何虎強(qiáng)　孫曉磊　張　雷　曾　宏　何延政　吳　勇　劉　勇

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SAFARI技術(shù)在股腘動(dòng)脈閉塞中的應(yīng)用

何虎強(qiáng)孫曉磊張雷曾宏何延政吳勇劉勇

【摘要】目的 探討雙向內(nèi)膜下血管成形術(shù)（SAFARI）在治療股腘動(dòng)脈閉塞中的意義。方法 采用雙向內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療17例長(zhǎng)段動(dòng)脈閉塞患者。結(jié)果 本組17例患者均通過(guò)雙向內(nèi)膜下再通，共植入支架14枚。結(jié)論 單向內(nèi)膜下開(kāi)通時(shí)導(dǎo)絲不能回到遠(yuǎn)端真腔，雙向內(nèi)膜開(kāi)通技術(shù)可作為一種補(bǔ)救方法，進(jìn)一步提高血管成形術(shù)的成功率。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈硬化性閉塞癥；股腘動(dòng)脈；球囊；雙向內(nèi)膜下血管成形

在下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO）TASC C、D級(jí)病變中，由于其病變的長(zhǎng)度及時(shí)間關(guān)系，介入治療時(shí)經(jīng)常會(huì)采取內(nèi)膜下成形術(shù)（SIA）。但SIA在臨床上應(yīng)用時(shí)還存在再入遠(yuǎn)端真腔困難的問(wèn)題，SAFARI是采用順、逆行同期SIA技術(shù)，使遠(yuǎn)端導(dǎo)絲順利進(jìn)入預(yù)先置于近端內(nèi)膜下的導(dǎo)管，或直接進(jìn)入近端動(dòng)脈真腔，從而完成內(nèi)膜下血運(yùn)重建。當(dāng)其他技術(shù)失敗或不可用時(shí)，SAFARI可以作為一種補(bǔ)救技術(shù)來(lái)開(kāi)通失敗的血管。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年7月～2014年10月我科采用SAFARI技術(shù)對(duì)17例下肢股腘動(dòng)脈閉塞病變患者進(jìn)行了治療。其中男10例，女7例。年齡63～97歲，平均（76.2±4.5）歲。所有患者均存在肢體發(fā)冷、麻木、間跛表現(xiàn)，嚴(yán)重病變患者合并下肢遠(yuǎn)端潰瘍形成。術(shù)前均行下肢動(dòng)脈CTA檢查確診和評(píng)估。動(dòng)脈閉塞部位：股淺動(dòng)脈閉塞9例，腘動(dòng)脈閉塞5例，股淺合并腘動(dòng)脈閉塞3例。病變段長(zhǎng)度9 ～32 cm，平均（19.3±8.2）cm。TASC C型股淺動(dòng)脈病變5例，TASC D型股腘動(dòng)脈病變12例。按Fontaine分級(jí)：Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)9例。所有入組的患者均為順行開(kāi)通失敗后，再采用SAFARI技術(shù)進(jìn)行腔內(nèi)治療。

1.2方法

1.2.1穿刺點(diǎn)入路的選擇所有入組患者均根據(jù)術(shù)前CTA結(jié)果來(lái)判斷入路，若股淺起始閉塞，采取對(duì)側(cè)逆穿翻山，并置入6 F血管長(zhǎng)鞘；若股淺中端閉塞或腘動(dòng)脈閉塞，采用同側(cè)順穿。

1.2.2穿刺成功后，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管開(kāi)通閉塞段，反復(fù)嘗試后單向開(kāi)通下導(dǎo)絲位于內(nèi)膜下，無(wú)法回入遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔或不能在理想的部位破膜，則選取病變側(cè)遠(yuǎn)端肢體流出道比較好的血管，采取微穿系統(tǒng)穿刺遠(yuǎn)端動(dòng)脈。在路圖或超聲引導(dǎo)下定位，用COOK微穿系統(tǒng)的穿刺針進(jìn)行遠(yuǎn)端動(dòng)脈逆向穿刺，穿刺成功后置入微穿鞘，逆向進(jìn)入0.018的導(dǎo)絲配合4單彎導(dǎo)管，將遠(yuǎn)端的單彎導(dǎo)管逆行向上送入閉塞血管內(nèi)膜下腔，與順行向下的導(dǎo)絲或?qū)Ч軙?huì)師，在會(huì)師部位使用雙球囊擴(kuò)張，或者導(dǎo)絲穿導(dǎo)管技術(shù)將導(dǎo)絲從兩側(cè)穿刺鞘引出后建立工作導(dǎo)絲，從而后續(xù)進(jìn)行球擴(kuò)或者支架植入。術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d，術(shù)中應(yīng)用普通肝素按0.5 mg/kg的劑量行全身肝素化。術(shù)后使用低分子肝素5 000 U/d皮下注射3～5 d，同時(shí)繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件，手術(shù)前后ABI比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

17例患者共行逆穿20次，在逆穿入路選擇方面，經(jīng)脛前動(dòng)脈7例，經(jīng)脛后動(dòng)脈6例，經(jīng)足背動(dòng)脈7例（其中有2例患者穿刺足背動(dòng)脈后，導(dǎo)絲到達(dá)脛前動(dòng)脈分叉處后不能向腘動(dòng)脈方向直行，故穿刺脛后動(dòng)脈輔助通過(guò)）。3例患者同一部位穿刺兩次以上，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，立即選擇切開(kāi)后穿刺。17例患者中，1例因患者遠(yuǎn)端流出道差，逆穿難度大，患者最終不能耐受長(zhǎng)時(shí)間治療，逆穿失敗，而后轉(zhuǎn)為切開(kāi)穿刺后反復(fù)嘗試導(dǎo)絲不能通過(guò)而失敗。逆穿技術(shù)成功率為19/20（95%）。復(fù)查ABI值平均為（0.87±0.12），與術(shù)前平均值（0.38±0.30）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［t=5.19，P ＜0.05，t=5.28，P＜0.05］。

2.2圍手術(shù)期并發(fā)癥

圍手術(shù)期無(wú)患者死亡。1例患者股動(dòng)脈順行穿刺點(diǎn)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，超聲引導(dǎo)下每日壓迫30 min，壓迫1周后假性動(dòng)脈瘤消失，未聞及吹風(fēng)樣雜音。

2.3隨訪結(jié)果

本組17例患者，術(shù)后均得到隨訪。隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均（7.8±1.2）個(gè)月。1例術(shù)后4個(gè)月死于腦梗，癥狀緩解率16/17，潰瘍愈合率5/5。1例患者于術(shù)后6個(gè)月發(fā)生支架內(nèi)狹窄伴血栓形成，CTA提示股淺動(dòng)脈開(kāi)口處支架內(nèi)閉塞，順行入路后造影提示股淺動(dòng)脈支架開(kāi)口處狹窄伴支架內(nèi)血栓形成，溶栓治療后聯(lián)合PTA再次開(kāi)通，詳見(jiàn)圖1。

3　討論

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥好發(fā)于70歲以上，且合并高血壓、高血脂、高血糖、吸煙的老年患者。同時(shí)多數(shù)患者合并冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈硬化性病變。若針對(duì)該類(lèi)患者采取藥物保守療法，患者5年存活率僅為50%，而幸存下來(lái)的患者將存在靜息痛、潰瘍、足趾或肢體遠(yuǎn)端壞疽，1年內(nèi)將有1/4的患者需要進(jìn)行大腿截肢［1］。若行開(kāi)放手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，合并癥多［2］。盡管TASCⅡ指南建議TASC C、D型下肢動(dòng)脈病變行手術(shù)治療，對(duì)于部分全身情況較差、存在手術(shù)禁忌或缺乏理想自體轉(zhuǎn)流血管的患者，血管腔內(nèi)治療仍然是一個(gè)很好的治療手段。Bolia［3］首次報(bào)道應(yīng)用SIA治療股腘動(dòng)脈閉塞以來(lái)，該技術(shù)得到廣泛推廣。Scott［4］等回顧性分析472例患者506條肢體，TASC C、D級(jí)病變的慢性缺血肢體行股腘動(dòng)脈閉塞段進(jìn)行了SIA的病例資料，結(jié)果顯示，SIA成功率為87%，一期通暢率在1年、3年分別為45%和25%，二期通暢率在1年、3年分別為76%和50%，本組患者的通常率與Scott的研究接近。

圖1：A、B圖為股淺動(dòng)脈起始段至腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞；C圖為導(dǎo)絲從股淺動(dòng)脈起始段反復(fù)嘗試不能順利通過(guò)時(shí)，采取遠(yuǎn)端逆行穿刺通過(guò)導(dǎo)絲，至股淺動(dòng)脈不能通過(guò)，采取雙向球囊擴(kuò)張技術(shù)撕裂內(nèi)膜；D圖為導(dǎo)絲穿導(dǎo)管技術(shù)，穿針引線，建立工作導(dǎo)絲；E、F為球囊擴(kuò)張股淺動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈；G、H為球擴(kuò)后置入支架，股淺及遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈閉塞段完全開(kāi)通，并有血流通過(guò)

SAFARI技術(shù)是采用順、逆行同期SIA技術(shù)，使遠(yuǎn)端導(dǎo)絲順利進(jìn)入預(yù)先置于近端內(nèi)膜下的導(dǎo)管，或直接進(jìn)入近端動(dòng)脈真腔，從而完成內(nèi)膜下血運(yùn)重建。Spinosa DJ［5］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)順行開(kāi)通血管時(shí)導(dǎo)絲導(dǎo)管不能進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔時(shí)，采用SAFARI技術(shù)逆行穿刺能夠提高SIA成功率。選擇逆行穿刺點(diǎn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合術(shù)前CTA及術(shù)中造影，血管穿刺方法包括：超聲定位下穿刺（2例），maproad下穿刺（4例），透視下推注造影劑穿刺（13例），切開(kāi)顯露穿刺（1例）等方法。直接穿刺的優(yōu)點(diǎn)是血管及周?chē)M織損傷小、恢復(fù)快，缺點(diǎn)為穿刺難度大（遠(yuǎn)端血管自身?xiàng)l件限制及流量不足顯影欠佳）、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、需要調(diào)整球管的角度、患者及術(shù)者長(zhǎng)時(shí)間暴露在射線下引起的射線傷害、需要更多劑量的造影劑。SAFARI技術(shù)在操作過(guò)程中可能出現(xiàn)以下幾種結(jié)果：（1）經(jīng)遠(yuǎn)近兩端開(kāi)通后導(dǎo)絲均位于內(nèi)膜下，但是兩端造影提示單彎導(dǎo)管位于同一血管腔內(nèi)，則可以采用導(dǎo)絲穿導(dǎo)管技術(shù)，即“穿針引線”技術(shù)，將導(dǎo)絲從兩端穿刺鞘引出，建立工作導(dǎo)絲；（2）一端導(dǎo)絲位于內(nèi)膜下，另一端位于血管真腔時(shí)則采用雙向球囊擴(kuò)張技術(shù)撕開(kāi)內(nèi)膜，后通過(guò)造影借助路圖，使用抓捕器將導(dǎo)絲引出或者“穿針引線”技術(shù)引出工作導(dǎo)絲。引出工作導(dǎo)絲后繼續(xù)后續(xù)的PTA及支架植入術(shù)。

當(dāng)使用SAFARI技術(shù)開(kāi)通閉塞血管時(shí)，其動(dòng)脈穿孔發(fā)生率是常規(guī)血管內(nèi)介入治療的2倍［6］，多數(shù)通過(guò)物理或者球囊服帖壓迫可以及時(shí)止血，壓迫效果不佳者可以近端彈簧圈栓塞或者選擇覆膜支架植入，本組病例中發(fā)生2例，均通過(guò)壓迫后出血消失；1例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈痙攣并血栓，術(shù)中及時(shí)單彎導(dǎo)管內(nèi)推入罌粟堿30 mg，并置入溶栓導(dǎo)管溶栓48 h后血供恢復(fù)，再次造影遠(yuǎn)端流出道可。

隨這血管腔內(nèi)材料的進(jìn)一步提高，血管腔內(nèi)技術(shù)也在進(jìn)一步發(fā)展。SAFARI技術(shù)的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了內(nèi)膜下成形的成功率，必要時(shí)借助支架配合，能達(dá)到良好的治療效果；同時(shí)在TASC C、D型復(fù)雜性動(dòng)脈硬化癥的閉塞癥的治療中起了關(guān)鍵作用，也進(jìn)一步提高了手術(shù)的成功率，Gandini［7］認(rèn)為，SAFARI是治療腘動(dòng)脈及三分支近段完全閉塞的TASC D級(jí)病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

良好的操作習(xí)慣及正確的術(shù)中操作技巧也是SAFARI技術(shù)成功的保證：腘動(dòng)脈P2段盡量保證真腔內(nèi)成形，切忌進(jìn)入內(nèi)膜下，影響遠(yuǎn)期通常率；逆行穿刺點(diǎn)正常血管保持3～5 cm，不能太靠近膝關(guān)節(jié)［8-10］；遠(yuǎn)端盡量選擇微穿系統(tǒng)；逆穿導(dǎo)絲不能進(jìn)入真腔時(shí)，使用雙球囊擴(kuò)張技術(shù)撕裂內(nèi)膜；導(dǎo)絲穿導(dǎo)管技術(shù)時(shí)，選擇血管相對(duì)狹窄部位，若困難，使用抓捕系統(tǒng)；必要時(shí)近端配以長(zhǎng)鞘，方便隨時(shí)造影、加強(qiáng)導(dǎo)管的支撐力。

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Subintimal Arterial Flossing With Antegrade-retrograde Intervention Technique in the Treatment of Occlusion of the Femoral-popliteal Artery

HE HuqiangSUN XiaoleiZHANG LeiZENG HongHE YanzhengWU YongLIU YongDepartment of Vascular Surgery，Affiliated Hospital of Sichuan Medical College，Luzhou 646000，China

【Abstract】

Objective To investigate the bidirectional subintimal angioplasty（SAFARI）in the treatment of femoral popliteal artery occlusion in significance．Methods The blood vessels of bidirectional subintimal angioplasty for the treatment of 17 cases of in patients with long segment artery occlusion．Results In this group，17 cases of patients were all implanted with 14 pieces of stent． Conclusion The guide wire can not be returned to the distal true lumen when the unidirectional endometrium is opened． It can be used as a remedy to further improve the success rate of angioplasty．

【Key words】ASO，F(xiàn)emoral popliteal artery，Ballon，SAFARI

通訊作者：劉勇，E-mail: luyifuyuanliuyong@163．com

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．058

【中圖分類(lèi)號(hào)】R543

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）01-0080-03

作者單位：646000 瀘州，四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科