歐陽(yáng)宏文，伍 兵

（四川省宜賓市第二人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000）

某院兒童泌尿系統(tǒng)感染的病原菌分布及耐藥性特點(diǎn)

歐陽(yáng)宏文，伍 兵

（四川省宜賓市第二人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000）

目的 探討兒童泌尿系統(tǒng)感染的病原菌分布及耐藥性特點(diǎn)，為臨床合理用藥提供參考。方法 收集2012年12月至2015年1月醫(yī)院泌尿系統(tǒng)感染患兒的中段清潔尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并對(duì)分離的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共分離到415株病原菌，其中革蘭陰性菌254株，占61．20%；革蘭陽(yáng)性菌147株，占35．42%；真菌14株，占3．37%。構(gòu)成比前5位的病原菌分別是腸球菌屬、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和葡萄球菌屬。革蘭陰性菌對(duì)青霉素類(lèi)及大多數(shù)頭孢類(lèi)抗生素普遍耐藥，而對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素、β－內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑、氨基苷類(lèi)抗生素普遍敏感；屎腸球菌和糞腸球菌均對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素藥物敏感，而對(duì)喹諾酮類(lèi)、青霉素類(lèi)和呋喃妥因等抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度耐藥性。結(jié)論 兒童泌尿系統(tǒng)感染病原譜仍以革蘭陰性菌為主，耐藥性嚴(yán)重，臨床應(yīng)重視對(duì)患兒的清潔中段尿進(jìn)行培養(yǎng)，合理選用抗菌藥物。

泌尿系統(tǒng)感染；兒童；病原菌；耐藥性

泌尿系統(tǒng)感染是細(xì)菌侵入引發(fā)的尿路上皮發(fā)生炎癥反應(yīng)，常見(jiàn)于兒童，主要表現(xiàn)為尿痛、排尿困難等，若治療不及時(shí)或不徹底極易引起腎臟實(shí)質(zhì)性損害，給兒童的健康成長(zhǎng)帶來(lái)嚴(yán)重影響[1]。近年來(lái)，由于抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性不斷提高，給臨床治療泌尿系統(tǒng)感染帶來(lái)一定困難。因此，及時(shí)了解泌尿系統(tǒng)感染患兒的病原菌分布及耐藥性變遷，對(duì)于減輕患兒痛苦、指導(dǎo)臨床合理用藥具有十分重要的意義。我院對(duì)宜賓地區(qū)泌尿系統(tǒng)感染兒童的中段清潔尿分離培養(yǎng)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來(lái)源

收集2012年12月至2015年1月在我院小兒外科住院治療的泌尿系統(tǒng)感染患兒415例，其中男224例，女191例；小于1個(gè)月29例，1個(gè)月至1歲187例，1～5歲95例，大于5歲104例。所有患兒的診斷均符合第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于泌尿系統(tǒng)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即中段尿培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性(G＋)菌＞104cfu／mL，革蘭陰性(G－)菌＞105cfu／mL。

1．2 方法

所有患兒在對(duì)陰部進(jìn)行消毒后留取晨起清潔中段尿作細(xì)菌培養(yǎng)。所有分離得到的純菌株采用VITEK 2 COMPACT型全自動(dòng)微生物分析儀（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行鑒定，以及使用配套藥敏卡（AST－GP67，AST－GP68，AST－GN16，AST－YST）完成藥物敏感性試驗(yàn)，結(jié)果判斷參照2006年版美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量控制菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、糞腸球菌ATCC 25912和銅綠假單胞菌ATCC27853，均購(gòu)自衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用微生物實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)管理軟件（Whonet 5．6）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2．1 病原菌分布情況

對(duì)分離得到的純菌株進(jìn)行鑒定，檢出病原菌415株，其中G－菌254株，占61．20%；G＋菌147株，占35．42%；真菌14株，占3．37%。構(gòu)成比排在前5位的病原菌分別是腸球菌屬、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和葡萄球菌屬。1歲以內(nèi)的患兒中排在前3位的病原菌分別是腸球菌屬、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；1～5歲的患兒中排在前3位的病原菌分別是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和腸球菌屬；大于5歲的患兒中排在前3位的病原菌分別是大腸埃希菌、腸球菌屬和銅綠假單胞菌。詳見(jiàn)表1。

表1 泌尿系統(tǒng)感染病原菌年齡分布和分布構(gòu)成比情況(株，n＝415)

2．2 G－菌耐藥情況

在109株大腸埃希菌中，產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌62株，占56．89%，對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑林、復(fù)方新諾明和氨曲南表現(xiàn)出極高的耐藥性，而對(duì)阿米卡星、亞胺培南、厄他培南和美洛培南等藥物敏感；30株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)生ESBL細(xì)菌12株，占40．00%，對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢吡肟、呋喃妥因和氨曲南表現(xiàn)出極高的耐藥性，而對(duì)阿米卡星、亞胺培南、厄他培南等藥物敏感；54株銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢替坦、呋喃妥因和復(fù)方新諾明表現(xiàn)出極高的耐藥性，而對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南、頭孢他啶和慶大霉素等藥物普遍敏感。詳見(jiàn)表2。

表2 泌尿系統(tǒng)感染主要G－菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況[株數(shù)／耐藥率（%）]

2．3 G＋菌耐藥情況

G＋菌檢出中以腸球菌屬為主，占80．95%（119／147），其中檢出屎腸球菌占75．63%（90／119），對(duì)青霉素、克林霉素、紅霉素、左氧氟沙星、莫西沙星和高濃度慶大霉素表現(xiàn)出極高的耐藥性，而對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和喹努普汀達(dá)福普汀等藥物敏感；糞腸球菌占24．37%（29／119），對(duì)克林霉素、紅霉素、喹努普汀達(dá)福普汀和克林霉素表現(xiàn)出極高的耐藥性，而對(duì)替加環(huán)素、四環(huán)素、利奈唑胺、呋喃妥因和萬(wàn)古霉素等藥物敏感。詳見(jiàn)表3。

表3 泌尿系統(tǒng)感染主要G＋菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況[株數(shù)／耐藥率（%）]

3 討論

泌尿系統(tǒng)感染是兒童常見(jiàn)的細(xì)菌感染，同時(shí)也是兒童先天性或獲得性尿路畸形的重要指征[3]。大量研究顯示，兒童尿路感染早期多無(wú)典型癥狀，以全身性或其他系統(tǒng)癥狀為主，臨床易漏診、誤診，從而錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)期，增大了腎臟瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)[4－5]。此外，近年來(lái)由于抗菌藥物的大量使用，泌尿系感染病原菌也出現(xiàn)了多耐藥現(xiàn)象，進(jìn)一步加大了疾病的難治性。因此，了解本地區(qū)泌尿系統(tǒng)感染兒童的病原菌分布特點(diǎn)以及優(yōu)勢(shì)病原菌對(duì)常用抗菌藥物的藥物敏感性有助于提高臨床醫(yī)師的早期診治水平，對(duì)及早消滅病原菌，糾正尿路畸形，預(yù)防感染反復(fù)發(fā)作十分重要。

本研究中從泌尿系統(tǒng)感染兒童的中段清潔尿中分離培養(yǎng)出病原菌415株，經(jīng)鑒定分析仍以G－菌為主，與周晉等[6]的報(bào)道接近，其次為 G＋菌和真菌。G－菌中以大腸埃希菌（26．26%）為主，其次為銅綠假單胞菌（13．01%）和肺炎克雷伯菌（7．23%），提示大腸埃希菌是引起兒童泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn)的病原菌，可能是由于大腸埃希菌纖毛分泌的黏附素能識(shí)別尿路上皮細(xì)胞受體并與之結(jié)合，促進(jìn)大腸埃希菌滯留于膀胱或上尿道，從而增強(qiáng)細(xì)菌的致病能力[7－8]。近年來(lái)，隨著免疫抑制劑、抗生素的大量使用以及尿路器械操作、留置導(dǎo)尿管等醫(yī)源性污染導(dǎo)致由G＋菌引起的泌尿道感染有增多的趨勢(shì)，本次鑒定的G＋菌中以腸球菌屬（28．67%）檢出率最高，提示腸球菌屬已成為小兒尿路感染的主要病原菌之一，此次培養(yǎng)的腸球菌屬為屎腸球菌和糞腸球菌，并且屎腸球菌的株數(shù)多于糞腸球菌，這與Sheela等[9]的報(bào)道一致。真菌感染主要是白色假絲酵母菌（3．13%），說(shuō)明真菌感染也有增加的趨勢(shì)，這可能與患兒使用泌尿系統(tǒng)插管、尿路器械操作等有一定關(guān)系[10]。

近年來(lái)，隨著各種新型抗菌藥物涌入市場(chǎng)以及抗菌藥物的不規(guī)范使用，臨床大量出現(xiàn)由ESBL介導(dǎo)的G－菌的耐藥性問(wèn)題。ESBL是一種由質(zhì)粒介導(dǎo)的能夠破壞頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)和氨曲南的β－內(nèi)酰胺酶，與多重耐藥密切相關(guān)[11]。耐藥性結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBL菌對(duì)對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和氨曲南均高度耐藥，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、厄他培南）、β－內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦）、氨基苷類(lèi)抗生素（阿米卡星）類(lèi)敏感率較高。由表2可見(jiàn)，肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率普遍高于大腸埃希菌，然而氨基苷類(lèi)抗生素類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)藥物中均出現(xiàn)大腸埃希菌耐藥株，應(yīng)引起臨床重視。此外，銅綠假單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南、頭孢他啶和慶大霉素等藥物普遍敏感，可選擇性較廣。

腸球菌是重要的醫(yī)院感染病原菌，主要是糞腸球菌和屎腸球菌[12]。由表3可見(jiàn)，屎腸球菌和糞腸球菌均對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素藥物敏感，屎腸球菌對(duì)喹諾酮類(lèi)（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星）、青霉素類(lèi)（如青霉素、氨芐西林）和呋喃妥因等抗菌藥物的耐藥性明顯高于糞腸球菌，說(shuō)明將腸球菌屬鑒定到種具有極其重要的指導(dǎo)意義。此外，本研究中分離到了3株耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，臨床應(yīng)予以高度重視，研究發(fā)現(xiàn)該菌的傳播給醫(yī)院感染的控制、預(yù)防帶來(lái)極大困難[13]。目前我國(guó)對(duì)萬(wàn)古霉素的臨床應(yīng)用并非十分廣泛，但也出現(xiàn)了耐藥菌株，因此必須嚴(yán)格控制萬(wàn)古霉素應(yīng)用的適應(yīng)證，以延緩耐藥性產(chǎn)生。

綜上所述，本地區(qū)兒童泌尿系統(tǒng)感染仍以G－為主，并且大多菌株對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥性，因此，應(yīng)及早對(duì)患兒的清潔中段尿進(jìn)行培養(yǎng)并根據(jù)藥物過(guò)敏性結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，減緩和減少耐藥株的產(chǎn)生。

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Analysis on Distribution and Drug Resistance of Pathogens in Children with Urinary Tract Infection

Ouyang Hongwen,Wu Bing
(Department of pediatric surgery,Yibin Second People′s Hospital,Yibin,Sichuan,China 644000)

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens in children with urinary tract infection,in order to provide the basis for clinical rational drug use．Methods Pathogenic bacteria were isolated and cultured from the clean midstream urine samples of children from December 2012 to January 2015 were classified and the drug resistance was analyzed．Results 415 strains of pathogens were isolated,including 254 strains of gram－negative bacteria(61．20%),147 strains of gram－positive bacteria(35．42%) and 14 strains of fungi(3．37%)．The top 5 isolation of pathogens were strains of enterococcus,strains of Escherichia coli,strains of pseudomonas aeruginosa,strains of klebsiella pneumoniae and strains of staphylococcus．Gram－positive bacteria was found to be resistant to penicillins and most of cephalosporins,but to be sensitive to carbapenem antibiotics,β－lactams and enzyme inhibitors and aminoglycoside antibiotics．Enterococcus faecium and enterococcus faecalis were found to be resistant to quinolones,penicillins and glycylcycline, but to be sensitive to tigecycline,linezolid and vancomycin．Conclusion Gram－negative bacteria are the main pathogenic bacteria of children urinary tract infection and the multidrug resistance of the pathogenic bacteria is in a very serious situation．Attention should be payed to culture of the clean midstream urine samples of child,and reasonable choice of antibiotic．

urinary tract infection;children;pathogens;drug resistance

R969．3；R978．1；R915

A

1006－4931(2016)03－0015－04

歐陽(yáng)宏文（1973－），男，漢族，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床小兒泌尿工作，（電子信箱）442029950＠qq．com；伍兵（1962－），男，漢族，教授，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾和饪茖?zhuān)業(yè)，本文通訊作者，（電子信箱）mianzhi125＠163．com。

2015－06－17)