王英南，李 亮，劉曉燕

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

以甲狀腺結(jié)節(jié)就診的肢端肥大癥1例

王英南，李 亮，劉曉燕△

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

肢端肥大癥;甲狀腺結(jié)節(jié);超聲檢查

患者女性，37歲，因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)14天就診。平素有多汗癥狀，神志清楚，語言流利?；颊呒韧w健，月經(jīng)規(guī)律，無停經(jīng)、泌乳，無視力障礙。查體:體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg。心、肺、腹查體未見異常，前額突起，鼻翼及口唇肥厚,手指、足趾增寬。甲狀腺I°，質(zhì)中等，右側(cè)葉可觸及一大小約1cm結(jié)節(jié)，活動(dòng)可，無觸痛，與周圍組織無粘連。甲狀腺超聲檢查提示右側(cè)葉甲狀腺72.3mm×20.6mm×24.5mm，左側(cè)葉甲狀腺61.6mm×16.7mm×22.5mm，峽部厚5.3mm;甲狀腺形態(tài)飽滿，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻。CDFI檢查:雙側(cè)甲狀腺內(nèi)可見散在的彩色血流分布;右側(cè)葉甲狀腺上極實(shí)質(zhì)內(nèi)可見13.4mm×7.3mm×9.5mm中等回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清晰，形態(tài)尚規(guī)則。因患者特殊面容，遂行生長激素檢查，生長激素水平為36.93ng/ml(0.13-9.88）。甲功5項(xiàng):血清三碘甲狀原氨酸1.19nmol/L(1.3-3.1），血清甲狀腺素105.6nmol/L(66-181)，血清游離甲狀腺素18.14pmol/ L(12-22)，血清游離三碘甲狀原氨酸3.52pmol/L(3.1-6.8)，血清促甲狀腺激素0.805mIU/L(0.27-4.2)。血清促腎上腺皮質(zhì)激素45.71pg/ml(7.2-63.3），促卵泡刺激素4.52mIU/ml，催乳素699.5uIU/ml(127-637)，黃體生成素6.06mIU/ml。血8點(diǎn)皮質(zhì)醇362.8nmol/L(171-536)。進(jìn)一步行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：垂體體積增大，垂體上下徑約1.14cm，垂體信號(hào)不均勻，垂體柄無明顯偏移。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描示垂體內(nèi)見結(jié)節(jié)樣相對低信號(hào)影，垂體柄及增粗垂體呈明顯強(qiáng)化，鞍旁及鞍上其它結(jié)構(gòu)未見異常。診斷:肢端肥大癥、垂體生長激素瘤、右葉甲狀腺結(jié)節(jié)。于2015年3月20日行經(jīng)鼻碟竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)中可見腫瘤大小約11.0mm×10.0mm×10.0mm。術(shù)后生長激素測定為0.7ng/ml(0.13-9.88）。

討論 肢端肥大癥(acromegaly）是一種慢性、進(jìn)展性內(nèi)分泌疾病，起病隱匿，患者就診時(shí)可能已經(jīng)有數(shù)年，甚至10余年的病程。肢端肥大癥的病因?yàn)榛颊唧w內(nèi)生長激素分泌過多，生長激素的過多分泌可導(dǎo)致患者軀體細(xì)胞過度增長，常累及多個(gè)系統(tǒng)，包括身材過長、組織增生及指端肥大、糖代謝紊亂、心血管病、支氣管上皮增生、神經(jīng)病變、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。肢端肥大癥的患者有特征性的外貌，包括面容丑陋、鼻大、唇厚、手足增大、皮膚肥厚、多汗、皮脂腺分泌過度。隨著病程的延長，患者可以出現(xiàn)頭形變長、眉弓突出、前額斜長、下頜前突、反咬合、枕骨隆突后突。其它表現(xiàn)有:①垂體腺瘤壓迫癥狀;②胰島素抵抗，糖尿病;③心腦血管系統(tǒng)受累，致心肌肥厚、心律失常、冠心病、腦出血;④呼吸系統(tǒng)受累，致睡眠呼吸暫停;⑤骨關(guān)節(jié)受累，致軟骨增生、骨關(guān)節(jié)病;⑥女性閉經(jīng)，男性性功能障礙。此外，結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、甲狀腺癌、肺癌等疾病發(fā)生率可能增加。

國外文獻(xiàn)報(bào)道[2]，肢端肥大癥患者行頸部觸診及甲狀腺超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)25%-92%的患者合并甲狀腺結(jié)節(jié)，但肢端肥大癥伴甲狀腺疾病的國內(nèi)報(bào)道不多。2005年，梁麗等[3]報(bào)道了11例肢端肥大癥患者，其中有2例合并甲狀腺結(jié)節(jié)。國外有研究認(rèn)為[4]，肢端肥大癥患者與一般人群相比，更容易發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。Roqozinski等[5]在前瞻性研究中，評(píng)估肢端肥大癥患者甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的患病率，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病患病率高達(dá)23/34(67%)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在肢端肥大癥患者明顯高于一般人群(25%比9%)，分化型甲狀腺癌存在于11%的肢端肥大癥的病人。肢端肥大癥患者的良性甲狀腺結(jié)節(jié)組織學(xué)上主要表現(xiàn)膠質(zhì)樣增生、腺瘤樣變[6]。目前的研究大多認(rèn)為生長激素及胰島素樣生長因子的過度分泌是引起肢端肥大癥患者內(nèi)臟肥大的主要原因，可表現(xiàn)有甲狀腺的過度生長。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，胰島素樣生長因子可以引起甲狀腺濾泡的增殖。甲狀腺的增大程度主要與胰島素樣生長因子過多分泌的病程有關(guān)，甲狀腺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生與肢端肥大癥的病程呈正相關(guān)，而與甲狀腺功能無關(guān)。

肢端肥大癥患者臨床表現(xiàn)多樣，甚至以各種各樣的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀就診。肢端肥大癥是否會(huì)增加惡性和良性腫瘤的發(fā)病率，仍然是一個(gè)有爭議的問題。本例患者的甲狀腺超聲提示中等回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清晰，形態(tài)尚規(guī)則，考慮良性可能性大，但因患者不同意行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢，病理類型不能明確。對于面容有特殊改變的患者，或甲狀腺功能正常但有多汗的甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的患者應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。對于肢端肥大癥的患者，在臨床上要進(jìn)行相關(guān)疾病的篩查，如結(jié)腸癌、甲狀腺癌、睡眠呼吸暫停監(jiān)測、心臟超聲檢查等，甲狀腺超聲檢查和定期評(píng)估甲狀腺的最終病變是肢端肥大癥患者隨訪的一個(gè)重要組成部分。

[1]廖二元.內(nèi)分泌代謝病學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.376-378.

[2]Gasperi M,Martino E,Manetti L,et al.Prevalence of thyroid diseases in patients with acromegaly: results of Italian multi-centor study[J].J Endocrinol Invest,2002,25(3):240-245.

[3]梁麗,李成江.肢端肥大癥11例并發(fā)癥臨床分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(10):928-929.

[4]Wolinski K,Czarnywojtek Α,Ruchala M.Risk of thyroid nodular disease and thyroid cancer in patients with acromegaly-metaanalysis and systematic review[J].PLoS One,2014,9(2):e88787.

[5]Rogozinski Α,Furioso Α,Glikman P,et al.Thyroid nodules in acromegaly[J].Αrq Βras Endocrinol Metabol,2012,56(5):300-304.

[6]Cheung NW,Βoyages SC.The thyroid gland in acromegaly:an ultrasonographic study[J].Clin Endocrinol(Oxf),1997,46(5): 545-549.

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1004-6879(2016）04-0342-02

2015-11-03)

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