郭艷宇，王振虎，吳羽，于洋，李天旺（.河北省邯鄲市第一醫(yī)院骨一科，河北邯鄲056000；.解放軍第5醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，河北保定07000）

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股骨止點(diǎn)兩種不同定位方法對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后近期療效的影響

郭艷宇1，王振虎2，吳羽2，于洋2，李天旺2
（1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院骨一科，河北邯鄲056000；2.解放軍第252醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，河北保定071000）

摘要：目的前瞻性對(duì)比前交叉韌帶（ACL）股骨止點(diǎn)解剖重建和傳統(tǒng)重建的術(shù)后近期臨床療效。方法選取解放軍第252醫(yī)院2013年3月-2014年6月收治的ACL斷裂患者62例予以關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)治療。其中，男50例，女12例；年齡19～51歲，平均（30.90±9.18）歲。根據(jù)擬行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)的股骨隧道定位點(diǎn)不同分為解剖重建組和對(duì)照組，術(shù)前隨機(jī)抽取，采用解剖重建定位方式建立股骨隧道者32例，采取傳統(tǒng)的單束重建定位方式建立股骨隧道的對(duì)照組30例。觀察對(duì)比兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。結(jié)果全部患者術(shù)后獲6～15個(gè)月，平均（9.50±2.63）個(gè)月的隨訪，最后隨訪時(shí)，解剖重建組：全部患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度正常，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前的17～73分，平均（50.18±15.60）分提高至隨訪結(jié)束時(shí)的82～100分，平均（95.83±4.98）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組：全部患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度正常，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前的15～74分，平均（49.93±18.16）分，提高至隨訪結(jié)束時(shí)的74～100分，平均（88.00±8.84）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。解剖重建組與對(duì)照組術(shù)前Lysholm評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后隨訪結(jié)束時(shí)的Lysholm評(píng)分前者優(yōu)于后者且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下ACL股骨止點(diǎn)的解剖重建近期臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的重建。

關(guān)鍵詞：前交叉韌帶；解剖重建；單束重建；關(guān)節(jié)鏡；臨床療效

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取我院2013年3月-2014年6月住院的ACL斷裂患者，選取條件為：①診斷為前交叉韌帶損傷；②存在膝關(guān)節(jié)功能障礙需行手術(shù)治療；③患者及家屬接受隨機(jī)分組；④關(guān)節(jié)鏡探查顯示前交叉韌帶完全斷裂。排除條件：①患者未成年，股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端干骺端的骨骺尚未閉合；②存在膝骨關(guān)節(jié)炎等較為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)退變；③其他傷病影響膝關(guān)節(jié)功能；④膝關(guān)節(jié)外傷合并其他韌帶損傷。符合條件的患者共62例。其中，男50例，女12例；年齡19～51歲，平均（30.90±9.18）歲，經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，簽署志愿協(xié)議書。根據(jù)擬行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)的股骨隧道定位點(diǎn)不同分為解剖重建組和對(duì)照組，術(shù)前隨機(jī)抽取，采用解剖重建定位方式建立股骨隧道者32例，采取傳統(tǒng)的單束重建定位方式建立股骨隧道的對(duì)照組30例。解剖重建組中，男25例，女7例；年齡19～49歲，平均（30.22±8.49）歲。對(duì)照組中，男25例，女5例；年齡19～51歲，平均（31.63± 9.96）歲。兩組患者在年齡、性別方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2解剖位ACL股骨止點(diǎn)的確定

通過大量關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)術(shù)中對(duì)ACL股骨止點(diǎn)位置的觀察，發(fā)現(xiàn)其中心點(diǎn)總是處在2處較明顯的解剖點(diǎn)之間的正中位置，為驗(yàn)證猜想，進(jìn)行離體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本解剖實(shí)驗(yàn)如下。

對(duì)19例新鮮冷凍人體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本保ACL剔除其他多余軟組織，在股骨止點(diǎn)處離斷ACL。經(jīng)髁間窩前出口最高點(diǎn)沿矢狀面在股骨前面和后面作2條平行股骨縱軸的直線，用擺鋸沿兩直線將股骨分為兩部分，充分暴露股骨外髁內(nèi)側(cè)面及ACL股骨止點(diǎn)[5]（見圖1）。

圖1　股骨外髁內(nèi)側(cè)面及ACL股骨止點(diǎn)

圖1中A點(diǎn)為髁間窩過頂點(diǎn)即髁間窩后出口最高點(diǎn)，AD為髁間窩頂線，C為股骨外髁“裸區(qū)”（我們將股骨外髁的內(nèi)側(cè)面沒有被軟骨覆蓋的區(qū)域稱為“裸區(qū)”）與軟骨交匯處的凹點(diǎn)切跡，B為ACL股骨止點(diǎn)中點(diǎn)。19例膝關(guān)節(jié)標(biāo)本顯示AC連線過B點(diǎn)，即髁間窩過頂點(diǎn)與“裸區(qū)”凹點(diǎn)切跡的連線過ACL股骨止點(diǎn)中心點(diǎn)。用游標(biāo)卡尺測(cè)量AB及BC的長度對(duì)比，結(jié)果（見表1）。表1中P>0.05表示AB與BC的比值的平均值與1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即AB與BC相等，即B 為AC的等分點(diǎn)。測(cè)量結(jié)果顯示B點(diǎn)在A、C兩點(diǎn)連線中點(diǎn)，即可以通過髁間窩過頂點(diǎn)與“裸區(qū)”凹點(diǎn)切跡來確定關(guān)節(jié)鏡下ACL股骨止點(diǎn)的位置，即為兩者的連線中點(diǎn)。在實(shí)際的ACL重建手術(shù)中，我們能夠在鏡下很清楚方便的找到這兩個(gè)解剖位置，并且成功通過它們來確定ACL股骨止點(diǎn)中心點(diǎn)的位置（見圖2）。

表1　髁間窩過頂點(diǎn)、“裸區(qū)”凹點(diǎn)切跡到ACL股骨止點(diǎn)中心點(diǎn)的長度對(duì)比

1.3手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)治療。解剖重建組：股骨止點(diǎn)定位方式是在ACL股骨定位器引導(dǎo)下，以65°自股骨外上髁向ACL股骨止點(diǎn)中心，即髁間窩過頂點(diǎn)與“裸區(qū)”凹點(diǎn)切跡的連線中心點(diǎn)，鉆入1枚克氏針，沿克氏針切開皮膚、皮下及筋膜，沿股直肌及肌外側(cè)肌間隙進(jìn)入，顯露股骨遠(yuǎn)端外側(cè)皮質(zhì)，沿克氏針使用空心鉆鉆孔至關(guān)節(jié)內(nèi)ACL股骨止點(diǎn)，形成股骨隧道（解剖單束重建）。對(duì)照組：股骨止點(diǎn)的確定及股骨隧道的建立為通過脛骨隧道，在股骨外髁內(nèi)側(cè)壁11點(diǎn)（右膝）或1點(diǎn)（左膝）的位置建立股骨隧道單束重建交叉韌帶（傳統(tǒng)單束重建）。除股骨止點(diǎn)定位及股骨隧道建立方式差異外其余手術(shù)步驟均相同。

圖2　關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中定位

1.4術(shù)后康復(fù)及隨訪

兩組患者術(shù)后處理方式一致，術(shù)后常規(guī)使用可調(diào)節(jié)式下肢支具保護(hù)膝關(guān)節(jié)，患肢恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力后即開始進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及肌肉萎縮；術(shù)后第2天拔出膝關(guān)節(jié)腔引流管，取引流液送細(xì)菌培養(yǎng)；術(shù)后1周開始患膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)30°～45°，每日2～3次，每次20～30min，鍛煉完后下肢支具伸直位制動(dòng)；術(shù)后6周將支具角度調(diào)整至最大，主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，患肢開始逐漸負(fù)重并增加活動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間，3個(gè)月后完全負(fù)重，半年到1年逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

對(duì)全部患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及以后每年進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料呈正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

全部患者術(shù)后獲6～15個(gè)月，平均（9.50±2.63）個(gè)月的隨訪，最后隨訪結(jié)果（見表2）。

表2　解剖重建解剖組與對(duì)照組隨訪結(jié)果（分，±s）

表2　解剖重建解剖組與對(duì)照組隨訪結(jié)果（分，±s）

注：1）P<0.01，2）P=0.953>0.05

組別　　例數(shù)　術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分　　術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分　t值解剖重建組　32　50.18±15.60　95.83±4.98　-11.9291）對(duì)照組　30　49.93±18.16　88.00±8.84　-11.3481）t值　0.0592）　-4.3311）

表2中解剖重建組：全部患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度正常，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前的15～69分，平均（50.18±15.60）提高至隨訪結(jié)束時(shí)的82分～100分，平均（95.83±4.98）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。對(duì)照組：全部患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度正常，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前的15～74分，平均（49.93±18.16）分提高至隨訪結(jié)束時(shí)的74～100分平均（88.00±8.84）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。解剖重建組與對(duì)照組術(shù)前Lysholm評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后隨訪結(jié)束時(shí)的Lysholm評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3　討論

前交叉韌帶重建的目的是恢復(fù)患者正常的膝關(guān)節(jié)功能，近年來傳統(tǒng)的ACL重建的方式和方法因?yàn)槠湟浦岔g帶的止點(diǎn)往往不在原韌帶解剖位止點(diǎn)上而受到質(zhì)疑[6]?，F(xiàn)有ACL重建術(shù)式仍存在較大的爭(zhēng)議，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是經(jīng)典重建還是解剖重建[7]，采用單束重建還是雙束重建[8]。支持雙束重建的學(xué)者認(rèn)為雙束重建更加符合ACL原有的解剖及力學(xué)特征，相比單束重建可使膝關(guān)節(jié)具有更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，能夠更好的恢復(fù)ACL的功能，但是雙束重建較單束重建更為復(fù)雜，對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師使術(shù)式難度增加及增加患者的手術(shù)費(fèi)用，且雙束重建對(duì)原韌帶的止點(diǎn)面積和髁間窩的寬度等有一定的要求[9]，所以兩者優(yōu)劣還存在較大爭(zhēng)議。近年來，解剖重建受到越來越多的學(xué)者關(guān)注和重視，其目的是無論單束或雙束重建都應(yīng)最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)原有的解剖和生理機(jī)制。故本文通過前瞻性對(duì)比研究，對(duì)ACL單束解剖重建與經(jīng)典的ACL單束重建的近期臨床療效進(jìn)行觀察。

通過對(duì)全部患者術(shù)前和術(shù)后的查體、檢查及評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，說明對(duì)于ACL斷裂患者實(shí)行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)治療效果明顯，療效肯定。解剖重建組與對(duì)照組的患者術(shù)前Lysholm評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但解剖重建組術(shù)后評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），說明ACL重建術(shù)中股骨止點(diǎn)的解剖重建療效優(yōu)于傳統(tǒng)的重建方式，且該組解剖重建術(shù)中所采用的定位方式較目前常見的“鐘表面”定位法[10]、住院醫(yī)師嵴標(biāo)志定位法[11]及術(shù)前影像資料定位法[12]等具有準(zhǔn)確、直觀及易于操作等優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的ACL單束重建，經(jīng)脛骨隧道建立股骨隧道，股骨隧道接近垂直；股骨隧道定位點(diǎn)采用“鐘表面”定位法，為二維定位法；該定位法對(duì)于髁間窩狹窄者需行髁間窩成形術(shù)，這破壞股骨外側(cè)髁及髁間窩結(jié)構(gòu)，術(shù)后會(huì)緩慢骨質(zhì)增生，繼發(fā)對(duì)重建的ACL產(chǎn)生撞擊，易出現(xiàn)韌帶松弛；傳統(tǒng)重建的ACL往往出現(xiàn)定位點(diǎn)偏高，導(dǎo)致重建后ACL非等長，膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下穩(wěn)定，屈曲時(shí)松弛。隨著對(duì)ACL解剖的進(jìn)一步研究，現(xiàn)在認(rèn)為非解剖位置的重建是ACL重建術(shù)后失敗的主要原因之一[13]。ACL的解剖重建可以恢復(fù)ACL原有的解剖位置，使重建的ACL具有等長性，伸屈時(shí)張力變化小，使移植物張力、關(guān)節(jié)松弛度及脛骨內(nèi)外旋均更接近正常膝關(guān)節(jié)。雖然傳統(tǒng)的ACL重建已有很好的臨床療效，但實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)解剖重建具備更大的優(yōu)勢(shì)[7]。

綜上所述，ACL股骨止點(diǎn)的解剖重建近期臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的重建，能夠更好的恢復(fù)ACL的功能，為患者帶來更好的療效，本研究的不足之處在于解剖重建組股骨隧道建立創(chuàng)傷要比對(duì)照組大，另外本研究的隨訪時(shí)間較短，仍需進(jìn)行更為遠(yuǎn)期的觀察。

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（王榮兵編輯）

Effect of two methods of positioning femoral attachment of
anterior cruciate ligament: a clinical comparative study

Yan-yu Guo1, Zhen-hu Wang2, Yu Wu2, Yang Yu2, Tian-wang Li2
(1.Department of Orthopaedics, the First Handan Hospital, Handan, Hebei 056000, China; 2.Department of Orthopaedics, the 252nd Hospital of People's Liberation Army, Baoding, Hebei 071000, China)

Abstract:Objective To prospectively compare the postoperative clinical effect of anterior cruciate ligament (ACL) anatomical reconstruction with traditional reconstruction.Methods Sixty-two patients with the anterior cruciate rupture in our hospital were selected and randomly divided into two groups: anatomical reconstruction group and control group.Patients of the anatomical reconstruction group were given surgical treatment of arthroscopic anatomical reconstruction of single-bundle anterior cruciate ligament.Patients of both the anatomical and control groups were given surgical treatment of arthroscopic traditional reconstruction of singlebundle anterior cruciate ligament.The functions of knee were analyzed and compared 6-15 months after operation.Results Lysholm scores of all the patients significantly increased after operation.There was significant differences in these two scores between the two groups after operation, but no significant difference was found before operation.Conclusions Short-term curative effect of arthroscopic anatomical reconstruction ofbook=26,ebook=143ACL is better than that of traditional reconstruction.

Keywords:anterior cruciate ligament; anatomic reconstruction; single bundle; arthroscopy; clinical effect前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是阻止脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈膝90°及無旋轉(zhuǎn)的中立位時(shí)，前抽屜試驗(yàn)約有85％的抵抗由ACL承擔(dān)[1]。ACL損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一，約占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的80％[2]，ACL斷裂為較嚴(yán)重的ACL損傷。ACL斷裂的患者會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前向和軸向不穩(wěn)，脛骨前移，膝關(guān)節(jié)功能受到影響，造成走路時(shí)患膝打軟，容易反復(fù)受傷，引起膝關(guān)節(jié)其他部位損傷，如半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷等。目前臨床上治療ACL斷裂患者的最常用最有效的方法是關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)[3]，ACL重建術(shù)中股骨止點(diǎn)的確定是一個(gè)重要環(huán)節(jié)[4]，本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下ACL股骨止點(diǎn)解剖定位及其對(duì)臨床療效的影響。

[通信作者]王振虎，E-mail：wzh_0312@sina.com

收稿日期：2015-07-27

文章編號(hào)：1005-8982（2016）01-0137-04

中圖分類號(hào)：R686.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B