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·醫(yī)學(xué)教育·

iPad聯(lián)合POPS應(yīng)用于腎臟內(nèi)科臨床病理實習(xí)教學(xué)的探索

李芙蓉,趙景宏,張靜波,張 均,劉 力,張 瑩△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037)

腎臟病理學(xué)在疾病正確診斷、指導(dǎo)疾病治療、判斷疾病預(yù)后、探索疾病的發(fā)展規(guī)律及發(fā)現(xiàn)新的腎臟疾病、豐富腎臟病學(xué)等方面起了不可估量的作用，因此學(xué)好腎臟病理學(xué)是極其必要的[1]。臨床實習(xí)是學(xué)生從基礎(chǔ)理論邁入臨床工作的重要橋梁，是臨床醫(yī)學(xué)教育中非常重要的階段，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、意識、技能等能力起著重要的作用。在腎臟內(nèi)科的實習(xí)中，幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)好腎臟病理是完成腎臟內(nèi)科實習(xí)非常重要的一步，也是幫助他們從醫(yī)學(xué)生到腎臟內(nèi)科醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要一步。

1 臨床腎臟病理的特點

臨床腎臟病理既有病理學(xué)的共性，可以闡述疾病發(fā)生的原因、機(jī)制、發(fā)生、發(fā)展過程、病理形態(tài)特征，在疾病的診斷、治療中起重要的指導(dǎo)作用，但因腎臟復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及生理功能，又有其獨特的病理特點[2]。

1.1 復(fù)雜、精細(xì)的腎臟組織 腎臟含有大量的腎單位和集合管，其中腎單位由腎小球和下屬的近端小管、髓袢和遠(yuǎn)端小管組成。腎小球內(nèi)毛細(xì)血管球在中央不斷分支且節(jié)段間沒有吻合，毛細(xì)血管壁是由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和上皮細(xì)胞組成，每層結(jié)構(gòu)都特異、精細(xì)，保證腎小球毛細(xì)血管過濾的精確性。內(nèi)皮細(xì)胞屬于有孔型內(nèi)皮細(xì)胞，胞體有大量環(huán)形小孔的窗孔，窗孔與基底膜之間有一薄層帶負(fù)電荷的唾液酸糖蛋白，限制帶負(fù)電荷離子的濾過。位于內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞之間的基底膜由內(nèi)疏松層、中間的致密層及外疏松層組成，Ⅳ型膠原和糖蛋白為主的基底膜由于與系膜基質(zhì)相同，在腎小球系膜側(cè)與系膜基質(zhì)融合而消失。腎小球毛細(xì)血管上皮側(cè)是分級交錯突起結(jié)構(gòu)復(fù)雜的足細(xì)胞，足細(xì)胞的足突相互形成指狀鑲嵌的交叉狀與基底膜相接觸，足細(xì)胞下的裂空膜呈拉鏈狀結(jié)構(gòu)。腎小球這種獨特的濾過屏障同時具有電荷屏障和機(jī)械屏障兩種作用。

1.2 腎臟組織病理描述更加復(fù)雜、愈加精準(zhǔn) 復(fù)雜、精細(xì)的腎臟結(jié)構(gòu)決定了腎臟病理診斷的檢查項目多樣豐富。隨著腎臟病理技術(shù)的不斷進(jìn)步，腎臟病理有光鏡、免疫病理學(xué)及電鏡三方面的檢查。光鏡除HE、PAS、PASM、Masson染色外，必要時還需行剛果紅等特殊染色。免疫熒光染色除常規(guī)的IgA、IgG、IgM、C3、C1q，根據(jù)患者具體的病情還要染IgG1、IgG2、IgG3、IgG4，輕鏈κ、重鏈λ，Ⅳ型膠原的α3、α4，HbsAg、HbcAg、HbeAg，F(xiàn)ibronectin，C4d，ApoA/B/E等。電鏡檢查具有越來越重要的地位，有的疾病必須通過電鏡檢查才能確診，如Alport綜合征、免疫觸須樣腎小球病等；有的腎小球疾病則應(yīng)通過電鏡檢查證實，如Ⅰ型膜性腎病、微小病變腎小球病等；有的腎臟疾病可通過電鏡檢查得以核實，如IgA腎病的系膜區(qū)的高密度電子致密物等。

復(fù)雜、精細(xì)的腎臟結(jié)構(gòu)還決定了腎臟疾病的病理描述愈加繁雜。不同病情下的腎臟病變是多種多樣、異常豐富的。以腎小球的某一結(jié)構(gòu)——基底膜的病變來講，可有基膜增厚、基膜空泡變性、基膜結(jié)構(gòu)改變、基膜內(nèi)膠原纖維增生、基膜變薄、基膜斷裂、基膜沉積物。每種疾病下又有多種病理病變。如在我國發(fā)病率最高的IgA腎病，其病理表現(xiàn)多種多樣，就單純腎小球來言，分為輕微病變型或輕度系膜增生型、局灶增生型、局灶增生硬化型、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生型、膜增生型、新月體型、復(fù)合型、彌漫性增生硬化型和彌漫性硬化型。

2 臨床腎臟病理實習(xí)教學(xué)的現(xiàn)狀與問題

目前腎臟臨床病理在實習(xí)教學(xué)中獲得了很多經(jīng)驗，也存在很多問題：

2.1 臨床腎臟病理的學(xué)習(xí)還需要教學(xué)工具進(jìn)一步的改善 腎臟組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，固有組織病變描述抽象難懂、千差萬別，實習(xí)時僅憑帶教老師口頭形態(tài)學(xué)描述，對于剛接觸腎臟內(nèi)科的學(xué)生來說，雖然對腎臟結(jié)構(gòu)有了一定的認(rèn)識，但是他們對腎臟復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的了解還需要進(jìn)一步的學(xué)習(xí)。而且臨床腎臟病理的專有名詞，新穎繁多，尤其對于第一次接觸的學(xué)生來講，如果沒有具體清晰圖像的學(xué)習(xí)，僅靠他們的想象，學(xué)習(xí)起來困難很多，而且可能還有理解上的偏差。不僅如此，在臨床腎臟病理的鑒別診斷學(xué)習(xí)中，教學(xué)工具的改善尤顯突出，帶教老師單純的口頭講述，對于剛接觸臨床腎臟病理的學(xué)生來說更是抽象晦澀、難以理解，不能及時有效地獲取帶教老師講解的內(nèi)容，易使學(xué)生陷入困惑混沌狀態(tài)。帶教過程中老師費時費力大費周章地講解，不如帶教老師與學(xué)生直接面對腎臟組織的病理圖片的講解，學(xué)生不僅一目了然，而且印象深刻。

2.2 學(xué)生學(xué)習(xí)效率的提高還需進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)工具 帶教老師查房時，只是講述患者幀數(shù)有限的病理報告單上腎臟病理結(jié)果，信息量小，而且缺乏病理形態(tài)的直觀性，學(xué)生容易產(chǎn)生倦怠感，失去興趣及積極性，他們參與感的降低會使學(xué)習(xí)效率降低，也會逐漸失去學(xué)習(xí)的主動性。只有讓學(xué)生親眼所見、親身體會，將腎臟病理抽象知識具體化、形象化，才能印象深刻，更加容易理解和掌握。在強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的今天才能越來越適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，共同參與才會引起學(xué)生更濃厚的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生更加自愿去學(xué)習(xí)腎臟病理及研究患者具體病情。

2.3 師生之間的互動交流缺乏一個有利的平臺 對于臨床腎臟病理的學(xué)習(xí)，如果沒有病理圖片的現(xiàn)場學(xué)習(xí)，不僅學(xué)員會失去直觀學(xué)習(xí)的機(jī)會，更重要的是失去與老師面對面討教、探討的機(jī)會，學(xué)生失去了進(jìn)一步學(xué)習(xí)的機(jī)會。學(xué)生沒有充分時間吸收、思考、發(fā)問，導(dǎo)致缺乏與老師之間進(jìn)一步的互動。

2.4 現(xiàn)有教學(xué)方法不利于學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng) 部分帶教老師采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)法，以灌輸為主，缺乏引導(dǎo)，造成學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中疏于思考，死記硬背，理論與臨床實踐的脫節(jié)，使得學(xué)生的臨床思維能力和創(chuàng)新思維未能得到很好的提高。

3 iPad聯(lián)合以病例為導(dǎo)向的問題解決方案(patient-oriented problem solving system，POPS)用于腎臟病理臨床教學(xué)的探索

3.1iPad的特點iPad是近年新出現(xiàn)的電子產(chǎn)品，它具有便攜性、全屏觸摸性、高分辨率性、多種輸入方式、流暢的程序運行能力、長時間續(xù)航工作能力等特點，給人類帶來了前所未有的人機(jī)互動體驗。它不僅對人們的生活、娛樂方式產(chǎn)生了巨大的影響，還滲透到了醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床服務(wù)中。自2010年開始，全球部分發(fā)達(dá)國家在醫(yī)療界推行iPad。美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)已全面iPad化;美國部分醫(yī)院采用iPad觀察X射線圖像、心電圖結(jié)果及利用觸摸屏記錄數(shù)據(jù)等，日本的神戶大學(xué)醫(yī)院采用iPad，讓學(xué)生觀看有關(guān)人體解剖的3D圖像，讓學(xué)生加深理解[3]。在國內(nèi)，自2011年開始，解放軍309醫(yī)院和海南425醫(yī)院等也開始將iPad用于臨床醫(yī)療服務(wù)中[4]。同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院已經(jīng)將iPad應(yīng)用于骨科教學(xué)中[5]。

作為形態(tài)學(xué)科的臨床腎臟病理，在學(xué)生實習(xí)過程中，如果只是憑借帶教老師講述患者腎組織活檢病理結(jié)果，學(xué)生很難切實正確理解患者真正病理情況，因此利用iPad等平板電腦的特點，將這一新興事物引入腎臟臨床醫(yī)療教學(xué)中，可能會帶來意想不到的效果。一方面，通過iPad可以突破時空的限制，實現(xiàn)學(xué)生在跟隨帶教老師查房過程中得到真正意義上的分層移動學(xué)習(xí)和移動個性化指導(dǎo)，優(yōu)于查房后需要到固定地點通過電視、電腦、投影儀等影像工具滯后的學(xué)習(xí)，而且?guī)Ы汤蠋熆梢越⒁粋€龐大的教學(xué)資源庫供學(xué)生在實習(xí)過程中隨時查閱、學(xué)習(xí)。另一方面，使用iPad后，在床旁教學(xué)中增加了師生隨時隨地可以面對面互動的頻率和深度，它的互動性更強(qiáng)，可以更好地開發(fā)學(xué)生的潛能、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，隨時碰撞出知識交流互動的火花，一定程度上促進(jìn)學(xué)生更快、更全面的發(fā)展。

3.2POPS的特點 以病例為導(dǎo)向的問題解決方案是近幾年逐漸興起的一種新的教學(xué)方法，以此模式培養(yǎng)學(xué)生解決實際問題的技能[6]。POPS教學(xué)法以病例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為輔，以小組討論和自學(xué)為主的學(xué)習(xí)形式，通過了解問題、分析問題、信息交流、解決問題等階段來融會貫通基礎(chǔ)和臨床的各種相關(guān)知識。其基本理念就是把學(xué)習(xí)的主動權(quán)交予學(xué)生，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)從傳統(tǒng)的“要我學(xué)”學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)換成“我要學(xué)”的學(xué)習(xí)模式，旨在培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、獨立處理問題的能力，提高學(xué)生信息交流和團(tuán)隊協(xié)作的能力，更有利于促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)生的求知欲望[6-7]。這種教學(xué)方法可讓學(xué)生學(xué)會應(yīng)用基礎(chǔ)的科學(xué)知識解決臨床問題，激勵學(xué)生收集解決問題所需的信息，提高學(xué)生在工作中的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，培養(yǎng)傳播和接受信息的能力，特別能通過鍛煉和鑒別提高學(xué)生的指導(dǎo)能力和評估團(tuán)隊成員觀點的能力，真正做到臨床與病理的結(jié)合[8]。

3.3iPad結(jié)合POPS在腎內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用 目前POPS教學(xué)法在本科專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中已經(jīng)成功應(yīng)用[6]，并且iPad在本院整形科的教學(xué)中也取得了讓人滿意的效果[4]。因此，為了引導(dǎo)學(xué)生合理利用各種資源，以快速、有效解決問題為宗旨的教學(xué)方法，為學(xué)生提供更廣闊的思維平臺，以促進(jìn)學(xué)生獨立思考，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維方及提高學(xué)生臨床處理能力，在本科腎臟實習(xí)教學(xué)中筆者運用iPad與POPS相聯(lián)合的方法[6,8]。

在整個臨床實習(xí)過程中以帶教老師掌管的臨床實際病例為核心，以疾病診治過程為主線，以突出問題為導(dǎo)向，通過“提出問題、收集資料、解決問題、總結(jié)知識”4個方面進(jìn)行病理實習(xí)教學(xué)實施。

以臨床腎臟病理中常見但是在學(xué)生的大課學(xué)習(xí)中未講解過的纖維樣腎小球沉積為主要表現(xiàn)的腎小球病為例，進(jìn)行iPad結(jié)合POPS的實習(xí)教學(xué)。在臨床中對患者腎臟病理中出現(xiàn)了纖維樣腎小球沉積，帶教老師可以向?qū)W生提出以下問題：根據(jù)此患者的病理情況考慮該患者患何種疾病？依據(jù)是什么？怎樣鑒別診斷？如何從疾病的發(fā)生機(jī)制解釋患者出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)？如何進(jìn)一步治療？經(jīng)過他們的思考、查閱相關(guān)資料，自學(xué)總結(jié)，在第2天的查房帶教中，學(xué)生在回答上述問題時，iPad的優(yōu)勢得到充分體現(xiàn)。首先通過iPad可以簡潔明了地回答上述問題，沉積于腎小球的纖維樣物質(zhì)是什么樣子的，細(xì)而長還是粗而短，有無分叉，有序分布還是雜亂無章。在腎臟病理的鑒別診斷中同樣用iPad來解釋同樣起到事半功倍的作用。接下來，學(xué)生就能準(zhǔn)確得出患者的診斷并根據(jù)患者的具體病理結(jié)果及臨床結(jié)果進(jìn)行下一步的治療。在回答問題的過程中，學(xué)生之間可以自由發(fā)言，做到信息的充分交換，最后帶教老師總結(jié)歸納。對于這種實習(xí)教學(xué)的評價，可以通過問卷調(diào)查的方式進(jìn)行考核。問卷包括下面5個方面：(1)是否提高學(xué)習(xí)興趣；(2)是否提高學(xué)習(xí)效率；(3)是否提高病理診斷能力；(4)是否提高臨床思維能力；(5)是否提高臨床應(yīng)用能力?？偟膩碚f，iPad結(jié)合POPS的實習(xí)教學(xué)方式的本質(zhì)就是在教授學(xué)生新知識的同時，又鍛煉學(xué)生自學(xué)能力、臨床解決問題能力及與老師深層交流的能力。

4 小 結(jié)

隨著教學(xué)改革的不斷進(jìn)步，教學(xué)工具及教學(xué)方式也需要不斷更新完善。iPad作為一個移動終端平臺，它的引入必定會進(jìn)一步推進(jìn)腎臟內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)信息化，使學(xué)生更快捷、方便地學(xué)習(xí)，加深對患者病情的理解、與老師的互動，提高了實習(xí)教學(xué)效率。基于運用iPad學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上采用POPS的教學(xué)方式，能培養(yǎng)學(xué)生分析、解決臨床問題的能力，激勵學(xué)生不斷實踐、開拓創(chuàng)新，推動腎臟病學(xué)的長期發(fā)展。

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重慶市教育重點項目(20142028)。 作者簡介：李芙蓉(1978-)，博士，主治醫(yī)師，主要從事腎臟臨床工作及腎臟病理研究?！?/p>

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