劉　銘，　劉欣偉，　劉松波，　張敬東

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽　110016

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關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期快速康復(fù)研究進展

劉銘，劉欣偉，劉松波，張敬東

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽110016

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)；關(guān)節(jié)置換；圍術(shù)期

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.07

當(dāng)代全膝關(guān)節(jié)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的體驗與10年前有明顯不同。10年前，絕大多數(shù)的膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者仍然以傳統(tǒng)模式進行護理，因為他們被假定為需要大量的醫(yī)院干預(yù)，很多不必要且昂貴的干預(yù)(如留置導(dǎo)尿管、自控鎮(zhèn)痛泵、自體輸血、持續(xù)被動運動機器)被認(rèn)為是術(shù)后早期康復(fù)的常規(guī)。如今，減少過多的醫(yī)院干預(yù)，對于大部分患者預(yù)計是安全、有效的。大多數(shù)的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師認(rèn)識到，圍術(shù)期疼痛管理、血液管理及早期康復(fù)治療方案的進步，給予患者極大的改善。那些相對簡單和直接的進步是關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)的基石。

影響關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期快速康復(fù)的4個生理干擾包括容量不足、失血、疼痛、惡心?，F(xiàn)代外科醫(yī)師可以從這4個方面進行干預(yù)，使患者早日活動。

1　容量不足

傳統(tǒng)禁食需要長時間空腹，只允許服用必要的藥物時喝少量的水。但是，2011年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會頒布最新的指南，允許飲用液體直到手術(shù)前2 h[1-2]。限制液體旨在減少誤吸風(fēng)險，影響疼痛閾值及對麻醉藥物的反應(yīng)。Ogino等[3]采用冷壓傳感器和功能MRI成像評估脫水對疼痛閾值的影響。脫水的患者表現(xiàn)為降低疼痛閾值和增加疼痛相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(前扣帶皮層、腦島、丘腦)的腦活動。再水化時，患者表現(xiàn)為疼痛閾值增加及應(yīng)答區(qū)域(杏仁核、前額葉皮質(zhì))的激活。這些結(jié)果表明，疼痛的調(diào)制機制可能是一個自上而下的疼痛通路，其中強烈的口渴導(dǎo)致一個更不穩(wěn)定的生理狀態(tài)，增加了對疼痛刺激的敏感性。關(guān)于液體攝入和胃排空，Nakamura等[4]對低糖和高糖/精氨酸液消耗后胃容量進行評估。攝入低糖患者2 h后胃容量<25 ml，而攝入高糖或蛋白液患者在相同的時間間隔后胃容量>100 ml。這些結(jié)果表明術(shù)前2 h飲用液體實際上促進而不是抑制胃排空。術(shù)前自由的攝入液體不僅安全而且具有多種臨床效益，包括減輕痛苦、恢復(fù)快、提高了患者滿意度，應(yīng)納入人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)方案[5]。

2　失血

有效的血液管理策略可以最大限度地減少圍術(shù)期的失血量，減少或消除術(shù)后的輸血，對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)是必不可少的。輸血有心理影響并導(dǎo)致推遲患者的早期活動及出院。此外，同種異體輸血有許多并發(fā)癥，包括感染、污染、傳播疾病及增加死亡率[6-8]。術(shù)前血紅蛋白<130 g/L或低體質(zhì)量患者輸血風(fēng)險增加，對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)是不利的。當(dāng)代輸血指南[9]推薦輸血前將血紅蛋白水平和癥狀相結(jié)合，當(dāng)患者血紅蛋白在60～80 g/L并出現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)下降及心血管意外等情況，可考慮輸血，而不是單純考慮輸給一個血紅蛋白低于100 g/L的患者[10]。體位性低血壓、心率加快、尿量少這些臨床癥狀通常歸因于貧血，但其真正原因是容量不足，擇期手術(shù)后上訴癥狀在輸液后會有明顯的改善。假設(shè)以晶體補充足夠的容量，即使患者的血紅蛋白低至50 g/L也可以耐受[11]。因此，最好的原則是先輸液體，然后才是紅細胞。

一些血液保護方法(包括射頻熱凝器、自體血液回收系統(tǒng)、纖維蛋白基密封劑)操作復(fù)雜且成本高。相反，靜脈或局部應(yīng)用抗纖溶藥物(如氨甲環(huán)酸)既簡單又廉價，且被一些研究證明在減少圍術(shù)期失血方面具有顯著性的效果[12]。靜脈注射氨甲環(huán)酸通常劑量是在10～20 ml/kg，最好以速度>10 min緩慢滴注，以避免短暫低血壓，指南推薦2 h后給予重復(fù)劑量；局部應(yīng)用時，通常給予100 ml生理鹽水加1.5～3.0 g氨甲環(huán)酸，松止血帶前5 min注入創(chuàng)口[13]。在梅奧診所接受膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，氨甲環(huán)酸已得到廣泛的應(yīng)用。梅奧診所提供了一種簡單實用的給藥方案：50 ml生理鹽水加1 g氨甲環(huán)酸術(shù)前10 min靜脈滴注，傷口閉合時再次1.0 g靜脈給藥。2010年，梅奧診所回顧了初次關(guān)節(jié)置換的輸血率，1 331例初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用氨甲環(huán)酸的輸血率只有2%，而未使用氨甲環(huán)酸的輸血率為18%；902例初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用氨甲環(huán)酸的輸血率為7%，而未使用氨甲環(huán)酸的輸血率為33%。梅奧診所對氨甲環(huán)酸的另外幾項臨床研究也已經(jīng)證實其有效性及安全性。在2 046例應(yīng)用氨甲環(huán)酸的初次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，配合使用阿司匹林或肝素沒有增加癥狀性深靜脈血栓和非致死性肺栓塞[14]。另外，有研究報道，氨甲環(huán)酸不會增加血栓的風(fēng)險，反而會減低輸血率及死亡率，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間[15-16]。

3　疼痛

多模式鎮(zhèn)痛是加速術(shù)后康復(fù)的重要方案，只要目的是減少腸外麻醉藥品的使用以及降低惡心、瘙癢、便秘、精神錯亂及尿潴留等副作用。多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)在術(shù)前開始執(zhí)行，止痛藥物包括乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥(如美洛昔康、西樂葆、曲馬多、加巴噴丁、氯胺酮、阿片類藥物)。為了加快患者的康復(fù)，椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉可以是單次腰麻、持續(xù)腰麻或硬膜外麻醉。硬膜外麻醉會增加惡心、瘙癢、低血壓、尿潴留的風(fēng)險，而且造成肌肉控制減弱、延遲活動，與抗凝聯(lián)用時可導(dǎo)致脊髓血腫?；谶@些原因，為了關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)，單次腰麻是首選，優(yōu)勢在于麻醉劑量可以為醫(yī)師及手術(shù)時間量身定制。減少麻醉負(fù)載有利于患者術(shù)后當(dāng)日早期下床活動。如果需要全身麻醉，應(yīng)考慮全靜脈麻醉，以丙泊酚為基礎(chǔ)的麻醉半衰期短，通常比吸入麻醉藥有更好的耐受性。

有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對于患者的早期活動及整體滿意度是必不可少的。過去的10年里，外周神經(jīng)阻滯麻醉已廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，通常采用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，通常采用單次或持續(xù)腰神經(jīng)阻滯。有研究表明，外周神經(jīng)阻滯提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[17]，因此，關(guān)節(jié)周圍局部麻醉在控制術(shù)后疼痛方面得到了認(rèn)可。其好處在于給藥簡單，直接作用于疼痛部位。梅奧診所在關(guān)節(jié)周圍局部麻醉最常用的是羅哌卡因為基礎(chǔ)的“雞尾酒鎮(zhèn)痛法”(包括羅哌卡因200 mg、腎上腺素5 mg、酮咯酸30 mg溶于0.9%生理鹽水，總計120 ml)。Spangehl等[18]的研究將關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因與阻滯周圍神經(jīng)(持續(xù)的股神經(jīng)及單次的坐骨神經(jīng))進行對比，發(fā)現(xiàn)兩種方法都同樣有效的控制術(shù)后疼痛，兩組的平均視覺模擬疼痛評分均為3分。雖然兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相同，但關(guān)節(jié)周圍注射可縮短住院時間和減少外周神經(jīng)感覺遲鈍。同時，對比了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛與關(guān)節(jié)周圍麻醉，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍麻醉在減輕術(shù)后疼痛、早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈曲及降低術(shù)后惡心發(fā)生率等方面有更好的效果，但卻出現(xiàn)12%的短暫腓總神經(jīng)麻痹，2 d后恢復(fù)[19]。關(guān)節(jié)周圍麻醉患者術(shù)后1 d惡心發(fā)生率為4%，明顯低于硬膜外麻醉的44%。YaDeau等[20]將局部浸潤與硬膜外聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉進行比較，發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉組的平均阿片類物質(zhì)消耗更高。當(dāng)住院時間減少的情況下，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍麻醉在減輕術(shù)后疼痛、早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)角度等方面有更好的效果。關(guān)于快速康復(fù)，目前的證據(jù)支持關(guān)節(jié)周圍注射麻醉比外周神經(jīng)阻滯更加有效、安全。

4　惡心

關(guān)節(jié)置換患者麻醉術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高達80%[21]，有效的治療可限制術(shù)后惡心，讓患者早期活動，減少住院時間，提高患者滿意度。術(shù)前篩查，識別高危患者并早期治療是必要的。高?；颊甙ㄓ袗盒膰I吐史、暈動病、女性、手術(shù)時間長、使用揮發(fā)性麻醉藥(氧化亞氮)、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物[22]。對于高風(fēng)險或有癥狀的患者，術(shù)后可以靜脈輸入地塞米松、昂丹司瓊、東莨菪堿等。一些研究表明，圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減輕術(shù)后惡心，其原理是通過發(fā)揮中樞止吐效應(yīng)，抑制前列腺素的合成，抑制內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放[23-24]。有研究表明，與生理鹽水對比，單次劑量的地塞米松顯著降低惡心嘔吐[25]。在一項隨機臨床試驗中，評價不同劑量的地塞米松對于預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心嘔吐的效果，地塞米松8 mg(最小劑量)依然可以發(fā)揮明顯的抗惡心效果[26]。至今沒有研究明確報道應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會增加傷口愈合的問題或圍術(shù)期感染的風(fēng)險[27]。

膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可以通過一些簡單和直接的干預(yù)措施來達到快速康復(fù)的目的。影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的4個生理干擾(容量不足、失血、疼痛、惡心)，通過簡單的干預(yù)可以顯著改善患者的體驗，包括減少并發(fā)癥，降低成本，患者滿意度增加，達到關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的目的。

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基金項目：遼寧省科技攻關(guān)項目(2013225089)

通信作者：張敬東，E-mail：zhangjingdongdr@163.com

文章編號：2095-5561(2016)04-0214-04 中圖分類號：R619

文獻標(biāo)志碼：A

收稿日期：2016-06-05

Key words:Enhanced recovery after surgery;Arthroplasty;Perioperation

第一作者：劉銘(1983-)，男，遼寧葫蘆島人，主治醫(yī)師，碩士