趙令竹，谷 松，石 巖

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847)

程國彭中醫(yī)臨床思維特點(diǎn)探要*

趙令竹，谷 松，石 巖△

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847)

辨證是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一，也是中醫(yī)臨床的難點(diǎn)。程國彭是清代康乾時(shí)名醫(yī)，在中醫(yī)辨證方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。故從以下6個(gè)方面論述了程國彭的臨證思維特點(diǎn):以人為本，重視稟賦等多種因素對(duì)辨證的影響;運(yùn)用合理的四診順序促使辨證與診法相結(jié)合;以病為先，辨證與辨病相結(jié)合;以八綱辨證為基，多種辨證方法綜合應(yīng)用;“優(yōu)先考慮高發(fā)病”原則的應(yīng)用;類比法與系統(tǒng)思維的綜合應(yīng)用。通過以上6方面的探討以期為提高臨床思維能力拓寬門徑。

臨床思維;辨證;程國彭

程國彭是清康乾時(shí)天都(今安徽歙縣)名醫(yī)，主張學(xué)貴沉潛、思貴專一，并能夠博采眾家，融會(huì)貫通，獨(dú)出機(jī)要。其所提出的“醫(yī)門八法”至今為后世推崇并奉為綱要，所創(chuàng)立的諸如“止嗽散”等名方在當(dāng)今臨床廣泛應(yīng)用并卓有成效。尤為可貴的是他重視辨證、強(qiáng)調(diào)方法，為中醫(yī)辨證積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

辨證是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一，也是中醫(yī)臨床的難點(diǎn)。清·陳士鐸云:“夫醫(yī)道之難也，不辨脈罔識(shí)脈之微，不辨證罔識(shí)證之變?！北孀C的過程，主要是對(duì)感性階段病情資料進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，在正確思維方法的指導(dǎo)下，運(yùn)用辨證的基本知識(shí)進(jìn)行推理活動(dòng)，求得證名診斷［1］85，117，181。辨證的過程也是中醫(yī)臨床思維方法運(yùn)用的過程，科學(xué)的中醫(yī)臨床思維方法決定著辨證的準(zhǔn)確性，從而決定著中醫(yī)的發(fā)展。因此通過對(duì)程國彭臨床思維方法的探究，分析其特點(diǎn)，以期獲得提高中醫(yī)臨床思維能力的門徑。

1 以人為本，重視稟賦多因素對(duì)辨證的影響

癥是辨證的依據(jù)，包括癥狀和體征，是病人自我感覺身體不適及異常變化以及醫(yī)生檢查病人身體所發(fā)現(xiàn)的異常征象。結(jié)合中醫(yī)理論，癥歸根到底是人的臟腑機(jī)能失調(diào)、陰陽不諧的外在表現(xiàn)。由于人具有獨(dú)特的自然屬性和社會(huì)屬性，二者必然影響癥的準(zhǔn)確性，特別是人的社會(huì)屬性。病人由于各種或明或暗的原因，患者或其家庭有可能潛意識(shí)地提供醫(yī)師錯(cuò)誤的信息，甚至有可能蓄意掩蓋真正病因，故需尤為注意［2］。程國彭強(qiáng)調(diào):“病家誤，不直說，諱疾試醫(yī)工與拙，所傷所作只君知，縱有名家猜不出”(《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)中百誤歌》)，并指出醫(yī)中之誤有百種，有醫(yī)家誤、病家誤、旁人誤、藥中誤、煎藥誤。因此辨證的準(zhǔn)確性不再只是醫(yī)生個(gè)人能力的反映，也受到方方面面的制約。他也十分重視病人稟賦對(duì)辨證的影響，指出病人稟賦的差異直接導(dǎo)致證的差別。以中風(fēng)病為例明言:“風(fēng)，陽邪也。陽主動(dòng)，善行而數(shù)變，故其中人或?yàn)楹?，或熱中，初無定體。然其所以無定體者，亦因乎人之臟腑為轉(zhuǎn)移耳”(《醫(yī)學(xué)心悟·中風(fēng)寒熱辨》)。具體辨證還要考慮到“老少之脈不同，地土方宜不同，人之長短肥瘦不同”，采取“診法隨時(shí)而斟酌”。

這種以人為本、重視稟賦及社會(huì)倫理等因素對(duì)辨證影響的思想，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)觀很相似，使辨證思維更全面，臨床診斷更準(zhǔn)確。

2 運(yùn)用四診順序，促使辨證與診法相結(jié)合

診法所搜集的各種病情資料是辨證的前期準(zhǔn)備，也是辨證準(zhǔn)確的保證。診法主要包括望聞問切四診，中醫(yī)很早就強(qiáng)調(diào)四診合參。《素問·五臟生成》:“夫脈之小大滑、澀、浮、沉，可以指別，五臟之象，可以類推;五臟相音，可以意識(shí);五色微診，可以目察。能合脈色，可以萬全?！薄夺t(yī)門法律》論述得更為直接:“望聞問切，醫(yī)之不可缺一。”既然是四診，那么它們的使用順序勢必影響病情資料搜集的全面性、系統(tǒng)性及完整性。程國彭根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出以望診為主導(dǎo)、輔以其他診法的診法順序，強(qiáng)調(diào)“凡看病先觀形色，次及耳、目、口、鼻、唇、舌、身體，次問胸、腹及小腹，則病證病情了然矣(《醫(yī)學(xué)心悟·入門辨證訣》)?！痹趹?yīng)用過程中邊診邊斷，他以腹部檢查為例指出:“既問胸前明白，次則以手按其腹，若未痛脹者，知邪未曾入里，入里必脹痛……若腹脹不減及里痛不止，此里證之實(shí)，方可攻之。若腹脹時(shí)減，痛則綿綿，此里證猶未實(shí)也，但可清之。故腹者，可以知邪之實(shí)與不實(shí)。若直中腹痛，則不由陽經(jīng)傳來，此為冷氣在內(nèi)，脈必沉遲，急當(dāng)溫之”(《醫(yī)學(xué)心悟·入門辨證訣》)。程國彭的這種四診順序，有力地保證了病情資料搜集的全面性，有機(jī)地將辨證與診法結(jié)合在一起，對(duì)后學(xué)者學(xué)習(xí)辨證大有裨益。

3 以病為先，辨證與辨病相結(jié)合

疾病是在病因作用下，機(jī)體正邪交爭、陰陽失調(diào)，出現(xiàn)具有一定發(fā)展規(guī)律的演變過程，具體表現(xiàn)為以若干特定的癥狀和各階段的相應(yīng)證候［1］。程國彭重視對(duì)疾病的辨別，常常是先進(jìn)行病名的辨別，進(jìn)而對(duì)其證型進(jìn)行辨證分析。試以傷暑為例，他首先辨明“暑病”的病名并指出:“夏日烈烈，為太陽之亢氣，人觸之則生暑病。大抵暑證辨法，以自汗、口渴、煩心、溺赤、身熱、脈虛為的?！逼浜笤凇笆畈　钡幕A(chǔ)上，針對(duì)癥狀的輕重不同進(jìn)行辨證:“傷暑者，感之輕者也。其證煩熱口渴，益元散主之。中暑者，感之重者也。其證汗大泄，昏悶不醒，或煩心，喘喝，妄言也。昏悶之際，以消暑丸灌之立醒。既醒，則驗(yàn)其暑氣之輕重而清之，輕者益元散，重者白虎湯。閉暑者，內(nèi)伏暑氣而外為風(fēng)寒閉之。其頭痛身痛，發(fā)熱惡寒者，風(fēng)寒也;口渴煩心者，暑也。四味香薷飲加荊芥、秦艽主之也”(《醫(yī)學(xué)心悟·傷暑》)。程國彭將辨病與辨證相結(jié)合，從一定程度上加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，減少了辨證的盲目性，提高了辨證的準(zhǔn)確性。

4 以八綱辨證為基，多種辨證方法綜合應(yīng)用

程國彭在汲取前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，指出“寒熱虛實(shí)表里陰陽”為病之總要，認(rèn)為其是“辨證之法”，并明確了八要的辨證要點(diǎn)。寒熱虛實(shí)表里陰陽即是現(xiàn)在所說的八綱，由于八綱是從各種具體證候的個(gè)性抽象出帶有普遍規(guī)律和共性，因此八綱辨證是中醫(yī)辨證的綱領(lǐng)，成為用于分析各種疾病共性的辨證方法，在診斷過程中能起到執(zhí)簡馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用［1］。程國彭將其用在內(nèi)傷外感等多種病證的辨證中，如對(duì)傷寒的辨證，他指出“傷寒變證，萬有不齊，而總不外乎表、里、寒、熱四字”(《醫(yī)學(xué)心悟·傷寒主治四字論》)，其表里寒熱的變化，總不出“表寒，里寒，表熱，里熱，表里皆熱，表里皆寒，表寒里熱，表熱里寒”八證。在內(nèi)傷雜證中，強(qiáng)調(diào)辨明“氣、血、痰、郁”的“虛實(shí)寒熱，輕重緩急”。

在使用八綱辨證時(shí)，強(qiáng)調(diào)“凡看證之法，先辨內(nèi)傷、外感，次辨表里得其大概”，即常常是先進(jìn)行外感和內(nèi)傷的辨別，然后再根據(jù)八綱辨證要點(diǎn)進(jìn)行辨證，最后根據(jù)疾病的不同特點(diǎn)運(yùn)用臟腑、病因等辨證方法對(duì)疾病的病位病性等做進(jìn)一步辨別，這使得他的辨證既全面又準(zhǔn)確。如對(duì)脅痛的辨證指出:“傷寒脅痛，屬少陽經(jīng)受邪，用小柴胡湯。雜證脅痛，左為肝氣不和，用柴胡疏肝散;七情郁結(jié)，用逍遙散;若兼肝火、痰飲、食積、瘀血隨證加藥。右為肝邪移肺，用推氣散。凡治實(shí)證脅痛，左用枳殼，右用郁金皆為的劑。然亦有虛寒作痛，得溫則散，按之則止者，又宜溫補(bǔ)，不可拘執(zhí)也”(《醫(yī)學(xué)心悟·脅痛》)。

5 善用“優(yōu)先考慮高發(fā)病”原則

Osler有句名言:“醫(yī)學(xué)是一門有關(guān)‘不確定性’的科學(xué)和‘概率’的藝術(shù)。”臨床診斷常代表醫(yī)師對(duì)個(gè)體疾病真實(shí)性的一種基于概率的判斷。優(yōu)先考慮高發(fā)病原則是指在一個(gè)以上診斷可能性存在的情況下，如果幾個(gè)可能診斷的人群發(fā)病率或在該病例所屬特定人群內(nèi)的發(fā)病率相差甚大，應(yīng)優(yōu)先考慮高發(fā)疾病，其次考慮罕見病的診斷。這種選擇符合概率分布的基本原理，有其數(shù)學(xué)邏輯上的依據(jù)。掌握這條原則與否也是區(qū)別專家和初學(xué)者的依據(jù)［2］。程國彭是一位有著30年豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，非常擅于使用這一原則。我們可以從腹痛的辨別窺見一斑。他認(rèn)為“尋常腹痛，全在寒熱、食積”，這就首先明確了腹痛最高發(fā)的2個(gè)證型即寒熱和食積，然后再對(duì)少見證型如氣血蟲蠱、肝木乘脾、攪腸痧及腹內(nèi)癰等病證進(jìn)行辨治。這種做法在一定程度上降低了辨證的誤診率，提高了診斷效率。

圖1 發(fā)熱的鑒別診斷樹

6 類比法與系統(tǒng)思維綜合應(yīng)用

類比法，即將患者的臨床表現(xiàn)和已知的某一常見證進(jìn)行比較，若二者主要特征相吻合，此證之診斷便可成立。類比法是一種直接對(duì)應(yīng)的思維方式，具有迅速簡捷的特點(diǎn)［1］，也是臨床常用的一種方法。程國彭擅于使用這種思維方法進(jìn)行辨證，明言“切脈問癥，與我心中符合，斯用藥無有不當(dāng)”。在對(duì)傷寒的辨證中，集中反映了這一特點(diǎn)。他將傷寒六經(jīng)病歸納為太陽經(jīng)證、陽明經(jīng)證、少陽經(jīng)證、太陰經(jīng)證、少陰經(jīng)證、厥陰經(jīng)證、太陽腑病、陽明腑病諸癥，提出辨證綱要。如太陽經(jīng)證表現(xiàn)為“太陽經(jīng)病，頭痛、發(fā)熱、項(xiàng)脊強(qiáng)、身體痛，鼻鳴、干嘔、惡風(fēng)、自汗、脈浮緩者，名曰中風(fēng)，宜解肌，桂枝湯主之。若前癥悉具，惡寒、無汗、脈浮緊，或喘嗽者，名曰傷寒，宜發(fā)表，麻黃湯主之”(《醫(yī)學(xué)心悟·太陽經(jīng)證》)，在臨床辨證中，只需將四診收集的病情材料與這些提綱相對(duì)比，即可得出明確的診斷。

類比法非常適宜用于病情不復(fù)雜的情況。在處理復(fù)雜病情時(shí)，程國彭常用近似現(xiàn)在所說的癥狀鑒別樹進(jìn)行辨證。而癥狀鑒別樹是系統(tǒng)思維的一種體現(xiàn)［3］。他認(rèn)為“凡病之來，不過內(nèi)傷，外感與不內(nèi)外傷三者而已?！碧貏e是“內(nèi)傷外感”，因而從內(nèi)傷外感出發(fā)，形成對(duì)疾病的總體認(rèn)識(shí)，明確內(nèi)傷外感病的主干分支，然后再根據(jù)病癥的特點(diǎn)及伴隨癥狀進(jìn)行完善，逐步選擇分析進(jìn)而明確診斷。以發(fā)熱的鑒別為例，我們可以得出以下一種鑒別樹。

總之，程國彭擅于運(yùn)用系統(tǒng)思維，以病人為中心，注重多因素對(duì)辨證的影響，強(qiáng)調(diào)診辨結(jié)合、病證結(jié)合，靈活運(yùn)用類比法及鑒別診斷樹，故而使其辨證精準(zhǔn)，“大抵一衷于古而又能神而明之，以補(bǔ)昔人之不逮”，故而他的這些經(jīng)驗(yàn)和方法，為后世提供了提高臨床思維的方法，值得我們不斷的探究。

［1］朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.4版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:179.

［2］周同甫.臨床思維與臨床決策［M］.成都:四川大學(xué)出版社，2011:1-27.

［3］陳清.臨床思維方法［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2006:52.

Exploration of Characteristics of CHENG Guo-peng’s Clinical Thinking in Chinese Medicine

ZHAO Ling-zhu，GU Song，SHI Yan△
(Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Liaoning Shenyang 110847，China)

Syndrome differentiation is one of the basic characteristics of traditional Chinese medicine and a clinical difficulty in traditional Chinese medicine as well.CHENG Guo-peng a famous physician in the Kangxi and Qian Long years of Qing Dynasty，accumulated a wealth of experience in this field.To improve the clinical thinking，the paper illustrated his clinical thinking characteristics of syndrome differentiation in the following six aspects:People-centered，paid attention to the effects of patients’endowment and social ethics on syndrome differentiation;Reasonable utilization of the four methods of diagnosis and promotion of the combination of syndrome differentiation and diagnostic methods to ensure a comprehensive and systematic collection of clinical data;Disease first，combination of syndrome differentiation with disease differentiation;Based on eight-principal syndrome differentiation，applying various differentiation comprehensively;Giving priority to the application of the high morbidity principle;Application of analogy combined with systematic thinking.We enpected to improve the clinical thinking ability throngh the above discussion.

CHENG Guo-peng;Clinical thinking;Treatment based on syndrome differentiation

R241

A

1006-3250(2016)06-0759-03

2015-11-19

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究計(jì)劃(973)課題(2013CB532004)-中醫(yī)應(yīng)用理論框架結(jié)構(gòu)研究

趙令竹(1975-)，女，山東肥城人，講師，醫(yī)學(xué)碩士，從事《黃帝內(nèi)經(jīng)》的多學(xué)科理論研究。

△通訊作者:石 巖(1963-)，男，遼寧朝陽人，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究，Tel:024-31207048，E-mail: shiyan@inutcm.edu.cn。