劉 旭（中國醫(yī)科大學北京市順義區(qū)醫(yī)院上肢外科，北京順義 101300)

帶鎖髓內(nèi)釘治療上肢骨折160例護理體會

劉 旭（中國醫(yī)科大學北京市順義區(qū)醫(yī)院上肢外科，北京順義 101300)

帶鎖髓內(nèi)釘;上肢骨折;護理

帶鎖髓內(nèi)釘治療上肢骨折，具有手術適應癥比較廣，手術創(chuàng)傷相對比較小，斷端固定可靠，抗扭轉(zhuǎn)應力強，應力遮擋作用小等諸多優(yōu)點，在臨床越來越得到廣泛應用?，F(xiàn)將2005年1月-2015年1月我院使用帶鎖髓內(nèi)釘治療上肢骨折160例患者的護理措施總結報告如下。

1 一般資料

本組患者160例，男98例，女62例，年齡19-77歲，平均38.5歲。其中肱骨骨折102例(開放骨折38例，閉合骨折64例），前臂骨折58例(開放骨折16例，閉合骨折42例）;新鮮骨折118例，陳舊骨折42例。閉合性骨折均在傷后3-7天手術，開放性骨折急診行清創(chuàng)縫合，待病情穩(wěn)定后手術治療。

2 護理方法與結果

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:患者因骨折存在緊張和焦慮等各種思想負擔，護士要對不同病人進行有的放矢的心理疏導[1]。要以熱情、和藹的態(tài)度講解骨折的基本知識和圍手術期的各種注意事項;詳細講解病房的住院須知，介紹已痊愈出院的優(yōu)秀患者病例，消除患者的各種疑慮;講解手術麻醉方法及所能達到的最佳效果。通過這些心理疏導，可使患者建立手術安全感和對醫(yī)院的信任感，從而促使患者能夠主動配合治療。另外，還要依靠患者家屬協(xié)助做好患者的思想工作，使治療和護理都能順利進行[2]。

2.1.2 術前準備:術前要把上肢體表測量結果和拍片結果進行綜合分析，選好合適型號的帶鎖髓內(nèi)釘;完成術前各項常規(guī)檢查，需要對輸血患者進行HIV等一系列檢查;需要全麻的患者術前放留置導尿，術前遵醫(yī)囑進行抗炎和消除水腫治療；術前12小時禁食，術前4小時禁水，術前日晚口服安眠類藥物，防止患者緊張導致失眠，影響手術進行;手術區(qū)域常規(guī)備皮，注意不要刮破皮膚。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理:術后每15分鐘測量生命體征1次，病情平穩(wěn)后改為2小時測量1次，24小時后再改為每天4次監(jiān)測生命體征。遵醫(yī)囑進行抗炎和補液，對于失血較多者，可考慮適量輸血。

2.2.2 患肢護理:將患肢抬高30°置于外展位;注意觀察肢端血運情況，觀察肢端是否出現(xiàn)劇痛、皮溫降低和青紫現(xiàn)象;當發(fā)現(xiàn)肢端甲床血液充盈時間延長、脈搏減弱，則提示血液灌流不足，必須緊急進行處理，如松解包扎敷料，抬高患肢等;術后第3天，拍片觀察帶鎖髓內(nèi)釘位置有無變化，發(fā)現(xiàn)問題及時給予處理。

2.2.3 疼痛護理: 使用帶鎖髓內(nèi)釘治療上肢骨折,由于手術切口小，故創(chuàng)傷比較小，術后疼痛較輕，一般患者口服洛芬待因40mg/次，每日2次即可緩解疼痛癥狀。對于疼痛耐受較差的患者遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg。術后3天疼痛癥狀一般都會明顯減輕，如果出現(xiàn)疼痛加重，提示合并感染的可能，要及時發(fā)現(xiàn)，對癥處理，控制感染。

2.2.4 引流管的護理:嚴密觀察引流管是否通暢，防止引流管彎曲和堵塞，記錄引流液的量和顏色變化。若引流量＞300ml/h，應立即報告醫(yī)生，及時處理。術后第1-2天如果引流量極少或全無，提示傷口局部腫脹感染壓迫引流管導致堵塞，應報告醫(yī)生及時處理。還要注意切口敷料滲血情況，及時更換敷料。術后第3天如無引流物流出，可以拔除引流管。

2.2.5 預防泌尿系感染:對留置導尿患者每日用碘伏棉球?qū)δ虻揽诓潦?次;尿管的反復滑動會導致泌尿系感染，所以要固定好導尿管;囑病人每日飲水1000ml左右，以保持尿量在1500ml以上，減少尿液結晶產(chǎn)生，防止尿路感染。

2.2.6 飲食及生活護理:患者由于長期臥床，胃腸功能較差，要注意增加營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素和高鈣飲食，以加速骨痂生長，使骨折如期愈合。指導患者養(yǎng)成良好生活習慣，科學搭配膳食，保持大便通暢。注意做好皮膚及口腔的護理，定時開窗通風，保持病室空氣新鮮和濕潤。

2.2.7 并發(fā)癥預防:⑴脂肪栓塞綜合征。多發(fā)性粉碎性骨折會有許多脂肪進入血液循環(huán)，過度擴髓也會有脂肪顆粒破裂進入血液循環(huán)，盡管脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率很低，但臨床仍然不可忽視。⑵傷口感染。傷口感染可以導致手術失敗，主要原因為創(chuàng)傷患者機體抵抗力下降、傷口內(nèi)積血、術后切口引流不暢和過度擴髓造成骨內(nèi)膜損傷等等。傷口感染的患者會出現(xiàn)骨痛加劇，傷口周圍組織明顯腫脹和高燒不退。預防措施包括術前及術后應用抗生素，傷口充分有效引流等。應嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)傷口感染及時處理。⑶髓內(nèi)釘彎曲折斷。髓內(nèi)釘彎曲折斷即宣告手術失敗，原因有過早負重和髓內(nèi)釘選擇過細。此時要考慮制動，避免活動，拍片確定有大量骨痂形成時，再進行功能鍛煉。⑷墜積性肺炎。由于患者長期臥床，抵抗力下降，易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。應指導患者進行床上活動，練習呼吸和有效的咳嗽，必要時拍背協(xié)助病人排痰，口服化痰藥物和超聲霧化吸入，以達到預防墜積性肺炎的作用。⑸深靜脈血栓。上肢骨折患者深靜脈血栓發(fā)生率較下肢骨折少，但臨床護理也不能忽視。每日靜點七葉皂苷鈉20mg，以降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，并加強上肢關節(jié)屈伸功能練習。注意觀察術后上肢情況，發(fā)現(xiàn)上肢腫脹、皮膚發(fā)紺、皮溫降低、疼痛加重等，均提示發(fā)生深靜脈血栓的可能。確診發(fā)生深靜脈血栓后要進行抗凝溶栓治療，患者臥床休息2周，抬高患肢，預防血栓脫落造成肺栓塞和腦栓塞。⑹壓瘡。由于患者長期臥床，要注意防止壓瘡的發(fā)生，護理中要注意床單平整和干燥，協(xié)助患者勤翻身和變換臥位。

2.3 康復護理 術后2-7天可進行肌肉等長收縮訓練，開始每天訓練20次,每次20分鐘，同時可使用骨折理療儀器輔助治療。術后2-3周指導患以肘關節(jié)及臂關節(jié)為主的關節(jié)活動，最大限度屈伸關節(jié)，每天20次左右,30分鐘/次。術后3周可讓患者進行輕度負重鍛練，鍛煉的負重量要根據(jù)當時的X光片確定骨痂生成情況決定。骨折愈合穩(wěn)定患者每次鍛煉1-2小時;骨折愈合不穩(wěn)定者，每次鍛煉不能超過30分鐘/次。2-3個月后拍片復查，顯示斷端有連續(xù)性骨痂生成才可正常負重練習。對于有嚴重粉碎性骨折患者，不能過早進行負重鍛煉。

2.4 出院指導 為上肢骨折患者制定詳細功能鍛練方案，并將患者住院診斷和治療詳細情況、各項重要檢查結果和隨訪聯(lián)系電話記錄在出院隨訪登記本上。囑患者出院后進行功能鍛煉時要小心謹慎，防止次傷害發(fā)生。指導患者養(yǎng)成良好的飲食和生活習慣，保證充足的睡眠時間，不可急于求成，進行過度鍛煉。耐心細致地給患者及家屬解釋出院后的注意事項，解除患者顧慮，放棄悲觀情緒，正視疾病。囑咐患者出院后1、3、6個月來院復查，根據(jù)骨折愈合情況，決定是否可以取出髓內(nèi)釘。

2.5 結果 160例行帶鎖髓內(nèi)釘治療上肢骨折患者全部治愈出院，無手術和護理并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

上肢骨折傳統(tǒng)方法是用鋼板內(nèi)固定或普通髓內(nèi)釘固定治療，手術切口大，固定不可靠，并發(fā)癥(鋼板或普通髓內(nèi)釘斷裂，螺絲釘脫出）發(fā)生率比較高。而帶鎖髓內(nèi)釘治療上肢骨折，具有住院時間短、手術創(chuàng)傷比較小和患者痛苦少等優(yōu)點。帶鎖髓內(nèi)釘以中心固定和軸向型固定方式，在保持肢體長度的同時，可有效控制旋轉(zhuǎn)功能，使骨折斷端的穩(wěn)定性大大增加，負重時應用遮擋作用小，骨折端的應力得以傳導而刺激骨痂生長，促進愈合，可使患者活動和負重時間提前。髓內(nèi)釘以中心固定兩端加鎖方式，可以充分阻止斷端分離以及骨折兩端旋轉(zhuǎn)移位，骨折固定牢靠，手術成功率高，術后可早期進行關節(jié)功能鍛練。

做好圍手術期的護理也是保證手術成功的重要方面，在做好基礎護理的同時，應因人而異對患者出現(xiàn)的各種病情采取不同方法對癥處理[3]。開展健康教育和心理疏導，做好術前、術后全方位護理，可避免并發(fā)癥發(fā)生，保障手術效果，利于患者的早日康復。

[1]石光榮.創(chuàng)傷骨折住院患者心理健康狀態(tài)調(diào)查與心理干預[J］.護士進修雜志,2006,21(1）:21-23.

[2]王惠冰.應用循證護理解決骨科住院病人常見問題的實踐[J].中華護理雜志,2004，39(3):174-175.

[3]沈雅芬.臨床護理思維方式的理性思考[J].中華護理雜志,2003,38(1):34-35.

（護理醫(yī)學欄目編輯:張 健)

R473.6

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1004-6879(2016）04-0320-02

2015-11-09)