發(fā)作高血壓時多合并焦慮癥狀的證候特點，得出腎虛肝郁為其主要的證候類型。結(jié)合臨床，明確了圍絕經(jīng)期女性腎虛肝郁證高血壓的辯證要點，確立了補腎填精、疏肝解郁為該型高血壓的主要治法。通過方藥分析及現(xiàn)代藥理學(xué)研究分析，明·高鼓峰“滋水清肝飲”適合治療圍絕經(jīng)期女性高血壓常見的腎虛肝郁證候，為今后開展臨床研究和療效評價提供了證據(jù)。

高血壓;圍絕經(jīng)期;中藥治療

圍絕經(jīng)期女性高血壓是特殊人群的高血壓，具有血壓波動大、與情緒關(guān)系密切的臨床特點。此類患者大部分降壓療效不理想，有的還不能耐受降壓藥的副作用，臨床依從性差，患者的正常工作、家庭生活及身心健康受到嚴(yán)重影響和干擾。

筆者從事中醫(yī)臨床工作20余年，臨證針對圍絕經(jīng)期女性高血壓的證候特點，常以滋水清肝飲為基礎(chǔ)方治療，取得較滿意療效。本文試從整體觀念出發(fā)，進一步分析該類患者的證候表征，以期對該病診療的認識更加深入，進一步指導(dǎo)臨床治療和研究。

1 圍絕經(jīng)期女性高血壓患者的證候特點

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻及書籍中，沒有明確的“圍絕經(jīng)期高血壓”的疾病診斷名稱，根據(jù)圍絕經(jīng)期高血壓的各種癥狀，如眩暈、頭痛、抑郁、煩躁、五心煩熱等表征，屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“郁證”“頭痛”“百合病”等范疇。

1.1 腎虛證

不少圍絕經(jīng)期女性可見發(fā)作性眩暈、頭痛、心煩、焦慮等癥狀，并伴有血壓上升，這種臨床癥狀表現(xiàn)與女性該階段的體質(zhì)特點有關(guān)。正如《素問·上古天真論》曰:“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子?！庇衷?“腎氣盛，月經(jīng)始;腎氣衰，月經(jīng)絕。”在《素問·五臟生成》有論:“頭痛巔疾……甚則入腎”，體現(xiàn)了該階段女性以腎虛證為特色。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，中醫(yī)腎與遺傳有著密切關(guān)系，高血壓易患性體質(zhì)的形成是先天腎精(基因)和先天腎氣共同作用的結(jié)果［1］。圍絕經(jīng)期婦女多數(shù)已過七七之年，腎氣漸衰，故其發(fā)病與腎有關(guān)［2］。

1.2 肝郁證

女子以肝為先天，強調(diào)女性生理功能與肝主疏泄的功能密切相關(guān)。高血壓以眩暈為主癥，《素問·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝的密切關(guān)系?！额愖C治裁·眩暈》也曰:“良由肝膽乃風(fēng)木之臟……震眩不定”，說明在高血壓的發(fā)病及病理變化中，肝風(fēng)內(nèi)動、上擾清空起重要作用。圍絕經(jīng)期高血壓是一種特殊類型的高血壓，本病常因情志不暢而發(fā)［3］，郁怒則易傷肝。在《證治準(zhǔn)繩》中可見:“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦令人頭痛?！薄侗孀C奇聞》亦云“:肝氣應(yīng)腦?！鳖^痛發(fā)病與肝氣沖腦有關(guān)，頭痛也是高血壓的主要癥狀。另外，肝氣郁結(jié)日久還可化火，肝火上炎又可加重肝氣上沖、肝陽上亢征象，而圍絕經(jīng)期高血壓患者往往肝氣郁結(jié)和肝火上炎并見。

總之，圍絕經(jīng)期高血壓是以腎虛為本，肝郁為標(biāo)。病位主要涉及肝腎，乙癸同源，腎精虧虛，陰不制陽，虛陽上浮;肝郁不暢、肝氣上沖，加重肝陽上亢，從而形成高血壓，此類患者具有腎虛肝郁的證候特點。

2 圍絕經(jīng)期高血壓的診斷辨證要點

2.1 符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

表1顯示，參照2013年《中國高血壓防治指南》:在未服用降壓藥治療的前提下，非同天測量2次血壓，取2次血壓的平均值，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg可診斷為高血壓。

表1 血壓的定義與分類

2.2 符合圍絕經(jīng)期綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

表2顯示，參照《實用婦產(chǎn)科學(xué)》(第2版)、《婦產(chǎn)科學(xué)》(八年制統(tǒng)編教材制定)圍絕經(jīng)期綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定:年齡為41歲至60歲之間的女性，臨床表現(xiàn)為潮熱和盜汗，或煩躁不安、焦慮、易怒、記憶力減退、心悸、胸悶、失眠、頭痛、月經(jīng)失調(diào)、性交痛、尿頻、四肢腰背疼痛等，臨床診斷嚴(yán)重程度按評分標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 符合中醫(yī)腎虛肝郁證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

表4顯示，參照1997年衛(wèi)生部制定頒發(fā)的《中藥新藥治療女性更年期綜合征的臨床研究指導(dǎo)原則》、2002年《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)診斷學(xué)》(第9版)、《中醫(yī)婦科學(xué)》(第9版)有關(guān)內(nèi)容擬定。腎虛肝郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥:眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、急躁易怒、胸脅脹痛、脈弦細、舌紅苔白。除舌苔脈象外，主癥按其無、輕、中、重度分別計分為0、2、4、6(表3)。次癥:五心煩熱、胸悶、心悸、失眠、耳鳴、健忘。次癥按其無、輕、中、重度分別計分為0、1、2、3。

表2 改良kupperman評分標(biāo)準(zhǔn)

表3 癥狀(主癥)分級量化標(biāo)準(zhǔn)

表4 癥狀(次證)分級量化標(biāo)準(zhǔn)

3 圍絕經(jīng)期高血壓治療思路的形成

基于圍絕經(jīng)期女性高血壓患者腎虛肝郁證為主的證候特點，首先確立補腎益精為主要治法。女性處于絕經(jīng)之年腎氣不足，沖任、精血、氣血均虧虛，造成陰陽兩虛、腎陰虧虛尤甚，而肝腎作為母子關(guān)系，腎陰虧虛，母病及子，從而肝陰虧虛、肝陽上亢。腎精不足，生髓不成，而腦是髓之海，髓海不足，腦失所養(yǎng)，上下均虛引發(fā)眩暈。故確立補腎益精以治本，陰精充足可以“壯水之主以制陽光”。其次，針對肝郁證應(yīng)疏肝。肝主疏泄、性喜條達而惡抑郁，為藏血之臟，體陰而用陽，如果肝的疏泄失調(diào)可引起頭暈、頭痛等癥狀。所謂肝主疏泄，“疏”是使血周流全身，脈絡(luò)疏通;“泄”是氣機通泄，“疏”與“泄”兩方互根互用，使全身氣血得以通暢調(diào)和。肝主疏泄功能中最為首要的是疏通、暢達全身氣機的作用，氣血津液是否運行正常依賴于氣機的調(diào)和通暢，全身經(jīng)絡(luò)之氣運行暢達有序，臟腑功能得以正常發(fā)揮。如果肝的疏泄失職可出現(xiàn)郁郁寡歡、善太息等抑郁的情志活動，還可出現(xiàn)急躁易怒、心煩失眠等亢奮的情志活動，這是因為肝疏泄不及、肝氣升發(fā)無力、肝木失于條達、肝氣郁結(jié)、肝郁太過、郁而化火，故可出現(xiàn)上述表現(xiàn)。林玲［4］、李景祥［4］認為，情緒障礙是圍絕經(jīng)期高血壓的一個重要因素，故疏肝解郁法以治標(biāo)。

圍絕經(jīng)期高血壓患者多因生活、工作的壓力造成情志活動障礙，肝失疏泄、肝氣郁結(jié)、郁而化火，外加圍絕經(jīng)期女性特殊的時期和生理條件及激素水平，腎氣虧耗、腎陰虧虛尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致一系列臨床癥狀，故治法當(dāng)以補腎益精、疏肝解郁、清肝降壓和標(biāo)本兼治。

4 基于滋水清肝飲的臨證方藥分析

4.1 方藥組成及討論

滋水清肝飲實方出自高鼓峰，其著作《醫(yī)宗己任編·四明心法》寫到:“疏肝益腎湯，凡胃脘痛，大便秘結(jié)者，肝血虛也，此方主之，逍遙散所不能愈者，此方妙。柴胡、白芍、熟地、山藥、萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉。加歸身、棗仁、山梔，名滋腎清肝飲?！倍笄濉莾x洛在著其《成方切用》時，贊揚“鼓峰造滋水清肝飲”，將腎作水，成滋水清肝飲沿用至今。

六味地黃丸與丹梔逍遙散加減共同組成了滋水清肝飲，方中柴胡苦、辛、微寒，歸肝、膽經(jīng)，疏肝解郁，使肝郁得以條達;熟地黃甘、微溫，歸肝、腎經(jīng)，填精益髓、滋陰補腎，二者共為君藥。山茱萸酸、澀、微溫，歸肝、腎經(jīng)，補養(yǎng)肝腎;山藥甘、平，歸脾、肺、腎經(jīng)，雙補脾腎;熟地黃、山茱萸、山藥所謂“三陰并用”為臣藥，加強熟地補腎固腎作用;白芍苦、酸、微寒，歸肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急;當(dāng)歸甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，養(yǎng)血和血，是血中氣藥;當(dāng)歸、白芍、柴胡補肝體而調(diào)肝用，與柴胡協(xié)同亦為臣藥。而以白術(shù)、茯苓健脾益氣，佐以澤瀉利濕泄?jié)幔瑝褐剖斓攸S的滋膩之性;牡丹皮清泄相火，制約山茱萸的溫澀之性;梔子瀉火除煩，“解熱郁，行結(jié)氣”(《本草擇要綱目》);酸棗仁養(yǎng)心益肝，安神定志，共為佐藥。諸藥合用疏肝解郁、補腎益肝、養(yǎng)血除煩、安神定志，適合治療臨床圍絕經(jīng)期常見的腎虛肝郁證候。

4.2 現(xiàn)代藥理研究的佐證

柴胡具有鎮(zhèn)靜、降血壓等作用［5］為君藥;熟地有抗焦慮［6］、增強記憶與抗衰老功能［7］，二藥對改善圍絕經(jīng)期的失眠、焦慮、血壓和健忘起作用;山茱萸有抗衰老作用［8］為臣藥，山茱萸果核提取物有明顯的降壓作用［9］;山藥具有降血脂、延緩衰老、促進腎臟再生修復(fù)等藥理作用［10］;當(dāng)歸能抗氧化、擴張血管、抗動脈硬化等，王本祥等認為當(dāng)歸能擴張外周及冠狀血管，使冠狀血管阻力和總外周阻力下降，降低血壓［11］;白芍的主要成分芍藥苷具有降低血黏度、抗血小板聚集、擴張血管、改善微循環(huán)、抗氧化等多種生物效應(yīng)［12］;茯苓為佐藥具有利尿、抗氧化等藥理作用［13］;澤瀉具有降血脂、抗動脈粥樣硬化、抗脂肪肝、降血壓作用等［14］;梔子具有抗氧化、降血脂、降血壓、抗焦慮作用［15］;丹皮對心臟有保護作用，還有抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集、降血壓等作用［16］;酸棗仁具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮作用［17］;酸棗仁總皂苷對SHR血壓有明顯降低作用［18］，還有降血脂、抗血小板聚集的作用。

從現(xiàn)代藥理研究來看，滋水清肝飲組分對高血壓的降壓作用以及其他高血壓相關(guān)因素，如高脂血癥、動脈粥樣硬化、血栓形成、氧化應(yīng)激、焦慮因素等多方面均具有一定的干預(yù)作用。

綜上所述，圍絕經(jīng)期高血壓作為臨床的特殊類型，中醫(yī)治療的優(yōu)勢顯而易見。本文基于臨床效驗方滋水清肝飲總結(jié)該類患者多為腎虛肝郁證，故而確立補腎益精、疏肝解郁、清肝降壓以標(biāo)本兼治，為滋水清肝飲加減治療該病提供理論依據(jù)，旨在為臨床應(yīng)用該方開展臨床研究和療效評價理清思路。

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Thinking of Diagnosis and Treatment on Hypertension of Perimenopausal Females in TCM

DONG Gui-ying1，SUN Qian-qian2
(1.Jinan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shandong Jinan 250012，China; 2.Feicheng Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shandong Feicheng 271600，China)

Hypertension of perimenopausal females is a special type.Perimenopausal females is in the state of deficiency of kidney essence，most of them are complicated with anxiety symptoms.Syndrome of kidney asthenia and liver depression is a common syndrome of hypertension of perimenopausal females.Its diagnostic points and main therapy were defined combining with the clinical information.Finally，through analyzing the TCM prescriptions and modern pharmacological research，this article provides a theoretical basis in treatment of hypertension of perimenopausal females by Zishui Qinggan decoction.

Hypertension;Perimenopausal periods;Chinese medicine treatment

R544.1

A

1006-3250(2016)06-0872-03

2015-12-10

董桂英(1965-)，女，山東濟南人，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事高血壓及其心系疾病的中醫(yī)臨床教學(xué)與研究。