曾夢優(yōu),周婷婷,仝巧云

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院消化科/三峽大學(xué)消化疾病研究所，湖北宜昌 443002)

小腸同時性多原發(fā)癌病例報道及文獻復(fù)習(xí)

曾夢優(yōu),周婷婷,仝巧云△

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院消化科/三峽大學(xué)消化疾病研究所，湖北宜昌 443002)

小腸原發(fā)性腫瘤臨床少見，文獻報道約占胃腸道惡性腫瘤的5%[1]，而同時性多原發(fā)癌(multiple primary cancers,MPC)更為罕見。因小腸冗長，檢查手段有限，小腸癌早期臨床癥狀不突出，容易誤診漏診?，F(xiàn)對本院收治的1例小腸MPC病例進行總結(jié)分析，并結(jié)合相關(guān)文獻報道進行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對小腸MPC的認識。

1 臨床資料

患者女，56歲，農(nóng)民，1個月前出現(xiàn)臍周陣發(fā)性疼痛，伴后腰背部疼痛、惡心，自覺乏力及食欲減退，體質(zhì)量下降3 kg。既往有膽囊切除術(shù)史，體格檢查見痛苦面容，精神差，腹部平軟，上腹部壓痛，無明顯反跳痛，全腹未觸及明顯包塊，肝脾肋下也未觸及包塊，腸鳴音弱。

入院后檢查血常規(guī)：血紅蛋白77 g/L，總蛋白57.3 g/L，清蛋白33.47 g/L，低于正常值。糖類抗原199為573.2 U/mL，糖類抗原125為87.3 U/mL，高于正常水平。CT示部分腸管積氣積液，提示不完全性腸梗阻可能；局部腸管偏厚；腹腔內(nèi)及腹膜后淋巴結(jié)增大。胸片、盆腔附件彩超均未見異常。小腸鋇餐提示小腸多發(fā)潰瘍伴腸腔狹窄，考慮小腸克羅恩病。因小腸梗阻原因不明，行雙氣囊小腸鏡(DBE)檢查，分別經(jīng)口腔和經(jīng)肛門進鏡，胃、十二指腸、結(jié)腸未見異常，空腸見多處狹窄，狹窄處腸壁潰瘍形成。取小腸組織病理檢查，提示小腸慢性潰瘍改變，潰瘍旁腺體不典型增生。結(jié)合臨床考慮為小腸腺癌，與患者家屬溝通后行外科手術(shù)治療。術(shù)中見距屈氏韌帶約50 cm，120 cm，180 cm處分別有腫瘤性病變，腸腔狹窄，腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜均見轉(zhuǎn)移灶，行小腸多節(jié)段部分切除及腸吻合術(shù)。術(shù)后病檢報告：送檢小腸腸管共三段，分別長6 cm，11 cm及20 cm，每一段均可見潰瘍型腫物，分別取材制片，鏡下均呈中至低分化腺癌圖像，侵及腸壁全層；手術(shù)切緣均未見癌累及，漿膜面淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移，周邊脂肪組織可見癌累及。

2 討 論

MPC又稱重復(fù)癌，是指同一個體同時或先后發(fā)生兩種或兩種以上原發(fā)性惡性腫瘤。各原發(fā)腫瘤發(fā)生時間間隔6個月以內(nèi)者為同時性MPC，而在6個月以上者則為異時性MPC[2]。按照Warren與Gates確定的診斷標準，MPC符合以下標準：(1)每個癌腫均具有惡性病理學(xué)形態(tài)；(2)癌灶間須間隔一定距離的正常組織；(3)可明確排除轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[3]。本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸三處獨立的腫瘤，病理檢查均提示中至低分化腺癌，各段手術(shù)切緣均未見癌累犯，且多個癌腫為同時發(fā)現(xiàn)，故符合同時性MPC的診斷。目前，MPC的發(fā)生發(fā)展原因尚不完全清楚，但多數(shù)認為可能與年齡、性別、遺傳因素、免疫缺陷、長時間暴露于致癌物質(zhì)、原發(fā)癌的放化療，以及吸煙、過量酒精攝入等有關(guān)[4-7]。

Guo等[8]總結(jié)2000～2011年的26 000例消化道惡性腫瘤病例，887例為小腸原發(fā)性惡性腫瘤，約占消化道惡性腫瘤的3.4%，其中有173例小腸腺癌。研究發(fā)現(xiàn)小腸原發(fā)腫瘤男女發(fā)病率比率為1.58∶1.00，且大多數(shù)病例年齡超過60歲。腹痛為最常見的癥狀，貧血、體質(zhì)量下降也較為常見，累及十二指腸時還會出現(xiàn)黃疸。常用的檢查手段為小腸鏡、CT和MRI，有44.8%的患者在術(shù)前應(yīng)用消化內(nèi)鏡被診斷。小腸腫瘤病理類型多為腺癌、類癌、淋巴瘤、肉瘤等。張輝等[9]對56例小腸MPC進行臨床回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其早期診斷率為40%，首癌早期診斷率為46.4%，重復(fù)癌的早期診斷率為34.8%，76.8%經(jīng)外科手術(shù)或內(nèi)鏡下手術(shù)治療，術(shù)后輔以放化療，3年生存率52.1%，5年生存率仍可達26.7%。

小腸MPC發(fā)生率低，且早期癥狀不典型，檢查手段有限，容易出現(xiàn)漏診誤診。應(yīng)用常規(guī)內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查常不易發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤癌灶。DBE的出現(xiàn)，為小腸疾病的診斷提供了新技術(shù)，對小腸腫瘤診斷率高達73%～80%[10]，Almeida等[11]認為，DBE應(yīng)被視為小腸腫瘤研究的金標準方法，有利于小腸腫瘤的早期診斷，從而通過手術(shù)切除提高治愈率。

基于小腸原發(fā)腫瘤的上述特點，臨床醫(yī)生應(yīng)該保持警惕，對于不明原因的長期腹部隱痛，慢性不全性腸梗阻，消化道出血或貧血，不明原因體質(zhì)量下降者，均應(yīng)考慮小腸腫瘤可能，小腸MPC的發(fā)生率雖然不高，但如果發(fā)現(xiàn)一處病變，應(yīng)對全小腸進行完整檢查。對于同時性MPC，應(yīng)盡量在一個手術(shù)中切除所有癌灶。及時的診斷和治療，可使患者獲得較長的生存期，預(yù)后得到改善。

[1]Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics[J].JAMA,2013,310(9):982.

[2]Fante R,Roncucci L,Tamassia MG,et al.Frequency and clinical features of multiple tumors of the large bowel in the general population and in patients with hereditary colorectal carcinoma[J].Cancer,1996,77(10):2013-2021.

[3]Warren S,Gates O.Multiple primary malignant tumors:a survey of the literature and a statistical study[J].Ann J Cancer,1932(16):1358-1414.

[4]Chaaya A,Heller SJ.Introduction to small bowel tumors[J].Tech Gastrointest Endosc,2012,14(2):88-93.

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[9]張輝，王正慧，陳越平．56例多原發(fā)癌的臨床回顧性研究[J]．西南國防醫(yī)藥，2009，19(2)：189-191．

[10]Kuga R,Safatle-Ribeiro AV,Ishida RK,et al.Small bowel endoscopy using the double-balloon technique:four-year results in a tertiary referral hospital in Brazil[J].Dig Dis,2008,26(4):318-323.

[11]Almeida N,Figueiredo P,Lopes S,et al.Double-balloon enteroscopy and small bowel tumors:a South-European single-center experience[J].Dig Dis Sci,2009,54(7):1520-1524.

曾夢優(yōu)(1989-)，在讀碩士，主要從事胃腸疾病研究?！?/p>

，E-mail:tongqy0904@163.com。

?篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.052

R734.2

C

1671-8348(2016)10-1436-02

2015-12-08

2016-01-18)