黃　穎，藍登科，張熹煜，李際強，崔明明

(1.廣東省中醫(yī)院,廣州 510000;2.鶴山市中醫(yī)院,廣東 鶴山 529700;3.廣州市天河區(qū)沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,廣州 510500)

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從痰瘀論治慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭

黃穎1，藍登科2，張熹煜1，李際強1，崔明明3

(1.廣東省中醫(yī)院,廣州 510000;2.鶴山市中醫(yī)院,廣東 鶴山 529700;3.廣州市天河區(qū)沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,廣州 510500)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是慢性肺系疾病遷延不愈所致，急性加重期合并呼吸衰竭是其最危重的并發(fā)癥之一。中醫(yī)學認為百病皆生于痰與瘀，氣血失和，臟腑失調(diào)為其基本機理，痰瘀為慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭最關(guān)鍵的病機要點。中醫(yī)藥治療療效顯著，且有其獨到之處，在治療該病中日益受到關(guān)注。從中醫(yī)痰瘀學說的角度，提出治以益氣化痰，活血化瘀為法，方用補中益氣湯加減，為中醫(yī)藥治療該病提供理論基礎(chǔ)與新的研究思路。

慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；痰瘀

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣道和肺持續(xù)存在氣流受限為特征的常見病、慢性病，氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加,而急性加重期(AECOPD)和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。這一慢性炎癥反應誘發(fā)肺實質(zhì)的破壞，損傷正常的修復和防御機制,導致氣體陷閉和進行性氣流受限，從而導致呼吸衰竭。流行病學研究[1-3]表明，COPD在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和病死率較高的重要疾病,為引起死亡的第四位疾病。中醫(yī)藥治療COPD臨床療效顯著。筆者將從痰瘀論治AECOPD并呼吸衰竭，為中醫(yī)藥治療COPD提供理論依據(jù)。

1　病因病機

歷代醫(yī)家對肺脹認識均有不同看法，但總以虛實夾雜為主，多為久病肺虛，外邪內(nèi)侵所致；病機多與外邪客肺、肺脾腎虛及痰瘀互結(jié)等有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家主張分期分型辨證，分為穩(wěn)定期和急性加重期；對于急性加重期，多數(shù)醫(yī)家認為其以肺臟虧虛，肺虛及脾為主，久則及腎，肺脾腎功能失調(diào)，痰濁內(nèi)蘊，加之復感外邪，外邪引動伏痰，郁而化熱，痰熱郁肺，肺氣上逆。此外，久病成痰成瘀，加之氣虛無力推動血行，血瘀于內(nèi)，為本病遷延及并發(fā)他證之病理基礎(chǔ)。誠如《丹溪心法·咳嗽》所云:“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病，以養(yǎng)血以流動乎氣，降火舒肝以清痰”，說明了肺脹與痰瘀互結(jié)密切相關(guān)。又《證治匯補·卷五·肺脹》提出肺脹的主要病機為“痰挾瘀血礙氣。”由此可見，痰、瘀為AECOPD并呼吸衰竭最關(guān)鍵的病機要點。

AECOPD并呼吸衰竭之發(fā)病，為慢性肺系疾病遷延不愈而致，多為老年發(fā)病，久病體虛，肺為水之上源，主通調(diào)水道，急性加重期合并呼吸衰竭時，肺氣虛弱，肺失宣降，使肺之通調(diào)水道不利，則津液失于輸布，聚而成痰、成飲。同時，由于患者久病，素體脾虛、腎虛，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾虛運化失常，水濕停而為痰，上儲于肺；腎虛不能溫化水濕，亦聚而成痰，COPD 病情急性加重并呼吸衰竭時，肺虛尤甚，子盜母氣而使脾氣更虛；金不生水而致腎虛更甚，故患者痰量顯著增多。此時，外而邪郁皮毛，內(nèi)而氣機不暢，或因肺熱素盛，或因痰郁日久化熱，或因外邪入里化熱，而致肺胃熱盛，火灼津液而致痰黃質(zhì)黏、不易咯出。

再者，AECOPD合并呼吸衰竭時，肺氣虛弱，無力推動血運，積而成瘀；肺朝百脈，助心行血，主治節(jié)，邪氣閉肺可致肺失宣降，不能助心行血而形成瘀血；心主血脈，心主營運過勞，心氣、心陽俱衰，加之久病，肺、脾、腎陽虛，甚而累及心陽，心陽虛衰，不能溫煦經(jīng)脈，血液凝滯，形成瘀血。另外，本病常為因感受外邪而病情加重，若感受為寒邪，寒主收引、主凝聚，血遇寒則凝，從而引起血瘀。若感受熱邪，火熱熾盛，《重訂廣溫熱論·清涼法》說“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀?！狈螣嶙苽蛞?，津液虧耗，不能載血運行，因而導致血瘀。

另外，痰、瘀之間又相互影響，痰濁郁久，肺氣不宣，氣機不暢，氣不行血，血行不暢而成瘀；《諸病源候論·諸痰候》曰“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也”，可見血瘀亦可生痰。

2　治法

肺脹之治，當抓住其標本兩方面，祛邪與扶正共施，依其標本緩急，有所側(cè)重，標實者，根據(jù)病邪性質(zhì)，或祛邪宣肺，或降氣化痰，或活血化瘀，或溫陽利水；本虛者，當以補養(yǎng)心肺、益腎健脾為主，或益氣養(yǎng)陰，或陰陽并補；正氣欲脫時當扶正固脫，救陰回陽。本病為急性發(fā)作期并呼吸衰竭，治療上根據(jù)“急則治其標”的原則，當以祛邪為主，綜合上述病因病機，治療上以宣肺化痰，活血化瘀為主，辨證加減[4-8]。

“痰為陰邪，非溫不化”，《金匱要略》指出:“病痰飲者，當以溫藥和之”，認為痰飲多屬陽微陰盛，非溫藥不能祛痰濕。《丹溪心法》提出痰挾瘀血者，以四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁之類?！夺t(yī)學入門·癖血內(nèi)阻》中述:“肺脹滿，即痰與瘀血礙氣……若虛脹喘者，單用人參膏、古百花膏。有水停蓄脹者，飲水則逆轉(zhuǎn)不入，三白湯加澤瀉、桔梗、五倍子。若因火傷極，無水以升而脹者，必干咳無痰。訶黎丸含化，以訶子有收斂降炎之功，然亦危哉?！本C上，肺脹的治療各醫(yī)家多從痰、瘀、虛方面論治，為后世對本病的治療奠定了理論基礎(chǔ)。

3　方藥

AECOPD并呼吸衰竭，以痰瘀互結(jié)為主要病機，治療當以活血化瘀，益氣化痰為主要方法?！蹲C治匯補》曰:“肺脹者，動則喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挾瘀血礙氣，宜養(yǎng)血以流動乎氣，降火以清利其痰，用四物湯加桃仁、枳殼、瓜蔞、竹瀝”?！兜は姆ā芬嘀赋鎏祾娥鲅?，以四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁之類。而痰飲者，當以溫藥化之，可予以苓桂術(shù)甘湯溫肺化痰。在AECOPD并呼吸衰竭時，雖以標實為主，但不能忽略其正虛，肺脾氣虛，當以補中益氣湯健脾益氣。因此，可用補中益氣湯加減治療，其中，補中益氣湯健脾養(yǎng)肺，元氣內(nèi)充，肺脾氣足，氣機升降運化復常，三焦水道通暢條順，痰飲盡去；氣足血行順暢，瘀血可除；加用桃仁四物湯養(yǎng)血活血，血能載氣載津，血行得運，津液得行，氣機復常，水液、痰飲可去。若痰飲內(nèi)盛，可加苓桂術(shù)甘湯溫肺化飲；若痰熱壅盛，可輔以清熱化痰之魚腥草、竹茹、竹瀝；若出現(xiàn)喘脫，當以參附湯送服黑錫丹回陽固脫；COPD平穩(wěn)期可予以平喘固本湯補肺固腎，納氣平喘[9-11]。

[1]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南[J].中華急診醫(yī)學雜志,2007,16(4):350-357.

[2]張小波.綜合療法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭療效及安全性評價[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015,27(6):77-79.

[3]趙晶晶,董強,山曉茵,等.無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合益氣活血化痰法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(31):3468-3470.[4]劉軍,樂朝陽,徐軍英,等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期60例[J].浙江中醫(yī)雜志,2014,49(10):766.

[5]熊安洲,徐清,陳菁.異丙嗪對慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并 Ⅱ 型呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)正壓通氣耐受性及安全性的臨床觀察[J].臨床內(nèi)科雜志,2014,31(3):173-175.

[6]邱峻.血必凈注射液治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者的療效觀察[J].藥物評價研究,2013,36(3):206-209.

[7]蔣藍英,酈旦明,付仲穎,等.參附對老年慢性阻塞性肺病急性加重期合并甲狀腺激素水平低下患者的干預研究[J].中華危重癥醫(yī)學雜志(電子版),2013,6(2):15-19.

[8]于龍.小青龍湯治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期40例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2015,13(11):43-45.

[9]遲永生.參附注射液輔助治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2015,24(3):553-554.

[10]朱軼梅.霧化吸入痰熱清治療慢性阻塞性肺疾病的觀察及護理[J].醫(yī)學信息,2015,28(8):150-151.

[11]簡勇.不同用藥方案治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥,2015,22(4):69-71,74.

Therapy of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure based on phlegm and stasis

HUANG Ying1,LAN Dengke2,ZHANG Xiyu1,LI Jiqiang1,CUI Mingming3

(1.Guangdong Province Hospital of TCM,Guangzhou 510000,China;2.Heshan Hospital of TCM,Heshan 529700,Guangdong Province,China;3.Guangzhou Tianhe Community Health Service Centers,Guangzhou 510500,China)

Chronic obstructive pulmonary disease is caused by the chronic respiratory disease,which is seriously accompanied with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) complicated with respiratory failure.It is argued by the Traditional Chinese medicine that any disease is from sputum and stasis and its basic mechanism is related to the disharmony of qi-blood as well as the dysfunction of Zang-fu.Moreover,phlegm and stasis are the major pathogenesis of AECOPD complicated with respiratory failure.Since the curative effect is remarkable significant and outstanding,there is growing concern about treating with Chinese medicine.Therefore,based on the theory of phlegm and stasis,it is claimed that supplementing qi to eliminate phlegm and promoting blood circulation to remove stasis would be the treatment principle while Buzhongyiqi mixture would be the useful prescription,which could provide fundamental basis and new strategy for AECOPD.

chronic obstructive pulmonary disease;respiratory failure;phlegm and stasis

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.029

廣東省中醫(yī)藥局科研立項課題(20152135)。

黃穎(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科、慢性氣道疾病的中西醫(yī)診治。

R256.1

A

2095-6258(2016)04-0742-03

2016-02-15)