金　鑫　　夏燕飛　　盧　星浙江醫(yī)院麻醉科，浙江杭州　310000

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超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯用于肺癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

金鑫夏燕飛盧星
浙江醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310000

[摘要]目的觀察超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯用于肺癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法選取我院2013年7月～2014年7月行肺癌根治術(shù)患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)均分為兩組，常規(guī)全身麻醉組（A組）和在超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯后行全身麻醉組（B組），術(shù)后A組患者靜脈持續(xù)輸注舒芬太尼鎮(zhèn)痛，B組患者超聲引導(dǎo)下羅哌卡因連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,兩組均持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。記錄術(shù)后2、4、8、12、24和48 h的疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分，記錄患者術(shù)后48 h按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果B組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于A組（P＜0.05）；A組有效按壓次數(shù)明顯高于B組（P＜0.05）；A組5例患者術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，B組未觀察到明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁阻滯0.25％羅哌卡因用于肺癌根治術(shù)患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，是肺癌根治術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方法。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo)；胸椎旁神經(jīng)阻滯；肺癌；根治術(shù)后；鎮(zhèn)痛

開胸肺癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，術(shù)后患者疼痛發(fā)生率高，導(dǎo)致患者術(shù)后無(wú)法咳嗽或咳嗽困難，圍術(shù)期麻醉管理難度較大。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯用于開胸手術(shù)患者，取得良好的效果[1]。但術(shù)后24～48 h其與靜脈鎮(zhèn)痛無(wú)明顯差異，表明單次注射給藥還難以完全滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，本研究擬運(yùn)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯用于開胸肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，探討其在開胸肺癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果以及不良反應(yīng)的情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇本院2013年7月～2014年7月?lián)衿谛虚_胸肺癌根治術(shù)的患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡18～75歲，體重45～80 kg，無(wú)長(zhǎng)期服用抗交感神經(jīng)藥物、抗精神病藥以及安定類藥物病史，術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心臟疾病，無(wú)嚴(yán)重高血壓，凝血檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，穿刺部位無(wú)感染或破損皮膚?；颊吆炇鹬橥鈺饨邮苄g(shù)后鎮(zhèn)痛方案。將其隨機(jī)分為全身麻醉組（A組）和在超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯后行全身麻醉組（B組），兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)BP、SpO2、ECG等，并行中心靜脈穿刺置管。B組患者側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝上，擺好體位，靜脈給予咪達(dá)唑侖1 mg和舒芬太尼5 μg。然后選擇開胸側(cè)切口所在的肋間距脊柱中點(diǎn)約4 cm為穿刺點(diǎn)，使用索諾聲S-Never超聲儀，采用高頻率探頭，無(wú)菌薄膜包裹，穿刺部位消毒后，將探頭放置在橫突平面，做胸椎旁掃查，探頭與脊柱垂直，可獲得椎旁間隙圖像，其中壁層胸膜為一高亮回聲帶，其內(nèi)側(cè)可見一上緣高回聲的聲影為橫突，其下方的無(wú)回聲區(qū)即為肺臟，壁層胸膜上的一暗回聲條帶為肋骨，橫突、肋橫突韌帶以及肋骨所構(gòu)成的三角即為胸椎旁間隙。使用局部浸潤(rùn)麻醉后，硬膜外穿刺針于超聲探頭外緣進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下將針穿刺至椎旁間隙，回抽無(wú)氣和血后注入0.25％羅哌卡因20 mL，可觀察到高亮的胸膜影向下壓，然后置入硬膜外導(dǎo)管，使導(dǎo)管在胸椎旁間隙中留置3～5 cm后退出穿刺針，往導(dǎo)管注入少量生理鹽水，使用超聲觀察其在椎旁間隙的擴(kuò)散情況，如在間隙內(nèi)且擴(kuò)散良好，即可固定導(dǎo)管，否則即需要調(diào)整導(dǎo)管直到其在間隙內(nèi)擴(kuò)散良好后才固定。然后兩組患者開始麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg，經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，確認(rèn)位置無(wú)誤后行容量控制通氣，潮氣量7 mL/kg、通氣頻率14次/min、吸呼比1∶2，呼氣末二氧化碳維持在30～35 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，間斷靜脈注射舒芬太尼，維持BIS值45～55，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)良好，呼之睜眼，肌力恢復(fù)良好后拔管，所有患者均送往麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)，直至完全清醒后送返病房。

1.2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后兩組患者均接PCA鎮(zhèn)痛泵。A組為PCIA組：舒芬太尼0.1 mg加生理鹽水至100 mL，負(fù)荷量為舒芬太尼5 μg，背景劑量為2 mL/h，每次PCA 1 mL，鎖定時(shí)間為30 min；B組為PCNA組：0.25％羅哌卡因250 mL，負(fù)荷量為20 mL，背景劑量為5 mL/h，每次PCA 5 mL，鎖定時(shí)間為30 min。兩組患者均予持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的VAS評(píng)分[2]（0分，無(wú)痛；10分，難以忍受的劇烈疼痛）和術(shù)后48 h內(nèi)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分；記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)有效按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)；觀察并記錄術(shù)后患者眩暈、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

B組在術(shù)后各靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均顯著低于A組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2　兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與A組比較，靜息：2 h，z=-5.409，P＜0.01；4 h，z=-5.452，P＜0.01；8 h，z=-5.310，P＜0.01；12 h，z=-5.290，P＜0.01；24 h，z=-5.132，P＜0.01；48 h，z=-4.809，P＜0.01；運(yùn)動(dòng)：2 h，z=-4.955，P＜0.01；4 h，z=-5.186，P＜0.01；8 h，z=-5.351，P＜0.01；12 h，z=-5.059，P＜0.01；24 h，z=-5.111，P＜0.01；48 h，z=-5.089，P＜0.01

靜息運(yùn)動(dòng)靜息運(yùn)動(dòng)6.6±1.4 7.4±1.3 2.3±1.0 4.0±1.4 6.4±1.2 7.3±1.2 2.5±0.8 4.3±1.0 6.0±1.2 6.9±1.3 2.3±0.9 3.5±0.9 5.8±1.3 6.8±1.2 2.2±1.0 3.5±1.3 5.1±1.4 6.2±1.2 2.1±0.9 3.1±1.1 4.4±1.5 5.3±1.2 1.8±0.8 2.7±0.9狀態(tài)　2 h　 4 h　 8 h　 12 h　 24 h　 48 h A組B組20 20組別　n

2.2兩組患者不良反應(yīng)及按泵次數(shù)比較

A組5例患者術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，嗜睡1例，惡心嘔吐3例，頭暈1例；B組未觀察到明顯的不良反應(yīng)。A組有效按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)為（16.5±2.5）次，B組為（3.5±1.2）次，B組明顯少于A組（t=20.896，P＜0.05）。

3　討論

開胸手術(shù)的患者，由于術(shù)后常伴隨有胸部的劇痛，對(duì)于患者呼吸功能以及咳嗽排痰的功能會(huì)有嚴(yán)重影響，并導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥[3，4]，所以良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于其呼吸以及循環(huán)功能非常重要[5-7]。術(shù)后的PCIA，相對(duì)簡(jiǎn)單方便，且對(duì)肌力無(wú)影響，適用于大多數(shù)病患，但因其作用于全身，所以副作用多[8，9]，且對(duì)于開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不夠。而硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是胸部手術(shù)后較優(yōu)的鎮(zhèn)痛方案[10，11]，但胸段硬膜外穿刺比較困難，失敗率較高，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較高，易出現(xiàn)低血壓及尿潴留等副作用，尤其不適用于老年患者，所以常讓麻醉醫(yī)生難以取舍。

胸段的椎旁間隙是由橫突、肋橫突韌帶以及肋骨所構(gòu)成的一個(gè)楔形間隙，胸神經(jīng)以及其分支、交感神經(jīng)干等從這個(gè)間隙經(jīng)過(guò)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面椎旁神經(jīng)阻滯擁有良好的效果。Pintaric等[12]研究表明椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯相比，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，并且對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)更穩(wěn)定，并發(fā)癥更少。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道顯示，與單純?nèi)硐啾龋閺?fù)合椎旁神經(jīng)阻滯用于開胸手術(shù)，可以使機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后患者疼痛明顯減輕，更有利于患者康復(fù)[13]。最近的Meta分析結(jié)果也顯示，全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯或單獨(dú)胸椎旁神經(jīng)阻滯相比于其他方式擁有更好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，且較少的不良反應(yīng)[14]。

但由于傳統(tǒng)的椎旁神經(jīng)阻滯麻醉是以盲探穿刺為主，而判斷穿刺成功的關(guān)鍵在于阻力的消失及異感等，穿刺失敗率較高，近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)在臨床麻醉及疼痛治療領(lǐng)域的應(yīng)用，相比以往的穿刺技術(shù)，超聲引導(dǎo)的椎旁神經(jīng)阻滯具有明顯的直觀性，對(duì)能熟練使用超聲技術(shù)的麻醉醫(yī)務(wù)人員，穿刺時(shí)間明顯縮短，減少各種并發(fā)癥[15，16]，并較大地提高阻滯成功率[17，18]。Renes 等[19]報(bào)道超聲下行椎旁神經(jīng)阻滯的病例36例，阻滯失敗率為0％，同側(cè)皮膚冷感覺(jué)喪失的患者有6例，氣胸或?qū)?cè)皮膚冷感覺(jué)喪失0例。但是現(xiàn)在對(duì)于術(shù)后的連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的研究還較少。

國(guó)內(nèi)也有其他研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下做椎旁神經(jīng)單次阻滯用于術(shù)后的鎮(zhèn)痛與單純靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，術(shù)后4 h的鎮(zhèn)痛效果較好，但還不能滿足術(shù)后24～48 h的鎮(zhèn)痛[20]。在本研究中，所有患者均能清晰顯示胸椎旁間隙的影像，由于使用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺置管，進(jìn)針的整個(gè)行程都可以從超聲影像中實(shí)時(shí)觀察到，可有效地避免氣胸、脊髓麻醉的發(fā)生。置入導(dǎo)管后，通過(guò)“水分離”技術(shù)，準(zhǔn)確地將導(dǎo)管留置在椎旁間隙內(nèi)，使術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的時(shí)間得以延長(zhǎng)，術(shù)后連續(xù)鎮(zhèn)痛48 h以上，在本研究中B組術(shù)后48 h內(nèi)的疼痛VAS評(píng)分顯著低于A組，而有效按壓PCA次數(shù)，B組顯著少于A組，表明連續(xù)的胸椎旁神經(jīng)阻滯能提供良好且持久的鎮(zhèn)痛作用。A組中惡心、嘔吐和頭暈的患者較多，可能與阿片類藥物使用有關(guān)，而B組阿片類藥物使用較少（僅術(shù)中鎮(zhèn)痛給予），未觀察到明顯的不良反應(yīng)。

綜上所述，相比于靜脈舒芬太尼鎮(zhèn)痛，超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁阻滯0.25％羅哌卡因用于肺癌根治術(shù)患者，具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，較低的并發(fā)癥發(fā)生率，是開胸肺癌根治術(shù)術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方法。

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Postoperative analgesia effect of ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral nerve block in radical surgery of lung cancer

JIN Xin XIA Yanfei LU Xing
Department of Anesthesiology, Zhejiang Hospital, Hangzhou 310000, China

[Abstract]Objective To observe the postoperative analgesia effect of ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral nerve block in radical surgery of lung cancer. Methods From July 2013 to July 2014, 40 cases of lung cancer surgery patients withⅠorⅡgrade of ASA grading in our hospital were selected, they were divided into two groups randomly（n=20）: general anesthesia group（group A）and ultrasound-guided thoracic paravertebral block combined with general anesthesia group（group B）. After operation, the patients in group A received continuous infusion of intravenous sufentanil and the patients in group B received thoracic paravertebral block with ropivacaine for two days. Visual analog scale（VAS）scores were recorded at 2, 4, 8, 12，24, and 48 h after operation. The frequency of compressing PCA and adverse reactions were recorded as well. Results The VAS scores of group B at each time point after operation were significantly lower than that of group A（P＜0.05）. The frequencies of compressing PCA in group A were significantly higher than that in group B（P＜0.05）, five patients suffered postoperative adverse reactions in group A, and no obvious adverse reaction was observed in group B. Conclusion Ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral nerve is an ideal analgesic method for radical resection of pulmonary carcinoma with better analgesic effect, and fewer side effects.

[Key words]Ultrasonography; Thoracic paravertebral nerve block; Lung cancer; Postoperative; Analgesia

收稿日期：（2015-06-30）

[基金項(xiàng)目]浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014KYB016）

[中圖分類號(hào)]R734.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）01-0129-03