肖萍　申強(qiáng)　包忠武

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運動平板試驗中代謝當(dāng)量對冠脈狹窄程度的診斷評價

肖萍申強(qiáng)包忠武

【摘要】目的 探討運動平板試驗中代謝當(dāng)量對冠脈狹窄程度的診斷評價。方法 隨機(jī)收集我院2014年6月～2015年7月疑診為冠心病患者116例。其中男性63人，女性53人，將入選患者按照代謝當(dāng)量水平通過四分位法將患者分為四組，比較各組間冠脈狹窄程度是否有差異，同時進(jìn)行代謝當(dāng)量與冠脈積分Gensini評分之間的相關(guān)性分析。結(jié)果冠心病組與非冠心病組代謝當(dāng)量水平存在顯著差異，代謝當(dāng)量與冠脈Gensini評分呈負(fù)的直線相關(guān)關(guān)系。結(jié)論 代謝當(dāng)量與冠脈狹窄程度密切相關(guān)，有望成為一項評估冠脈狹窄程度、指導(dǎo)冠心病預(yù)防及康復(fù)治療的指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】代謝當(dāng)量；冠脈Gensini評分

缺乏運動被認(rèn)為是造成冠心病的可能危險因素之一，1994年世界衛(wèi)生組織WHO提出靜坐少動的生活方式是當(dāng)今慢性疾病發(fā)生的第一獨立危險因素，運動與冠心病嚴(yán)重程度及患者預(yù)后密切相關(guān)。

運動平板試驗作為一項臨床醫(yī)療中常用的冠心病初篩試驗，因其無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)適用性發(fā)揮著重要作用。Alvarez 等[1]的研究結(jié)果表明，運動平板試驗對于左主干病變、 3 支病變和包括前降支在內(nèi)的雙支病變的診斷具有較高的特異性和預(yù)測價值。Gabaldo 等[2]的研究結(jié)果顯示，將運動平板試驗分為高危、中危、低危組，冠脈狹窄病變程度與分組等級有一定的相關(guān)性。但 Cay[3]等的研究發(fā)現(xiàn)存在運動平板試驗陰性患者中不乏冠脈造影證實狹窄范圍大、冠脈病變較重的情況，可能與心臟互為對立面或良好的側(cè)枝循環(huán)發(fā)生心肌缺血，心電圖改變相互抵消，可無ST-T改變相關(guān)。同時，Kwok[4]等發(fā)現(xiàn)運動平板試驗不能預(yù)測年齡≥75歲的患者死亡、心肌梗死以及心血管干預(yù)。老年人中運動耐量的降低可以用合并的多種病理情況來進(jìn)行部分解釋，如適應(yīng)性降低、肌無力、骨科問題、神經(jīng)科疾病和外周血管疾病。因而在臨床工作中，不能僅僅依據(jù)運動平板試驗的定性結(jié)果作出診斷評價。

代謝當(dāng)量（Metablic Equivalent，MET）是一種表示相對能量代謝水平和運動強(qiáng)度的重要指標(biāo)，是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動時相對能量代謝水平的常用指標(biāo)，可以用來評估心肺功能。靜息狀態(tài)下氧耗量是1 MET。代謝當(dāng)量在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中普遍作為運動量的計量單位，尤其是活動平板試驗。代謝當(dāng)量的計算方法:[5]Gross VO 2＝3.5＋0.2×（速度）＋0.9×（速度）×（坡度百分比）。代謝當(dāng)量公式算出的氧氣消耗量是總的概念，總氧氣消耗量（Gross VO 2），包括安靜時的氧氣消耗量（Resting VO 2）和運動時額外的氧氣消耗量。為了測定凈氧氣消耗量（Net VO 2），用總氧氣消耗量（Gross VO 2）減去3.5 ml/（min·kg）安靜時的氧氣消耗量（Resting VO 2）即可得到。本研究擬進(jìn)一步分析冠心病組與非冠心病組間代謝當(dāng)量是否存在差異，并進(jìn)行代謝當(dāng)量與冠脈Gennisi評分的相關(guān)性分析。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組116例，其中男性63例，女性53例，男女之比約為1.2∶1。平均年齡58歲，大于60歲者41例，占總?cè)丝跀?shù)的35.3%；依據(jù)運動平板試驗定性結(jié)果可分為平板試驗陽性組及平板試驗陰性組；同時將入選患者按照代謝當(dāng)量水平通過四分位法將患者分為四組（0～7.25；7.25～9.0；9.0～16；≥16）。

1.2方法

（1）冠脈造影的標(biāo)準(zhǔn)為：血管顯影后證實冠脈血管狹窄達(dá)50%及以上診斷為冠心病。（2）運動平板試驗采用我國生產(chǎn)的LANGANG牌分級運動平板儀。運動前患者需停止使用B阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、鈣離子拮抗劑、洋地黃類藥物36 h。陽性結(jié)果判定：（1）在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)，運動中或運動后出現(xiàn)ST段缺血型下移≥0.1 mV，持續(xù)時間＞2 min，運動前原有ST段下移者，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下移≥0.1 mV，持續(xù)時間應(yīng)＞ 2 min。（2）無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)在運動中或運動后出現(xiàn)ST段弓背向上抬高≥0.1mV，持續(xù)時間＞1 min。（3）運動中出現(xiàn)典型心絞痛。（4）運動中血壓下降超過10 mm Hg，或伴全身反應(yīng)，如低血壓休克者。按照Bruce方案，進(jìn)行次級量運動，目標(biāo)心率＝（220－年齡）×85%。

1.3冠脈嚴(yán)重程度的評定標(biāo)準(zhǔn)

基于冠脈病變的嚴(yán)重程度必須考慮不同血管狹窄所引起的心臟功能障礙程度的不同，同時也需考慮每支血管對心肌供血范圍的不同[4]，故冠心病嚴(yán)重程度評定采用Gennisi評分：（1）冠脈狹窄程度的評分：無狹窄為0分；≤25%為1分；26%～50%為2分；51%～75%為4分；76%～90%為8分；91%～99%為16分；100%為32分。（2）各分支的相關(guān)系數(shù)：LM為5；LAD近段、中段和遠(yuǎn)段分別為2.5、1.5和1；LCX近段和遠(yuǎn)段分別為2.5 和1；RCA、第1對角支、鈍緣支、后降支為1；第二對角支為0.5。（3）評分方法：基本評分乘以相關(guān)系數(shù)，最后積分為各分支積分之和。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

各項指標(biāo)中計量資料若符合正態(tài)分布以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示；計數(shù)資料以病例數(shù)（%）表示。統(tǒng)計軟件采用SPSS18.0，統(tǒng)計方法兩樣本均數(shù)比較采用t或t′（方差不齊時）檢驗，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗；多樣本均數(shù)比較，采用方差分析，若數(shù)據(jù)不滿足方差分析的條件，則采用多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗；各率的比較用χ2檢驗；單因素相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)，同時應(yīng)用Logisti回歸分析方法對冠心病獨立危險因素進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1研究人群的一般情況描述

在入組的116例患者中，冠心病組49例，非冠心病組67例（其中冠狀動脈粥樣硬化患者 24例，心神經(jīng)官能癥 21例，心肌橋13例，冠狀動脈瘺 4例，X綜合征 5例），男性63例，占總?cè)藬?shù)54.3%，男女之比約為1.2：1，平均年齡（56±9.0）歲，大于60歲者41例，占總?cè)丝跀?shù)35.3%。有吸煙史者 41例，占65.1 %，有飲酒史者23例，占總?cè)巳旱?19.8%；有高血壓史者 49例，占總?cè)巳?2.4%；糖尿病者26例，占總?cè)巳旱?22.4%；入組人群中男性代謝當(dāng)量大于8 Mets，占男性人群 49 %；女性代謝當(dāng)量大于 7.5 Mets ，占女性人群 53%；整個研究對象中高代謝當(dāng)量患者所占的比例約56 %。

2.2冠心病患者中不同代謝當(dāng)量組間冠脈病變嚴(yán)重程度的比較

在116例研究對象中，對所有患者按照代謝當(dāng)量的水平通過四分位數(shù)將其分為四組，隨著代謝當(dāng)量的升高，冠脈Gensini評分有逐漸降低的趨勢。比較各組冠脈病變的嚴(yán)重程。結(jié)果顯示按代謝當(dāng)量分組的1組、2組、3組、4組其Gensini評分也按由高到低排列，且Gensini評分的這種組間差異存在統(tǒng)計學(xué)上的差異。見表1、圖1。

表1　不同代謝當(dāng)量組間冠脈病變嚴(yán)重程度的比較

圖1　不同代謝當(dāng)量組間冠脈病變嚴(yán)重程度的比較

2.3代謝當(dāng)量與冠脈積分的相關(guān)性分析

代謝當(dāng)量與冠脈Gensini評分的Pearson相關(guān)系數(shù)為r＝-0.187，P＝0.044＜0.05，即可認(rèn)為代謝當(dāng)量與冠脈積分之間存在有負(fù)的直線相關(guān)關(guān)系。見表2。

表2　 代謝當(dāng)量與冠脈積分的相關(guān)性分析

3　結(jié)論

本文探討了運動能力與冠脈狹窄程度的相關(guān)關(guān)系，根據(jù)試驗結(jié)果推測運動能力可用于衡量冠脈病變的狹窄程度及指導(dǎo)心臟康復(fù)訓(xùn)練。代謝當(dāng)量被定義為每公斤體重每分鐘消耗3.5 ml氧氣，相當(dāng)于一個人在安靜狀態(tài)下坐著，沒有任何活動時，每分鐘氧氣消耗量。有文獻(xiàn)顯示[6]， 8 MET可作為評價大多數(shù)冠心病患者的界限。低METs的標(biāo)準(zhǔn)男性和女性分別為低于7.5 METs和10.7 METs，則冠心病死亡風(fēng)險均增加。最新國外相關(guān)研究表明[7]，入選達(dá)到目標(biāo)心率的85%（次級量心率）患者，按最大代謝當(dāng)量（＜7，7～9，10 METs）進(jìn)行分組，各組對冠心病的預(yù)測價值有顯著性差異。同時代謝當(dāng)量≤6.5 MET時，大多提示多支病變。且運動耐量較心率反應(yīng)異常在評價冠脈多支血管病變更準(zhǔn)確可靠。

代謝當(dāng)量的降低是如何引起冠脈病變的發(fā)生發(fā)展，其機(jī)制目前尚不完全清楚。目前認(rèn)為與多種因素相關(guān)，主要有：（1）增加心肌的氧氣供應(yīng)：延緩冠脈梗塞的進(jìn)程，改善脂蛋白狀況（升高HDL-C，降低LDL-C），改善糖代謝（增加胰島素敏感性），減少血小板聚集，增加纖溶能力，改善冠脈側(cè)枝循環(huán)，增大冠脈血管口徑，增大冠脈血流量及血流分布。（2）減輕心肌工作負(fù)擔(dān)：降低安靜心率以及次最大運動時的心率；降低安靜時和次最大運動時收縮壓和平均動脈壓；降低次最大運動時的心輸出量；降低安靜時和次最大運動時循環(huán)血中兒茶酚胺濃度。（3）增加心肌功能。（4）增加心肌生物電的穩(wěn)定性，延緩最大運動時心肌中的兒茶酚胺濃度，通過降低cAMP，升高心室纖維性顫動的閾值。（5）改善患者的全身炎性狀態(tài)，提高副交感神經(jīng)張力，減少血液粘滯。（6）改善冠心病患者的心理狀態(tài)，減少焦慮、抑郁、敵意及心理問題的軀體癥狀。

診斷及判斷冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度的常用檢查方法有心電圖、運動平板試驗及冠脈造影檢查。冠脈造影是目前來說診斷冠心病及客觀了解冠脈病變嚴(yán)重程度的金指標(biāo)。但由于其具有有創(chuàng)侵入性、費用相對較高，對腎功能不全的患者存在一定禁忌，不能作為一項冠心病普遍的篩查手段。而心電圖、運動平板試驗同樣也存在一定的假陽性[8]及假陰性[9]可能。如：雌激素、某些藥物如，地高辛、利尿劑、電解質(zhì)紊亂、高血壓、糖尿病的影響。輕度的冠脈狹窄或分支血管代償或側(cè)支循環(huán)，由于運動量的不足同樣能影響運動平板試驗對冠心病的判斷[10]。運動平板試驗及心電圖檢查在初步篩查冠心病患者中存在一定的限制，結(jié)合代謝當(dāng)量，能在無創(chuàng)的條件下對冠脈狹窄程度有一定了解，同時對于評估冠心病患者的預(yù)后及康復(fù)程度有一定的幫助。

參考文獻(xiàn)

[1] Alvarez Tamargo JA, Barriales Alvarez V, Sanmartín Pena JC, et al． Angiographic correlates of the high- risk criteria for conventionalexercise testing and the Duke treadmill score[J]． Rev EspCardiol，2001，54（7）：860-867．

[2] Gabaldo K, Hadzibegovic I, Prvulovic D, et al． Duke treadmill score in prioritizing patients for coronary angiography: retrospectivestudy of a Croatian regional hospital[J]． Coll Antropol，2008，32（2）：375-380．

[3] Cay S, Ozturk S, Biyikoglu F, et al． Association of heart rate profile during exercise with the severity of coronary artery disease[J]． J Cardiovasc Med (Hagerstown)， 2009，10（5）：394-400．

[4] Kwok JL, Miller TD, Hodge DO, et al． Prognostic value of the duke treadmill score in the elderly[J]． J Am Coll Cardilol, 2002（39）：1475-1481．

[5] Philadelphia LW, Wilkins． American college of sports medicine (ACSM) 2006[J]． ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription 2006（7）：233-235．

[6] Gibbons LW, Mitchell TL, Wei M, et al． Maximal exercise test as a predictor of risk for mortality from coronary great disease in asymptomatic men [J]． Am J Cardiol，2000（86）：53-58．

[7] Jesus P, AlbertoBM, FranciscoB, et al． Value of an exercise workload≥10 metabolic equivalents for predicting inducible myocardial ischemia[J]． Circulation, 2013（6）：899-907．

[8] 巢為農(nóng)，吳晶晶，王炳銀，等． 平板運動試驗假陽性相關(guān)因素的分析[J]． 臨床心電學(xué)雜志，2015，1（2）：27-30．

[9] 石亞君， 郜玲， 王晉麗，等． 心臟儲備指標(biāo)在平板運動試驗假陰性患者中的診斷價值[J]． 中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（5）：359-360．

[10] 王效增，韓雅玲，于海波，等． 平板運動試驗假陰性冠心病冠狀動脈病變特點[J]． 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，24（3）：254-256．

·實驗研究·

The Diagnostic Evaluation of the Metabolic Equivalent in Degree of Coronary Artery stenosis

XIAO Ping SHEN Qiang BAO Zhongwu, The Huaihua Hospital Affiliated to University of South, Huaihua 418000, China

[Abstract]Objective To discuss the predictive value of the Metabolic Equivalent in the degree of coronary artery stenosis. Methods Selected 116 patients with coronary heart disease from June 2014 to July 2015 as object. Among these patients,there were 63 male and 53 female, which were divided into four groups according to the level of the metabolic equivalent. To compared the differents stenosis degree of the coronary artery between the four groups. At the same time, analysis the correlation between the metabolic equivalent and the Gensini score. Results There was significant different between the CHD group and the non CHD group, Furthermore, there was a negative linear relationship between the metabolic equivalent and the gensini score. Conclusion There is a close relationship between the metabolic equivalent and the Gensini score. The metabolic equivalent can be a new index to assessment the degree of coronary and to guide the prevention of the CHD.

[Key words]Metabolic equivalent, Gensini score

基金項目：2015年懷化市科學(xué)技術(shù)局科技項目一般項目（1-9）

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．04．020

【文章編號】1674-9308（2016）04-0028-03

【中圖分類號】R-33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

作者單位：418000南華大學(xué)附屬懷化市第一人民醫(yī)院