趙玉軍，任文博，顏 榮，陳 聰，王 維，白 斌，趙 凡

(天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)重癥科 300450)

?

·經(jīng)驗交流·

爆炸致急性顱腦創(chuàng)傷臨床特點及救治經(jīng)驗探討

趙玉軍，任文博，顏 榮，陳 聰，王 維，白 斌，趙 凡

(天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)重癥科 300450)

目的 探討爆炸致顱腦創(chuàng)傷患者臨床特點及救治效果。方法 回顧性分析該院神經(jīng)重癥病區(qū)收治的8例“8.12”天津港爆炸致顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料。收集患者一般資料，入院時格拉斯哥評分(GCS)及6個月后格拉斯哥預后評分(GOS)，分析各征象與臨床預后的關系。結果 8例患者在綜合救治后全部恢復良好，6個月后GOS評分全部為5分。結論 建立急診綠色通道、早期的手術干預、多學科協(xié)作、神經(jīng)重癥的監(jiān)護治療能夠明顯改善顱腦創(chuàng)傷患者的預后。

爆炸傷；創(chuàng)傷性顱腦損傷；救治

顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)占全身各部位創(chuàng)傷的9%～21%，但致死、致殘率卻高居首位[1]。交通事故、工傷、墜落等為顱腦創(chuàng)傷常見原因，高能量爆炸創(chuàng)傷以往多發(fā)生于戰(zhàn)時，隨著社會活動的多元化，爆炸也成為急性顱腦創(chuàng)傷重要原因[2]?！?.12”天津港特重大爆炸事故中，出現(xiàn)多名顱腦創(chuàng)傷患者[3]，筆者參與了部分顱腦創(chuàng)傷患者的救治，現(xiàn)將其臨床特點及救治結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院神經(jīng)重癥監(jiān)護病區(qū)(NICU)收治的8例 “8.12”天津港特重大爆炸事故中，因急性顱腦創(chuàng)傷住院的患者：其中男7例，女1例；年齡19～54歲，平均(31.6±13.8)歲，所有患者行頭顱CT檢查，1例患者行頭MRI檢查,1例行頸椎MRI檢查。其中硬膜外血腫2例，硬膜下血腫3例，腦挫裂傷4例，顱骨骨折4例、彌漫性軸索損傷1例、頭皮撕脫傷1例、頭皮裂傷3例、蛛網(wǎng)膜下腔出血1例、眼球挫傷1例、寰樞椎骨折伴脫位1例、腹壁貫通傷1例。1例患者意識障礙，顱腦CT檢查顯示左顳葉挫傷，頭部MRI顯示左顳葉混雜信號，胼胝體DWI高信號，SWI低信號，診斷為彌漫性軸索損傷。1例硬膜外血腫、腦疝患者頸椎CT診斷“寰樞椎多發(fā)骨折、伴寰樞椎半脫位”，復查頸椎MRI診斷為寰樞椎多發(fā)骨折。

1.2 方法

1.2.1 科學的救治組織結構 爆炸事故發(fā)生后，醫(yī)院啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置預案，成立檢傷組、搶救治療組、支援組、秩序維護組、協(xié)調組、宣傳組、質管組、保障組、感染控制組9個小組；啟動創(chuàng)傷救治綠色通道，由主治醫(yī)生和護士長分診患者，顱腦創(chuàng)傷患者直接入住NICU，各組協(xié)作搶救傷員；國家衛(wèi)計委、市衛(wèi)計委派出多名專家指導救治；相關醫(yī)療機構派出專業(yè)的醫(yī)療護理人員，使每例患者得到全面、專業(yè)的護理。

1.2.2 多學科協(xié)作模式 事故傷員為化學品爆炸所致，因此除了急性顱腦創(chuàng)傷外，合并有骨折、皮擦傷、肺挫傷、腹部貫通傷、皮膚燒灼傷、皮膚脫套等，建立多學科協(xié)作的治療模式。神經(jīng)外科醫(yī)生掌握顱腦創(chuàng)傷手術指征[4]，骨科醫(yī)生處理骨折，普外科醫(yī)生行開腹探查術，心理醫(yī)生進行早期心理干預，康復醫(yī)生促進肢體功能恢復。

1.2.3 評價標準 應用入院時格拉斯哥評分(GCS)作為顱腦創(chuàng)傷輕重的分級標準，3～5分為特重型，6～8分為重型，9～12分為中型，13～15分為輕型；療效判定參照格拉斯哥預后評分(GOS)量表判斷治療效果，隨訪患者6個月，對患者6個月后的狀態(tài)進行評分：1分為死亡，2分為植物生存，3分為重殘，4分為輕殘，5分為良好。

2 結 果

8例急性顱腦創(chuàng)傷患者中，特重型顱腦創(chuàng)傷1例，重型顱腦創(chuàng)傷2例，中型顱腦創(chuàng)傷3例，輕型顱腦創(chuàng)傷2例。 其中特重型顱腦創(chuàng)傷患者入院時有腦疝形成，于爆炸發(fā)生后2h行開顱血腫清除術聯(lián)合去骨瓣減壓術，術后瞳孔恢復，24h后意識恢復，復查頸椎CT發(fā)現(xiàn)寰樞椎骨折，行寰樞椎頸部牽引術，3個月內行顱骨修補術，未發(fā)生神經(jīng)功能缺失。8例患者全部治愈出院，隨訪6個月，GOS評分全部為5分，預后良好。住院期間沒有一件不良事件發(fā)生，未發(fā)生一起醫(yī)患矛盾，所有患者住院期間未發(fā)生醫(yī)院內感染及與護理有關的并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 爆炸致顱腦創(chuàng)傷的特點 爆炸作為顱腦創(chuàng)傷的病因之一，具有其特殊性，高能爆炸物在短時間內釋放巨大能量，對爆炸范圍內物體造成破壞，其中因直接或間接接觸使作用對象產生劇烈震動[3]。按致傷原因分類：首先是超壓效應致傷、其次是爆炸沖擊波動壓所致的間接拋擲傷和繼發(fā)投射物傷、第3類是動壓效應造成的碰撞傷和壓砸傷、第4類是混合因素致傷。本次爆炸造成顱腦損傷的原因以爆炸沖擊波震動損傷及動壓效應造成的撞擊傷和壓砸傷為主。8例患者中1例距離爆炸現(xiàn)場200m，直接受爆炸沖擊引起顱骨骨折、腦挫裂傷、同時合并皮膚燒傷、皮膚脫套、手指骨折，另1例彌漫性軸索損傷患者距離爆炸地點600m，受沖擊波作用后摔傷；2例硬膜外血腫患者為爆炸震動及異物壓砸所致，其中1例因血腫較大，入院時已經(jīng)有腦疝形成， 1例為異物傷致顱骨骨折；另1例受沖擊后出現(xiàn)腦挫傷；2例輕型TBI患者因遠離爆炸中心，為爆碎玻璃劃傷頭部，另1例患者為玻璃碎屑直接扎進腹腔引起腹部貫通傷。本次爆炸致顱腦創(chuàng)傷以機械性損傷最常見，距離爆炸地點越近傷情越嚴重，以顱骨骨折、顱內出血為主，嚴重者伴有彌漫性軸索損傷，合并燒傷、貫通傷等復合傷；遠離爆炸地點傷情較輕，以異物砸傷、玻璃劃傷、皮膚擦傷為主。

3.2 創(chuàng)傷救治綠色通道及創(chuàng)傷救治單元 急性TBI，特別是重型TBI患者病死率高于20%，嚴重致殘率高于50%，已經(jīng)成為發(fā)達及發(fā)展中國家青年人致死及致殘的首要原因[5-6]。本組8例TBI患者(包括2例重癥TBI和1例特重型TBI)全部搶救成功，無1例致殘。救治成功與科學的救治結構體系、創(chuàng)傷急救綠色通道、多學科協(xié)作密不可分。爆炸事故發(fā)生后，院內啟用突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置預案，重癥患者由120急救中心直接聯(lián)系，患者到達醫(yī)院后，由高年資主治醫(yī)生和護士長分診，專人陪同進行影像學檢查，重癥患者直接收入NICU，最大限度縮短院前停留時間，由神經(jīng)重癥醫(yī)師聯(lián)合神經(jīng)外科、普外科、眼科、麻醉科等相關科室，有指征直接進行手術治療。TBI患者院前急救的關鍵在于及時、合理及有效地了解和處理病情，無縫銜接院前-急診室-手術室或神經(jīng)?？浦匕Y監(jiān)護室治療流程[7]。手術時機也是影響患者預后的重要因素，據(jù)文獻報道硬膜下血腫患者4h內手術的死亡率30%，而超過4h手術死亡率高達90%，迅速評估和處理顱內占位可明顯改善患者的預后[8]。本組患者除1例遲發(fā)型腦內出血在爆炸后18h手術外，其余3例開顱手術時間均小于3h，最短為0.5h，所有的術前檢查、家屬談話均在手術準備的過程中進行，其中2例是術后補簽，早期手術是患者預后較好的關鍵因素之一。爆炸致顱腦創(chuàng)傷應完善頸椎檢查，對于考慮DAI的患者應盡早進行頭部MRI檢查，避免漏診。

3.3 多學科協(xié)作及NICU監(jiān)護治療 顱腦創(chuàng)傷患者病情復雜，多學科協(xié)作治療成為救治成功的關鍵因素之一。NICU發(fā)揮其設備、技術優(yōu)勢，為重癥顱腦創(chuàng)傷患者提供優(yōu)質的醫(yī)療設備，很好的平臺,是顱腦創(chuàng)傷救治的發(fā)展方向[9]，大量的臨床實踐證實NICU的救治能顯著降低顱腦創(chuàng)傷患者的病死率和致殘率[10]。顱腦創(chuàng)傷重癥監(jiān)護治療的核心是針對神經(jīng)損傷開展?？苹O(jiān)護治療。重癥顱腦損傷患者存在ICP增高，持續(xù)ICP監(jiān)護和CPP監(jiān)護的重要性在于提升和應對高顱壓所引起的繼發(fā)性腦損傷，可以在高顱壓出現(xiàn)相關癥狀、體征前早期發(fā)現(xiàn)，便于盡早進行干預[11]。本組1例患者進行顱內壓監(jiān)測同時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，患者預后較好。亞低溫對急性顱腦創(chuàng)傷治療效果仍然存在爭議[7]，本組有2例患者實行術后亞低溫治療，給予進口醫(yī)用電冰毯控溫在35 ℃,患者恢復較好，可能與亞低溫降低腦組織耗氧量，保護腦細胞膜結構有關，但例數(shù)較少，仍需進一步研究觀察。對于1例DAI患者給予了經(jīng)鼻持續(xù)高流量吸氧，患者預后明顯改善，但例數(shù)過少，有待進一步研究。

3.4 可能影響患者預后的其他因素 年齡可能是影響顱腦創(chuàng)傷的認知功能和預后的因素之一，年輕腦創(chuàng)傷患者的康復價值更大，本組重癥顱腦創(chuàng)傷患者均為中青年，因此治療效果較好。本次爆炸事故后，各級部門非常重視，國家衛(wèi)計委、天津衛(wèi)計委抽調相關學科專家，組成搶救治療專家組，每天兩次查房討論、及時調整治療方案，神經(jīng)外科、創(chuàng)傷、燒傷科的多名專家，包括多名院士參與搶救方案的討論，為所有創(chuàng)傷患者制訂最佳的救治方案；給予患者專業(yè)的護理；心理醫(yī)生全程參與進行心理疏導，康復醫(yī)生早期介入指導康復訓練；志愿者提供無償援助，解決了患者及家屬的后顧之憂。

爆炸造成的顱腦創(chuàng)傷臨床上具有一定的特殊性，急診綠色通道的開放，科學的救治體系，早期的手術干預，神經(jīng)重癥的監(jiān)護治療，可能是救治成功的關鍵因素。也將為其他原因造成的顱腦創(chuàng)傷，特別是交通事故造成的顱腦創(chuàng)傷，提供可以借鑒的經(jīng)驗，能最大限度地減少顱腦創(chuàng)傷的致殘率、致死率，有效的改善顱腦創(chuàng)傷患者的預后。

(志謝：衷心感謝北京復興醫(yī)院席修明院長，北京天壇醫(yī)院石廣志主任、桂松柏主任、田永吉主任，天津總醫(yī)院楊學軍主任、天津環(huán)湖醫(yī)院姚鑫院長及其他各位專家在患者救治期間給予的臨床指導。)

[1]JoshipuraM,MockC,GoosenJ,etal.Essentialtraumacare:strengtheningtraumasystemsroundtheworld[J].Injury,2004,35(9):841-845.

[2]朱亞鵬，郭延嶺，常祺．高能震動致顱腦損傷機制的研究[J]．實用醫(yī)藥雜志，2015，2(2)：103-109．

[3]中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會．天津港“8.12”大爆炸傷員傷情特點與救治反思[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2015，31(9)：810-813．

[4]中華神經(jīng)外科學會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組．顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術中國專家共識[J]．中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2015，9(2)：6-8．

[5]AsemotaAO,GeorgeBP,BowmanSM,etal.CausesandtrendsintraumaticbraininjuryforUnitedStatesadolescents[J].JNeurotrauma,2013,30(2):67-75.

[6]LiJ,JiangJY.Chineseheadtraumadatabank:effectofhyperthermiaontheoutcomeofacuteheadtraumapatients[J].JNeurotrauma,2012,29(1):96-100.

[7]張賽，陳旭義．重型顱腦創(chuàng)傷的救治經(jīng)驗與思考[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2015，31(2)：112-114．

[8]費舟，屈延．顱腦創(chuàng)傷的循證醫(yī)學思考[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2014，13(5)：433-437．

[9]高國一．顱腦創(chuàng)傷救治單元的建設[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2015，31(5)：388-389．

[10]楊小鋒．重視顱腦創(chuàng)傷救治體系的建設和顱腦創(chuàng)傷規(guī)范化治療的推廣[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2015，31(5)：385-387．

[11]陳凱，龔書榕，于榮國．顱腦創(chuàng)傷神經(jīng)功能監(jiān)測技術及進展[J]．創(chuàng)傷與急診電子雜志，2014，2(2)：18-23．

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.031

天津市濱海新區(qū)一般扶持項目(2013BWKY003)；天津市塘沽科技興區(qū)項目(2013KJXQ03)。

趙玉軍(1970-)，本科，主任醫(yī)師，主要從事腦血管、顱腦的臨床研究。

R651.1+5

B

1671-8348(2016)31-4411-02

2016-03-30

2016-06-14)