張孔雁，曹俊杰，程　燕

（1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院老年病科，河北承德 067000；2.華北理工大學附屬醫(yī)院）

老年綜合評估及其在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀

張孔雁1，曹俊杰1，程燕2△

（1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院老年病科，河北承德 067000；2.華北理工大學附屬醫(yī)院）

老年綜合評估；醫(yī)學模式；生活質(zhì)量；臨床應(yīng)用

伴隨全球經(jīng)濟的迅速發(fā)展，老齡化時代已悄然而至。自20世紀70年代起，老齡化已經(jīng)成為全球范圍的普遍現(xiàn)象。人口老齡化不僅僅局限于發(fā)達國家，一些發(fā)展中國家也開始步入老齡化國家的行列。據(jù)聯(lián)合國的調(diào)查顯示，預(yù)計至2050年，全球老年人口數(shù)量將增至20億，達世界人口總數(shù)的22%。龐大的老年人群所帶來的健康問題對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求推動了老年醫(yī)學的發(fā)展。老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）在老年醫(yī)學面臨醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、服務(wù)體系建設(shè)、老年健康觀的轉(zhuǎn)變等方面的挑戰(zhàn)下應(yīng)運而生。

1　CGA簡介

CGA是老年醫(yī)學發(fā)展中的一個基本概念，它是一種涉及多學科全方位的診斷過程，分別從老年群體的醫(yī)學、心理學、社會學、功能狀態(tài)、生存環(huán)境與生活質(zhì)量等方面來確定老年人群所具有的能力和存在的問題，以制訂個體化的預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護理、照護計劃與長期隨訪措施，使老年人保持良好的健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量［1-2］。根據(jù)老年健康觀及其標準、老年疾病的特點對老年人群進行CGA，可以發(fā)現(xiàn)老年人群隱匿的多種臨床問題，從而制定個體化的治療方案，因而CGA成為老年醫(yī)學研究中的熱點之一。

2　CGA產(chǎn)生背景

CGA是20世紀30年代末由英國米德爾塞克斯醫(yī)院的Marjory Warren首先應(yīng)用于臨床實踐中［3］。通過CGA系統(tǒng)評估，分辨出能從中獲益的患者進行干預(yù)治療，其中大部分患者能夠出院回家，由此，CGA在臨床診療中的有效性得到初步體現(xiàn)。隨著越來越多的醫(yī)療機構(gòu)將CGA引入到臨床疾病的診療中，CGA逐步被臨床所接受并應(yīng)用。在美國，20世紀70年代，CGA開始應(yīng)用于一些退伍軍人醫(yī)院，后來逐漸推廣到社區(qū)服務(wù)中。最初老年評估單元建立在住院患者中，此后逐漸延伸到門診，用來評估、治療功能衰弱或喪失的老年退伍軍人。1987年，CGA由美國國家健康研究院發(fā)起并制定。此后，作為老年醫(yī)學領(lǐng)域的新技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，在老年醫(yī)學的各個領(lǐng)域中，CGA評估已成為臨床與科研研究的熱點之一［4-6］。CGA在如今老年健康服務(wù)體系中處于非常重要的地位。國內(nèi)對CGA的研究最早追溯到1993年［7］，近年來，CGA在國內(nèi)老年醫(yī)學的發(fā)展中受到越來越多的關(guān)注。這與老年人群所具有的以下特點是分不開的：⑴老年人隨著年齡的增長，身體功能會逐步退化，老化癥狀往往掩蓋了疾病的表現(xiàn)，老化甚至是疾病早期的唯一表現(xiàn)。⑵老年人易于遭受多種疾病或殘疾，顯示出醫(yī)學易損性和復(fù)雜性的傾向，常因認知、情感和功能的問題而不能主動陳述癥狀。⑶臨床醫(yī)師診斷時，容易忽略輕微的異常表現(xiàn)，從而錯失潛在問題早期發(fā)現(xiàn)的機會。⑷老年人的一個癥狀可能并非由一個因素而是多個因素造成。⑸老年人易受醫(yī)源性損害。⑹老年人常有孤獨感。以上特點均充分說明了CGA與傳統(tǒng)醫(yī)學中以疾病為導向的評估方式不同，它強調(diào)老年患者的健康，不僅受到疾病本身的影響，更與老年患者的功能狀態(tài)、心智能力、社會經(jīng)濟及環(huán)境因素密切相關(guān)。CGA可以幫助臨床醫(yī)師提高對老年患者疾病的診斷準確性，指導臨床醫(yī)師選擇科學的干預(yù)措施，從而使老年患者的健康狀態(tài)得以恢復(fù)或維持，生存質(zhì)量進一步得到提高，以進一步預(yù)防老年綜合征的發(fā)生，避免老年常見問題的出現(xiàn)，提高老年患者的健康期望壽命。

3　CGA主要內(nèi)容

CGA將生物—心理—社會—環(huán)境的醫(yī)學模式應(yīng)用于老年醫(yī)學中，通過對老年脆弱群體進行包括軀體、心理、認知、環(huán)境、社會等多個方面的評估，以全面、客觀地了解老年人的健康狀況，從而制定科學的預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護理、長期照護等措施，為老年脆弱群體提供更優(yōu)質(zhì)、更高效的服務(wù)。

3.1一般醫(yī)學評估 即全面醫(yī)療評估。包括以疾病為中心的醫(yī)學診斷、對老年綜合征的全面評估、多重應(yīng)用藥物等方面。

3.2軀體功能評估 通常是評估老年群體日常生活能力和工具輔助性日常生活的能力，分別使用日常生活能力量表（ADL量表）和工具輔助性日常生活的能力量表（IADL量表）進行評估，從而了解老年人群維持日常生活的基礎(chǔ)。其中，IADL量表是依據(jù)Lawton評估量表標準，分別從上街購物能力、食物烹調(diào)能力、外出活動能力、洗衣能力、家務(wù)維持能力、使用電話能力、處理財務(wù)能力及用藥管理能力等方面進行評估。日常生活能力是老年群體健康狀況的直接反應(yīng)，因此，對于老年群體進行日常生活能力的評估是非常重要的。除以上對日常生活能力進行評估外，還對老年群體跌倒風險進行評估，對具有跌倒風險的老年人群給予相關(guān)的跌倒預(yù)防宣教或適度改善周圍環(huán)境，以避免老年人群出現(xiàn)意外情況而危及生命。

3.3精神心理評估 主要包括對老年人認知功能和情緒狀態(tài)方面的評估。對老年群體認知功能的評估主要使用國際通用的簡易智能評估量表，即MMSE評估量表，通過MMSE評分對癡呆嚴重程度進行分級。而情緒狀態(tài)方面的評估又包括對老年人抑郁及焦慮方面的評估，通常使用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評估，有助于早期發(fā)現(xiàn)老年人群存在的焦慮抑郁問題。

3.4社會評估 是對老年人群從社會適應(yīng)能力、社會支持、社會交際網(wǎng)絡(luò)、社會服務(wù)、經(jīng)濟狀況及社會需要等方面進行評估。其中，社會支持對老年群體在精神及物質(zhì)方面均起到了非常重要的作用。在王玉環(huán)等［8］對養(yǎng)老機構(gòu)老年人社會支持及影響因素分析的研究中顯示，社會支持中高水平組的老年人群預(yù)后明顯優(yōu)于社會支持低水平組。老年群體往往多種慢性疾病同時存在，加之老年人群隨著年齡增長，機體各個臟器功能均在逐漸減退，這使得老年群體往往表現(xiàn)出負性情緒和不愉悅感覺，因此，對社會支持方面進行評估非常重要，可以早期發(fā)現(xiàn)老年群體存在的社會問題，有助于及時給予物質(zhì)及精神幫助。在對社會支持影響因素的分析中，配偶是否存在直接影響老年群體的社會支持來源，因此，對于喪偶老年人及獨居老年人，更易產(chǎn)生負性體驗。

3.5環(huán)境評估 是對老年人生活環(huán)境、社會環(huán)境、精神環(huán)境、文化環(huán)境等方面的評估。

CGA通過對以上五大方面的評估，多學科整合管理團隊的協(xié)調(diào)，從而制定出科學的干預(yù)措施，提高老年群體的生活質(zhì)量［9］。

4　CGA國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1在社區(qū)中的應(yīng)用 CGA可根據(jù)評估的目的、場所及時間進行不同的分類。目前，在國內(nèi)臨床的應(yīng)用中，CGA多根據(jù)場所不同分為醫(yī)院評估、社區(qū)評估和家庭評估等。國內(nèi)對CGA的研究起步較晚，但近些年隨著我國人口老齡化時代的推進，CGA在國內(nèi)的研究發(fā)展迅速。與國外發(fā)展模式相同，CGA在國內(nèi)最早被應(yīng)用于社區(qū)的調(diào)查評估中。在何斯等［10］對福州市社區(qū)空巢老年人健康狀況調(diào)查中顯示，空巢老年人健康狀況受老年人年齡、性別、原職業(yè)、是否贊成非家庭養(yǎng)老方式、鍛煉程度等因素的影響。這與陳先華等［11］對武漢市社區(qū)老年人多維健康功能評定及其影響因素的研究結(jié)果相一致。在社區(qū)調(diào)查中應(yīng)用CGA，可充分發(fā)揮社區(qū)服務(wù)的優(yōu)勢，倡導老年人形成良好的生活飲食習慣與自我保健意識，加強對老年人慢性疾病防治的觀念，豐富老年人群的精神與社會生活，提高對老年人的經(jīng)濟支持，從而改善老年人的健康狀況。為進一步建立可以有效改善老年人的生活質(zhì)量、提高獨立生活能力、成本低和效益高的社區(qū)保健服務(wù)模式提供理論基礎(chǔ)，積累實踐經(jīng)驗。

4.2在醫(yī)院中的應(yīng)用 CGA在國內(nèi)社區(qū)服務(wù)中的應(yīng)用，主要集中在社區(qū)老年人健康問題及其危險因素的分析方面，這使得以患者為中心進行的多維度、跨學科的醫(yī)學診斷評估的優(yōu)勢體現(xiàn)出來，為CGA在醫(yī)院的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。由于我國人口眾多，伴隨人口老齡化階段的到來，老年患者數(shù)量亦隨之增加。老年人由于各臟器功能的逐漸衰退，機體對疾病的防御及抵抗能力逐漸降低，從而對疾病的反應(yīng)性亦有不同程度的降低。這使老年患者的患病特點更加復(fù)雜，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：⑴臨床表現(xiàn)不典型；⑵病情長，康復(fù)慢，并發(fā)癥多；⑶多種疾病同時存在，病情復(fù)雜；⑷病情發(fā)展迅速，容易出現(xiàn)危象。

根據(jù)老年患者的特點，CGA在老年住院患者中亦表現(xiàn)出以下特點：（1）由于人口老齡化，老年患者數(shù)量不斷增加，伴隨老年人機體功能不斷減退，易出現(xiàn)身體各系統(tǒng)疾患，這為CGA在多科室的應(yīng)用提供了前提條件。因此，CGA呈現(xiàn)出涉及醫(yī)學多領(lǐng)域、多科室的特點，表現(xiàn)在康復(fù)醫(yī)學、心血管醫(yī)學、呼吸醫(yī)學、腫瘤醫(yī)學、內(nèi)分泌醫(yī)學、神經(jīng)精神醫(yī)學、骨科醫(yī)學、急重癥醫(yī)學、護理醫(yī)學等領(lǐng)域均有對CGA的相關(guān)研究。在心血管領(lǐng)域，CGA在高血壓病診療中的研究較多。如吳紅偉等［12］的研究顯示，在老年高血壓患者的常規(guī)診療中引入CGA，并根據(jù)CGA結(jié)果給予適當干預(yù)，可以有效控制血壓，使老年高血壓患者獲得更大益處。在護理醫(yī)學領(lǐng)域，屈海宏等［13］的研究表明，在老年冠心病患者中應(yīng)用CGA，可以及時發(fā)現(xiàn)老年患者存在的問題，給予適當?shù)淖o理干預(yù)，可以提高患者的生活質(zhì)量。在神經(jīng)精神領(lǐng)域，借鑒于國外醫(yī)院將CGA廣泛應(yīng)用于情感障礙方面的疾病診療中取得良好效果，我國亦在此領(lǐng)域開展了CGA的相關(guān)研究。（2）CGA在老年住院患者中的應(yīng)用由單一疾病延伸到多種疾病共存的患者，這與老年患者往往多種疾病同時存在、病情復(fù)雜的特點是分不開的。正如許婷媛等［14］在對老年高血壓病合并多種慢性疾病的老年綜合評估調(diào)查中表明，高血壓病患者的機體功能及生活質(zhì)量顯著降低，合并其它慢性疾病可使生活質(zhì)量進一步下降。（3）CGA在老年住院患者中的應(yīng)用領(lǐng)域逐步拓展到中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域，使CGA逐步呈現(xiàn)出中國特色。Dong Xue等［15］將CGA與中醫(yī)相結(jié)合應(yīng)用于老年晚期非小細胞肺癌患者的研究中。CGA在我國老年住院患者中的應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注，根據(jù)CGA的評估結(jié)果，可以為老年患者制定個體化的治療方案，同時可以預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，為CGA在國內(nèi)臨床的廣泛應(yīng)用積累實踐依據(jù)。

5　結(jié)語

作為全面、系統(tǒng)的醫(yī)學診斷評估標準，CGA以提高老年患者的生活質(zhì)量、改善老年患者的功能狀態(tài)和預(yù)后為最終目的，通過對老年患者進行多方面的評估［16-17］，從而制定個體化的治療方案。CGA在臨床應(yīng)用的開展，提高了對老年疾病診斷的準確性，全面提高了患者的生命質(zhì)量，增強了老年人群的健康管理意識，推進了現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式的實現(xiàn)。CGA在國內(nèi)臨床的應(yīng)用研究尚處于起步狀態(tài)，CGA量表的選擇與確定尚處于探索階段，因而適合我國老年人群疾病特點的CGA在臨床的應(yīng)用研究將是我國老年醫(yī)學的發(fā)展方向和趨勢。

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