李玉鵬，夏立建，喬麗麗，陳景波，楊明宇，襲祥鵬（.泰山醫(yī)學(xué)院研究生院，山東泰安706；.山東省千佛山醫(yī)院，山東濟(jì)南5004；.山東大學(xué)研究生院，山東濟(jì)南5004）

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經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素的臨床價值

李玉鵬1，夏立建2，喬麗麗3，陳景波2，楊明宇2，襲祥鵬2
（1.泰山醫(yī)學(xué)院研究生院，山東泰安271016；2.山東省千佛山醫(yī)院，山東濟(jì)南250014；3.山東大學(xué)研究生院，山東濟(jì)南250014）

摘要：目的探討術(shù)前預(yù)防性使用抗生素在經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM）中的臨床價值。方法選取30例于該院行TEM手術(shù)治療直腸腫瘤的患者作為研究對象，隨機(jī)分為抗生素組和對照組，抗生素組為術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)用抗生素，對照組為僅術(shù)后應(yīng)用抗生素。評估患者術(shù)前和術(shù)后血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞（NE％）和體溫（T）等指標(biāo)的變化。結(jié)果抗生素組患者術(shù)后第1天和第3天ESR、CRP、WBC、NE％和T均明顯低于對照組（P<0.05），并且WBC、NE％和T在術(shù)后第3天較術(shù)后第1天有明顯的下降趨勢。對于PCT，在術(shù)后第1天兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，抗生素組低于對照組（P< 0.05），但在術(shù)后第3天，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素對TEM微創(chuàng)手術(shù)引起的炎癥減輕和感染預(yù)防可能有一定的臨床價值，但最終結(jié)論仍需要擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)；直腸腫瘤；預(yù)防性應(yīng)用抗生素

近年來直腸腫瘤的治療一直是外科領(lǐng)域研究的重點。以往對無法行腸鏡切除的良性腫瘤、早期惡性腫瘤多采用開腹和腹腔鏡腸切除術(shù)、直腸腫物局部切除術(shù)等，但其均有各自的局限性。1983年德國G.BUESS將經(jīng)內(nèi)鏡下局部切除術(shù)稱之為TEM手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM），TEM可以完成從肛緣到20 cm的腫瘤切除術(shù)，TEM具備有效操作空間大、手術(shù)更為精確清晰和對肛門括約肌功能影響更小等微創(chuàng)優(yōu)勢，近年來其在直腸病變局部切除方面應(yīng)用逐漸增加[1]?，F(xiàn)外科圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用已成臨床常規(guī)，但在結(jié)直腸腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用尚無統(tǒng)一意見。本文對我院30例接受TEM手術(shù)的直腸腫瘤患者進(jìn)行隨機(jī)分組對照治療的調(diào)查分析，以期為術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素在TEM治療直腸腫瘤中的價值提供臨床資料。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年1月-2014年12月于本院胃腸外科行TEM手術(shù)的直腸腫瘤患者作為研究對象，根據(jù)以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，30例直腸腫瘤患者符合要求。其中，直腸息肉21例，T1N0～T2N0期直腸癌6例，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤3例。所有研究對象隨機(jī)分為抗生素組和對照組?？股亟M：男9例，女6例；中位年齡45歲（24～67歲）；病變直徑平均1.7 cm （0.8～4.7 cm）。對照組：男8例，女7例；中位年齡42歲（19～64歲）；病變直徑平均1.5 cm（0.7～4.9 cm）。該研究符合山東省千佛山醫(yī)院倫理學(xué)要求，所有研究對象均了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者已行電子結(jié)腸鏡檢查及直腸腔內(nèi)超聲檢查，經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診直腸腫瘤；②直腸癌患者，直腸腔內(nèi)超聲分期提示uT1、2，且CT或MRI未提示伴有周圍淋巴結(jié)腫大者；③TEM手術(shù)順利完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常或近1周內(nèi)有服用阿司匹林等抗凝藥物者；②近期有感染征象或（和）行抗生素治療者；③患者診斷為直腸癌，CT檢查提示伴有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；④拒絕簽署手術(shù)知情同意書者。

1.2用藥方法

抗生素組術(shù)前30～60 min給予患者應(yīng)用注射用鹽酸頭孢替安2 g+0.9％生理鹽水100 ml靜脈滴注，0.5～1 h內(nèi)滴完；對照組給予等量0.9％生理鹽水，按同種方法靜脈滴注。術(shù)后兩組均給予注射用鹽酸頭孢替安2 g+0.9％生理鹽水100 ml、甲硝唑氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注。術(shù)后患者抗生素應(yīng)用時間為24 h，對于術(shù)前合并感染或手術(shù)創(chuàng)面較大患者，適當(dāng)延長至48 h。

1.3手術(shù)步驟

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備各組患者術(shù)前均禁食、清潔腸道、并行直腸腔內(nèi)超聲檢查以行浸潤分期評估。

1.3.2體位選擇原則上是使TEM所用直腸鏡插入后腫瘤盡量位于視野下方。

1.3.3操作流程①在欲切除腫瘤周圍的正常黏膜上做標(biāo)記常規(guī)約0.5 cm（對于惡性病變，標(biāo)記處距離腫瘤邊緣≥1.0 cm）；②行黏膜下注射亞甲藍(lán)注射液，繼而沿著標(biāo)記點按照術(shù)前設(shè)計的計劃切除腫瘤。③術(shù)前腔內(nèi)超聲示局限于黏膜層（uT0期）的腫瘤施行黏膜下切除；而病變累及深度達(dá)黏膜下層（uT1期）和肌層（uT2期）的腫瘤則行全層切除。④手術(shù)創(chuàng)面縫合關(guān)閉以利止血、愈合。

1.3.4術(shù)后處理患者返回病房后，抽取血液進(jìn)行

血培養(yǎng)，注意觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)菌血癥。

1.4評估指標(biāo)

觀察抗生素組術(shù)前第1天、兩組術(shù)后第1天、術(shù)后第3天的血沉（blood sedimentation rate，ESR）、C-反應(yīng)蛋白（cross-reacting protein，CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、中性粒細(xì)胞（neutrophil，NE％）和體溫（body temperature，T）等指標(biāo)變化，記錄數(shù)據(jù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用t檢驗、秩和檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者在性別、年齡、病變直徑等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。此外，術(shù)后血培養(yǎng)結(jié)果顯示，所有研究對象均未出現(xiàn)菌血癥，不影響術(shù)后指標(biāo)評估。

抗生素組和對照組患者術(shù)前ESR分別為（11.75±7.93）和(11.93±6.58)mm/h，P=0.13；CRP分別為（1.48±0.69）和(1.52±0.64)mg/L，P =0.21；PCT分別為（0.037±0.02）和（0.04±0.02）ng/mL，P = 0.28；WBC分別為（5.76±1.19）×109和（5.94± 2.03）×109/L，P=0.17；NE％分別為（0.587±0.12）和（0.602±0.24），P=0.27及T分別為（36.4±0.3）和（36.3±0.2）℃，P=0.31。差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后兩組患者ESR（見圖1）和CRP（見圖2）較術(shù)前均明顯升高，術(shù)后第1天[ESR：（19.73±5.76）mm/h vs（22.35±6.38）mm/h，P=0.01；CRP：（8.11± 2.02）mg/L vs（10.93±3.89）mg/L，P=0.03]、第3天[ESR：（23.27±8.02）mm/h vs（25.01±9.29）mm/h，P= 0.01；CRP：（9.5±3.22）mg/L vs（12.74±4.16）mg/L，P= 0.04]抗生素組ESR和CRP顯著低于對照組，而對于PCT（見圖3），兩組僅在術(shù)后第1天[（0.043± 0.02）vs（0.049±0.01）ng/mL，P=0.01]差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第3天兩組差異不大（P=0.23）。同術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后第1天的WBC[（9.17±1.91）× 109/L vs（11.04±3.57）×109/L，P=0.00，見圖4]；NE％[（0.695±0.09）vs（0.849±0.12），P=0.03，見圖5]和T[（36.8±0.6）℃vs（37.4±0.7）℃，P =0.01，見圖6]明顯升高，并且對照組升高趨勢更為顯著，而在術(shù)后第3天，上述指標(biāo)呈下降趨勢，對照組[WBC：（9.26± 3.51）×109/L，NE％：（0.712±0.13），T：（36.9±0.5）℃]仍高于抗生素組[WBC：（6.6±2.05）×109/L，P=0.01； NE％：（0.64±0.11），P=0.01；T：（36.5±0.5）℃，P= 0.04]。

圖1　兩組術(shù)后血沉變化情況　

圖2　兩組術(shù)后C-反應(yīng)蛋白變化情況

圖3　兩組術(shù)后降鈣素原變化情況　

圖4　　兩組術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)變化情況

圖5　　兩組術(shù)后中性粒細(xì)胞變化情況　

圖6　兩組術(shù)后體溫變化情況

3　討論

TEM近年來因其有效操作空間更大、病變祛除更趨徹底、手術(shù)更為精確清晰和對肛門括約肌功能影響更小的優(yōu)點，不止在直腸良性腫瘤的切除中應(yīng)用廣泛，在早期直腸癌的治療中亦日益增加[2-4]。選取醫(yī)院2004年引入TEM技術(shù)后，目前累計實施手術(shù)達(dá)600多例，其中早期直腸癌患者近200例。

TEM術(shù)后并發(fā)癥較少見且相對較輕，如發(fā)熱、尿潴留、創(chuàng)面少量出血及暫時性直腸刺激癥狀，而創(chuàng)面大量出血和肛門持續(xù)性失禁等甚少發(fā)生[4]。本臨床研究中觀察的另一重點為術(shù)后菌血癥的發(fā)生情況。相關(guān)研究報道，結(jié)直腸手術(shù)可一定程度的影響胃腸道屏障功能，此時可引發(fā)腸道菌群及（或）內(nèi)毒素移位，進(jìn)而誘發(fā)菌血癥、膿毒癥等發(fā)生[6]。2013年7月，1例TEM手術(shù)患者，于術(shù)后第2晚出現(xiàn)譫妄、煩躁、寒戰(zhàn)、高熱及呼吸急促等危重表現(xiàn)，經(jīng)查血培養(yǎng)提示，糞腸球菌陽性。經(jīng)院內(nèi)多學(xué)科會診診斷為TEM術(shù)后并發(fā)膿毒癥伴肺部感染，急性呼吸窘迫綜合征[7]。分析其可能性原因有：①手術(shù)操作所致直腸黏膜屏障功能相對受損。②術(shù)中所用設(shè)備（電刀、超聲刀等）對腸道黏膜所造成的熱損傷。為此本研究中加入血培養(yǎng)該監(jiān)測指標(biāo)，排除菌血癥對其他評估指標(biāo)的影響。本研究中尚無出現(xiàn)菌血癥情況，且兩組患者在性別、年齡、病變直徑等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此本研究具有可比性。

大家知道術(shù)前抗生素應(yīng)用在外科領(lǐng)域是十分重要的，有助于減少手術(shù)部位的感染，包括切口感染、腔隙感染或器官感染等。TEM作為內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》TEM手術(shù)切口分類屬于0類。0類切口指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。目前，對屬于0類切口的手術(shù)其圍手術(shù)期的抗菌藥物應(yīng)用目前仍無統(tǒng)一意見。

本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗生素的患者其ESR、CRP、PCT、WBC、NE％和T等指標(biāo)均顯著低于僅術(shù)后應(yīng)用抗生素的患者，說明術(shù)前結(jié)合術(shù)后應(yīng)用抗生素比單純術(shù)后應(yīng)用抗生素更能有效的減輕TEM手術(shù)所帶來的炎癥反應(yīng)，且一定程度上預(yù)防感染的發(fā)生。令狐恩強(qiáng)等人在另一種微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）中亦進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗生素和單純術(shù)后應(yīng)用抗生素的比較，發(fā)現(xiàn)前者除能減少WBC的升高量外，在CRP和體溫方面兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。兩項研究結(jié)果的差異可能在于兩者針對的疾病不同、選取的微創(chuàng)方式對機(jī)體的影響不同以及樣本量太少所致。

因此，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素對TEM微創(chuàng)手術(shù)引起的炎癥減輕和感染預(yù)防可能有一定的臨床價值，最終結(jié)論仍需要擴(kuò)大病例數(shù)繼續(xù)研究予以明確。

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（王榮兵編輯）

Clinical value of preoperative antibiotics in transanal endoscopic microsurgery

Yu-peng Li1, Li-jian Xia2, Li-li Qiao3, Jing-bo Chen2,
Ming-yu Yang2, Xiang-peng Xi2
(1.Graduate School, Taishan Medical College, Taian, Shandong 271016, China; 2.Qianfoshan Hospital, Jinan, Shandong 250014, China; 3.Graduate School, Shandong University, Jinan, Shandong 250014, China)

Abstract:Objective To investigate the clinical values of preoperative antibiotics in transanal endoscopic microsurgery (TEM).Methods Thirty patients undergoing TEM for rectal neoplasms in our hospital were selected in this study.All the patients were randomly divided into two groups.In antibiotic group antibiotics were used before and after surgery, and in control group antibiotics were used only after surgery.Several markers including erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT), white blood cell count (WBC), neutrophils (NE％) and temperature (T) were evaluated before and after surgery in all the patients.Results The patients in the antibiotic group showed lower values of ESR, CRP, WBC, NE％ and T than the control group on the 1st and 3rd day after surgery (P< 0.05).Furthermore, the WBC and NE％ were significantly decreased on the 3rd day after surgery compared with those on the 1st day after surgery.PCT of the observation group was significantly lower than that of the control group on the 1st day after surgery (P< 0.05), but no significant difference was observed between them on the 3rd day after surgery (P> 0.05).Conclusions The preoperative application of antibiotics in TEM surgery for rectal neoplasms may be a promising method in reducing inflammation and preventing infection after surgery, which should be verified by substantial study on a large sample.

Keywords:transanal endoscopic microsurgery; rectal neoplasm; antibiotic prophylaxis

[通信作者]陳景波，E-mail：qychenjingbo@163.com

收稿日期：2015-09-15

文章編號：1005-8982（2016）01-0128-04

中圖分類號：R574.8

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B