問亞鋒，梁建英

(1.江蘇省淮安市淮安醫(yī)院檢驗科 223200；2.蘇州大學第一附屬醫(yī)院，江蘇蘇州 215006)

急性巨核細胞白血病1例報道及文獻復習

問亞鋒1，梁建英2

(1.江蘇省淮安市淮安醫(yī)院檢驗科 223200；2.蘇州大學第一附屬醫(yī)院，江蘇蘇州 215006)

急性巨核細胞白血病(AML-M7)是急性白血病中一種少見的類型。發(fā)病多為幼兒及青壯年，此病病情兇險，療效不佳。近年來隨著對巨核細胞超微細胞化學及免疫學的深入研究，診斷技術不斷改進與提高，本病診斷率在提高。AML-M7的標準劑量的髓系誘導化療方案效果差，本研究成功應用地西他濱聯(lián)合低劑量阿糖胞苷誘導1例AML-M7患者達到完全緩解，并隨后進行造血干細胞移植達到長期生存，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，46歲，半年前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，活動后加重，1月前出現(xiàn)惡心，無嘔吐，伴明顯胸悶。于2011年6月30日就診于外院，查血常規(guī)：白細胞及血紅蛋白減低，該患者在外院骨髓細胞形態(tài)學檢查時表現(xiàn)為干抽。2011年7月13日就診于淮安醫(yī)院血液科門診，血常規(guī)：WBC 2.84×109/L，RBC 2.6×109/L，HB 88 g/L，PLT 254×109/L。 胸部CT提示：兩肺感染。 骨髓細胞形態(tài)學檢查(M)：骨髓增生活躍，其中原幼細胞比例增高，占48%。多數(shù)細胞散在分布，偶可呈小簇分布。該類細胞胞體中等大，形態(tài)欠規(guī)則，少數(shù)可見偽足；胞漿量少或中等，染藍色，偶見細小顆粒；胞核類圓形，染色質(zhì)細致，核仁可見。原幼細胞髓過氧化物酶(POX)染色1%陽性、99%陰性；全片成熟巨核細胞數(shù)明顯增多，形態(tài)正常巨核細胞數(shù)及成熟病態(tài)巨核細胞數(shù)大于200只，易見單圓核、雙圓核及小巨核細胞，血小板增多。骨髓形態(tài)學檢查(BM)檢查提示：急性白血病AML-M7可能，急性淋巴細胞白血病(ALL)不排除。流式細胞術檢查(I)結果：分析25.2%的幼稚細胞群體：CD34/HLA-DR、CD13、CD33、CD117、CD41、CD61陽性，其余陰性，為髓系巨核系表達。 骨髓染色體檢查(C)：核型分析未見明顯異常。融合基因檢查(M)：未檢測到常見的29種白血病融合基因轉(zhuǎn)錄本。綜合MICM檢查診斷AML-M7。入院后給予舒普深、伏立康唑抗感染，7月16日起予小劑量阿糖胞苷(17 mg每12小時1次，連用14 d)+達珂(34 mg 每天1次，連用8 d)誘導化療?；熀蠊撬枰种泼黠@，出現(xiàn)粒缺期發(fā)熱，予以泰能、他格適、阿奇霉素、伏立康唑抗感染，粒細胞集落刺激因子(G-CSF)升白，輸血支持治療。8月15日復查骨髓形態(tài)學檢查：骨髓抑制，原始細胞2%； BM活檢：骨髓增生低下，輕度纖維化。9月5日復查骨髓：AML-M7緩解。

2 討 論

2008年WHO認為診斷AML-M7必須除外骨髓增生異常的其他類型的AML、存在t(1；22)(p13；q13)，inv(3)(q21，q26.2)，t(3；3)(q21，q26.2)及唐氏綜合征相關性AML[1]。區(qū)分MDS與AML-M7主要是計算原始細胞比例，并觀察紅系、粒系病態(tài)造血細胞[2]。MDS常有染色體畸變，但沒有特異性[3]。

M7主要見于兒童或青壯年人，約占AML 3%～5%[4]。國內(nèi)報道較少的可能原因之一是：該類病例常合并骨髓纖維化，骨髓穿刺易干抽，而無法獲取較多的骨髓，以完善MICM檢查。骨髓纖維化是因骨髓組織的間質(zhì)異常增生，特別是成纖維細胞的增生，導致大量網(wǎng)蛋白在骨髓腔內(nèi)沉積和膠原形成，同時伴成骨細胞增殖，最終產(chǎn)生骨髓纖維化和骨髓造血能力喪失[5]。骨髓干抽是M7的一大特點，該患者在外院檢查時表現(xiàn)為干抽，與骨髓纖維化有關，與相關文獻報道一致[6]。

臨床上所診斷的AML-M7病例較文獻報道更低， AML-M7原始巨核細胞形態(tài)學特征不明顯，常因POX染色陽性小于3%，而誤診為急性髓細胞白血-微分化型(AML-M0)等POX染色陰性急性髓系白血病。原始巨核細胞的化學染色也無特異性，常顯示POX和蘇丹黑B (SBB)陰性，α-奈酚醋酸酯酶(ANAE)灶狀陽性，不像單核細胞的彌漫陽性，高碘酸希夫染色(PAS)和酸性磷酸酶(ACP)也呈灶狀陽性[7]。電子顯微鏡檢查血小板過氧化物酶(PPO) ，是診斷M7有價值的指標。PPO陰性或弱陽性，這些細胞難以定性，也可能是真正意義上未分化的原始巨核細胞或巨核祖細胞[8]。 CD41、CD61等巨核細胞及血小板標記的抗原在急性白血病免疫分型中不常規(guī)檢測是AML-M7檢出率低的又一原因。原始巨核細胞表達血小板特異的糖蛋白(CD41、CD42、CD36、CD61)，是診斷M7有價值的指標[9]。

急性巨核細胞白血病是臨床難治性白血病的一類，國內(nèi)外學者做了不少探索，積累了許多資料，但迄今為止在臨床上仍無很好的治療方案。一般認為標準誘導方案療效欠佳，以往報道DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)方案對M7療效不佳[10]。Velati等[11]在一組兒童M7患者中，采用短期大劑量甲基潑尼松誘導分化治療，可明顯見到血小板計數(shù)上升。有報道認為標準劑量的阿糖胞苷 (Ara-C) 誘導方案和大劑量的Ara-C誘導方案治療可以提高該病的緩解率和生存[12]。也有學者提出小劑量Ara-C是目前治療M7的較佳方案[13]。國內(nèi)有報道用VCP、VP、VMMP、OP方案治療早期原發(fā)性M7獲緩解[14]。地西他濱是去甲基化藥物，目前主要應用于高危組的骨髓增生異常綜合征和老年性急性髓系白血病中[15]。本例患者采用地西他濱聯(lián)合小劑量Ara-C方案誘導達到完全緩解。

綜上所述，AML-M7是一類少見的急性白血病，無論是診斷還是治療都有一定難度，需要進一步探索。

[1]Swerdlow SH,Campo E,Harris NL,et al.WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues[M].Lyon,Frame:IARC,2008.

[2]梁建英，吳德沛．細胞形態(tài)學診斷圖譜[M]．合肥：安徽科學技術出版社，2004:106-109

[3]Dastugue N,Lafage-Pochitaloff M,Pagès MP,et al.Cytogenetic profile of childhood and adult megakaryoblastic leukemia (M7):a study of the Groupe Francais de Cytogénétique Hématologique (GFCH)[J].Blood,2002,100(2):618-626.

[4]Oki Y,Kantarjian HM,Zhou X,et al.Adult acute megakaryocytic leukemia:an analysis of 37 patients treated at MD anderson cancer center[J].Blood,2006,107(3):880-884.

[5]湯宇，薄蘭君，丁懿，等．原發(fā)性骨髓纖維化轉(zhuǎn)化為急性巨核細胞白血病1例及文獻復習[J]．同濟大學學報(醫(yī)學版)，2008，29(4)：132-135．

[6]李保才．急性巨核細胞白血病一例診斷分析[J]．檢驗醫(yī)學，2006，21(4)：438-439．

[7]Athale UH,Razzouk BI,Raimondi SC,et al.Biology and outcome of childhood acute megakaryoblastic leukemia:a single institution′s experience[J].Blood,2001,97(12):3727-3732.

[8]茹永新，趙軾軒，劉津華，等．11例急性巨核系白血病患者巨核細胞的超微結構分析[J]．中國實驗血液學雜志,2007,15(4)：720-723．

[9]王東俠，呂志強，張文藝，等．CD41診斷急性巨核細胞白血病假陽性原因探討[J]．臨床誤診誤治,2006,19(8):54-56．

[10] Hicsonmez G，Cetin M，Okur H，et al．The potential effect of short-course high-dose steroid on the maturation and apoptosis of leuke-mic cells in a child with acute megakaryoblastic leukemia[J]．Leuk Lymphoma,2003,44(6):1037-1042．

[11]Velati C，Sciariada L，F(xiàn)antasia R，et al．Abnormal platelet function in a case of megakaryoblastic leukaemia[J]．Scand J Haematol,1982,29(5)：363-367．

[12] 趙冰冰，王苓，唐暐，等．大劑量阿糖胞苷鞏固治療細胞遺傳學預后中等的急性髓系白血病療效分析[J]．中華血液學雜志,2012,33(3):229-232.

[13]張小紅.小劑量阿糖胞苷FLAG方案治療難治或復發(fā)急性髓細胞白血病的療效觀察[J]．山東醫(yī)藥,2009,49(1):82-83

[14]李正發(fā)，沈曉梅，王云娟，等．急性巨核細胞白血病5例臨床分析[J]．中國綜合臨床， 2002，18(6)：532-533．

[15]郝杰，程澍，王艷煜，等．地西他濱聯(lián)合預激方案和傳統(tǒng)治療方案治療老年MDS/MPD轉(zhuǎn)化的急性髓系白血病的療效和安全性的比較研究[J]．臨床血液學雜志,2014,27(1):15-18.

問亞鋒(1976-)，副主任技師，碩士，主要從事血液學診斷。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.048

R446.1

C

1671-8348(2016)34-4892-02

2016-05-18

2016-08-21)