徐敬軒，欒新平

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830028）

前列地爾聯(lián)合尼莫地平防治動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦血管痙攣28例

徐敬軒，欒新平

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830028）

目的 觀察前列地爾聯(lián)合尼莫地平對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣的療效。方法 將56例患者隨機(jī)分為觀察組（前列地爾聯(lián)合尼莫地平）和對(duì)照組（尼莫地平），記錄術(shù)后平均血壓水平，監(jiān)測(cè)7，14 d大腦中相關(guān)指標(biāo)，隨訪 6個(gè)月，應(yīng)用 Rankin評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后。結(jié)果 術(shù)后平均收縮壓水平，對(duì)照組明顯低于觀察組（P＜0．05）；術(shù)后14 d顯示觀察組平均動(dòng)脈血流速度(MCAVm)及 Lindigarrd指數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0．05）；術(shù)后 7 d MCAVm及 Lindigarrd指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），兩組患者預(yù)后Rankin評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 聯(lián)合用藥可更好地防治腦血管痙攣的發(fā)生，預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

前列地爾；尼莫地平；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；預(yù)后

腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血 （SAH）的主要并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，SAH后引起腦血管痙攣的患者早期死亡率很高，是動(dòng)脈瘤破裂出血致死、致殘的主要原因[1]。如不有效控制，約25%的患者死于出血后24 h以內(nèi)，另有40%～60%的患者于30 d內(nèi)死亡[2]。目前臨床防治腦血管痙攣主要措施為術(shù)中罌粟堿應(yīng)用、術(shù)后3H療法及圍手術(shù)期尼莫地平應(yīng)用等，均有一定療效。筆者對(duì)收治的56例動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者分別采用尼莫地平聯(lián)合前列地爾或單用防治腦血管痙攣，并對(duì)比療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2014年1月至2015年6月我院收治的動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者56例，經(jīng)頭顱CT證實(shí)SAH，其中前交通動(dòng)脈瘤20例，后交通動(dòng)脈瘤15例，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 19例，眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例。排除入院時(shí)Hunt－Hess分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)；全身情況極差無法耐受手術(shù)者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各28例。治療組中，男 16例，女 12例；年齡 47～76歲，平均(62．10± 10．52)歲。對(duì)照組中，男18例，女10例；年齡42～75歲，平均(60．20±11．36)歲。兩組患者一般資料、Hunt－Hess分級(jí)、FISH分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，具可比性。

1．2 方法

兩組患者均在發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施經(jīng)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)中給予罌粟堿灌洗術(shù)區(qū)，術(shù)后采用3H療法。觀察組術(shù)后給予5%葡萄糖注射液50 mL＋前列地爾干乳劑（商品名優(yōu)帝爾，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)為15011510，規(guī)格為每支10 μg）30 μg靜脈泵入，同時(shí)給予尼莫地平（商品名尼膜同，拜耳醫(yī)藥醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)為BXGLDC1，規(guī)格為每支10 mg）10 mg靜脈泵入，8 h 1次。對(duì)照組僅給予尼莫地平10 mg靜脈泵入，8 h 1次。兩組均治療14 d。

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后監(jiān)測(cè)并記錄患者每日血壓變化情況；使用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）分別于術(shù)后7，14 d監(jiān)測(cè)患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度（MCAVm），通過將大腦中動(dòng)脈起始段的血流速度與頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段相比，計(jì)算Lindigarrd指數(shù)，當(dāng)MCAVm＞120 cm／s且Lindigarrd指數(shù)＞3時(shí)提示腦血管痙攣發(fā)生。術(shù)后隨訪 6個(gè)月，以Rankin評(píng)分作為標(biāo)準(zhǔn)[3]：0分為無癥狀；1分為輕微癥狀，但不影響生活方式；2分為輕度功能障礙，生活方式稍受限，但能自理生活；3分為中度功能障礙，生活方式明顯受限，不能完全獨(dú)立生活；4分為中至重度功能障礙，不能獨(dú)立生活，但不需經(jīng)常有人照料；5分為嚴(yán)重功能障礙，完全不能獨(dú)立生活；6分為死亡。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以s表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者術(shù)后血壓水平、MCAVm及Lindigarrd指數(shù)比較(s，n＝28)

表1 兩組患者術(shù)后血壓水平、MCAVm及Lindigarrd指數(shù)比較(s，n＝28)

組別 MCAVm（cm／s） Lindigarrd指數(shù)觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)后收縮壓（mm Hg）131．16±11．16 123．37±10．42－7．728 0．000術(shù)后7 d 107．47±5．93 110．31±6．48 1．373 0．071術(shù)后14 d 99．56±7．13 114．17±7．21－13．364 0．000術(shù)后7 d 2．37±0．17 2．31±0．15 1．214 0．067術(shù)后14 d 1．61±0．31 1．92±0．21－9．619 0．000

表2 兩組患者預(yù)后Rankin評(píng)分比較[例（%），n＝28]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血致SAH是常見的出血性腦卒中，而腦血管痙攣是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，通常由于血液成分、血管源性血管活性物質(zhì)及Rho激酶等多種因素協(xié)同作用所致[4]，具有較高的致死率和致殘率，嚴(yán)重影響預(yù)后。在前期治療過程中，傳統(tǒng)治療方法雖療效較好，但仍有部分患者因腦血管痙攣遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，甚至死亡，需要尋新的、更有效的治療方法。

尼莫地平是經(jīng)典防治腦血管痙攣的藥物，也是國際上認(rèn)可的血管痙攣防治藥物，在動(dòng)脈瘤性SAH病例中已得到廣泛應(yīng)用，療效肯定[5]。尼莫地平通過阻斷細(xì)胞膜的鈣離子通道和調(diào)節(jié)鈣離子水平，抑制血管平滑肌細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，從而達(dá)到防治腦血管痙攣的作用。研究表明，尼莫地平對(duì)大腦的作用能力較強(qiáng)，極易透過血腦屏障，選擇性擴(kuò)張腦部血管，從而改善腦組織血液循環(huán)障礙[6]。李景 等[7]的研究表明，尼莫地平可以明顯改善動(dòng)脈瘤性腦血管痙攣引起的缺血狀態(tài)。在動(dòng)脈瘤破裂圍手術(shù)期實(shí)用尼莫地平注射液或片劑，對(duì)于預(yù)防血管痙攣、改善預(yù)后療效肯定，但由于個(gè)體差異或機(jī)體對(duì)藥物敏感性等因素，該藥物對(duì)部分患者療效較差，圍手術(shù)期仍有較高的腦血管痙攣發(fā)生率，這可能與其可引起血壓下降有關(guān)。對(duì)于動(dòng)脈瘤術(shù)后患者，3H療法的要求是要維持相對(duì)較高的血壓水平，從而減少血管痙攣的發(fā)生，尤其是部分患者，尼莫地平可使血壓下降至較低水平，不得不停用或減少劑量，其使用具有一定的局限性，同時(shí)也降低了該藥物的治療作用。前列地爾為包裹在脂微球中的新型載體制劑，藥理作用為靶向擴(kuò)張痙攣血管[8]，主要成分是外源性前列腺素E，也是鈣離子通道拮抗劑的一種，主要是通過激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)磷酸腺苷水平，達(dá)到擴(kuò)張血管的作用[9]。因其可靶向性、特異地作用于狹窄動(dòng)脈，具有抑制血栓素A2、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用[10]，目前臨床主要用于治療慢性動(dòng)脈閉塞癥、改善心腦及四肢微循環(huán)障礙、抑制血管內(nèi)血栓形成等疾病。研究表明，前列地爾具有明確解除血管痙攣的作用，能特異性地?cái)U(kuò)張腦血管痙攣所致的管腔狹窄，改善腦組織血供，優(yōu)勢(shì)在于對(duì)血壓基本無明顯影響[11]。

本研究結(jié)果顯示，前列地爾和尼莫地平聯(lián)合用藥，與單純應(yīng)用尼莫地平組相比較，在緩解術(shù)后腦血管痙攣、預(yù)防術(shù)后低血壓、減少術(shù)后神經(jīng)功能缺失及改善預(yù)后等方面均有顯著差異，尤其是術(shù)后2周左右對(duì)腦血管痙攣的防治效果較好，說明聯(lián)合用藥可更好地防治腦血管痙攣的發(fā)生，對(duì)預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者預(yù)后具有較大的臨床意義。不足之處，雖然兩組患者FISH分級(jí)無明顯差異，但由于出血量、尤其是出血部位等因素對(duì)腦血管痙攣發(fā)生及嚴(yán)重程度具有較高的相關(guān)性，這種差異可能對(duì)研究結(jié)果有一定的影響；因本組病例數(shù)相對(duì)較少，還需在今后繼續(xù)收集相關(guān)病例進(jìn)一步闡述；對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用兩種鈣離子拮抗劑預(yù)防腦血管痙攣的作用機(jī)制，如何產(chǎn)生協(xié)同作用等，還需設(shè)計(jì)相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。

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Prostaglandin E1Combined with Nimodipine for Preventing Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Caused by Cerebral Vasospasm in 28 Cases

Xu Jingxuan,Luan Xinping
(The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Wulumiqi,Xinjiang,China 830028)

Objective To observe the efficacy of prostaglandin E1combined with nimodipine for preventing aneurysm al subarachnoid hemorrhage caused by cerebral vasospasm．M ethods 56 patients were randomly divided into observation group(Prostaglandin E1combined with nimodipine)and control group(nimodipine)．The average blood pressure levels,cerebral artery blood flow velocity and other indicators at postoperative 7 and 14 d were recorded．Those cases were followed up for 6 months by using Rankin score evaluation of prognosis．Results Postoperative average systolic blood pressure levels of the control group was significantly lower than the observation group(P＜0．05);MCAVm and Lindigarrd indexes of the observation group was obviously lower than the control group at postoperative 14 d(P＜0．05);at postoperative 7 d,there was no statistically significant difference in the Lindigarrd indexes of the two groups(P＞0．05);the Rankin scores of the two groups had statistically significant differences(P＜0．05)．Conclusion The drug combination can better prevent cerebral vasospasm,as well as the occurrence of postoperative complications and improve the prognosis of patients．

prostaglandin E1;nimodipine;SAH;cerebral vasospasm;prognosis

R969．4；R972

A

1006－4931(2016)03－0121－03

徐敬軒（1980－），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的研究工作，（電子信箱）624359628＠qq．com；欒新平（1958－），男，碩士研究生，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)槟X血管病，本文通訊作者，（電子信箱）luanxinping4324177＠163．com。

2015－06－17；

2015－09－07)