蔣鵬娜，高永祥，隋淑梅

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，哈爾濱 150036)

加減固沖湯治療脾腎氣虛型IgA腎病的臨床療效觀察

蔣鵬娜，高永祥，隋淑梅△

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，哈爾濱 150036)

目的:探討加減固沖湯對(duì)脾腎氣虛型IgA腎病患者臨床療效。方法:以活檢為診斷標(biāo)準(zhǔn)收集活動(dòng)性IgA腎病脾腎氣虛型50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各25例，治療組以加減固沖湯常規(guī)治療，對(duì)照組以常規(guī)治療為主，采用隨機(jī)平行對(duì)照法，觀察2組患者治療前后中醫(yī)療效以及尿ɑ1-微球蛋白(ɑ1-MG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RB P)、尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(N A G)、β2微球蛋白(β2-MG)等指標(biāo)的變化。結(jié)果:治療組上述指標(biāo)均較對(duì)照組明顯改善。結(jié)論:加減固沖湯對(duì)脾腎氣虛型IgA腎病有明顯療效。

加減固沖湯;脾腎氣虛型;IgA腎病;療效觀察

IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是一組以腎小球系膜區(qū)IgA明顯沉積為特征的腎小球疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作性血尿?yàn)樘攸c(diǎn)，是原發(fā)性腎小球疾病中最常見類型，是導(dǎo)致腎衰的最主要原因之一［1］。加減固沖湯是隋淑梅主任針對(duì)脾腎氣虛型IgA腎病總結(jié)出的有效方劑。本研究觀察加減固沖湯對(duì)脾腎氣虛型IgA腎病患者臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2013年6月至2014年12月50例門診患者，均為腎內(nèi)科或外院進(jìn)行腎活檢確診為IgAN并排除紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、慢性肝病等引起的繼發(fā)性IgAN患者?；颊咭匀朐喉樞虬措S機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各25例。治療組25例，男17例，女 8例，年齡 16.3～51.1歲，平均年齡(33.57±11.64)歲;病程2個(gè)月 ～9年，平均病程(5.23±1.81)年;對(duì)照組25例，男15例，女10例，年齡13.9～51.5歲，平均年齡(32.27±10.79)歲，病程3個(gè)月 ～10年，平均病程(5.39±1.86)年。2組患者在年齡、性別、臨床癥狀、體征、病程方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 臨床分型及病理分型

以中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)提出的臨床分型為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組25例屬于反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿型6例，孤立性肉眼血尿型5例，無癥狀尿檢異常2例，腎病綜合征型7例，非腎病大量蛋白尿型2例，高血壓型3例;治療組25例屬于反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿型5例，孤立性肉眼血尿型5例，無癥狀尿檢異常2例，腎病綜合征型8例，非腎病大量蛋白尿型1例，

△通訊作者高血壓型4例。

1.3 病理分級(jí)

參照世界衛(wèi)生組織(WHO)1997年公布的I gA腎病的病理學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)輕微病變性;Ⅱ級(jí)單純系膜增生性;Ⅲ級(jí)局灶節(jié)段性腎炎;Ⅳ級(jí)膜性腎炎;Ⅴ級(jí)新月體性腎炎。50例患者中，I級(jí)4例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)7例，V級(jí)2例。

1.4 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中藥新藥治療慢性腎炎臨床研究指導(dǎo)原則中脾腎氣虛證［2］主癥為腰脊酸痛、疲倦乏力或浮腫、納少或腹脹，次癥為大便溏、尿頻或夜尿多、舌質(zhì)淡紅、有齒痕、苔薄白、脈細(xì)等。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食;根據(jù)病理分級(jí)常規(guī)給予激素和(或)環(huán)磷酰胺使用，不新增加免疫抑制劑，病情緩解后逐漸減量激素;降壓藥控制血壓;有感染者抗生素控制感染;糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂;糾正貧血、補(bǔ)鈣等對(duì)癥處理。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用加減固沖湯:炒白術(shù)30 g，生黃芪18 g，煅龍牡各24 g，山萸肉24 g，生白芍12 g，海螵蛸12 g，茜草9 g，棕邊炭6 g，五倍子15 g。脈象熱者加生地30 g;涼者加附子9 g;蛋白尿多加鬼箭羽15 g。煎藥機(jī)煎煮濃縮，真空包裝，每袋150 ml，每日2次，口服治療3個(gè)月觀察其結(jié)果。

2.2 觀察指標(biāo)

2組患者中醫(yī)證候臨床療效及緩解率尿 ɑ1-微球蛋白(ɑ1-MG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、N-乙酰-B-氨基葡萄糖苷酶(N A G)、β2微球蛋白(β2-MG)檢測(cè):留新鮮晨尿 －20℃ 保存，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)定量測(cè)定。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中藥新藥治療慢性腎炎臨床研究指導(dǎo)原則［2］。完全緩解:癥狀與體征完全消失，尿蛋白定量＜0.2 g/24 h，離心尿鏡檢紅細(xì)胞＜3個(gè)/HP，腎功能恢復(fù)正常;基本緩解:癥狀與體征基本消失，尿蛋白定量及離心尿鏡檢紅細(xì)胞持續(xù)減少≥50%以上，腎功能正?；蚧菊?好轉(zhuǎn):癥狀與體征好轉(zhuǎn)，尿蛋白定量及離心尿鏡檢紅細(xì)胞持續(xù)減少≥25% ～49%以上，腎功能正常或有改善但未達(dá)到基本緩解標(biāo)準(zhǔn);無效:癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯好轉(zhuǎn)或反加重。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，自身前后比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后臨床療效及緩解率比較

表1顯示，治療組25例中，臨床控制10例占40.0%，顯效10例占40.0%，有效3例占12.0%，無效2例占8.0%，總有效率 92.0%。對(duì)照組 25例，臨床控制2例占8.0%，顯效8例占32.0%，有效5例占20.0%，無效10例占40.0%，總有效率60.0%。治療組臨床療效與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后臨床療效及緩解率比較［例(%)］

3.2 2組治療前后尿 ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG含量變化比較

表2顯示，治療組治療后尿ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG含量均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 治療組和對(duì)照組患者治療前后尿ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG比較(±s)

表2 治療組和對(duì)照組患者治療前后尿ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG比較(±s)

注:與本組治療前比較:#P＜0.0 1;與對(duì)照組治療后比較:△P＜0.05

組 別 時(shí) 間 ɑ1-MG(mg/L) RBP(mg/L) NAG(U/L) β2-MG(mg/L)治療組 治療前 54.26± 9.05 0.78±0.32 25.66±10.14 576.20±206.45治療后 26.14±12.64#△ 0.46±0.38#△ 12.25±11.16#△ 336.40±115.28#△對(duì)照組 治療前 54.42±10.32 0.76±0.24 25.14±12.22 582.05±117.32治療后 43.42±12.16 0.48±0.32# 23.46±14.12 443.40±205.16#

4 討論

目前認(rèn)為，本病是循環(huán)免疫復(fù)合物、多聚IgA介導(dǎo)的腎小球疾病;也有原位自身抗原的因素，伴或不伴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。IgA復(fù)合物形成速度、清除能力下降、黏膜免疫屏障缺陷、IgA結(jié)構(gòu)和免疫調(diào)節(jié)功能缺陷都與發(fā)病機(jī)制有關(guān)。補(bǔ)體激活和凝血纖溶障礙、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子、血流動(dòng)力學(xué)改變與遺傳因素等，都在發(fā)病過程中有一定的作用。其臨床特點(diǎn)以血尿?yàn)橹鳎砂橛胁煌潭鹊牡鞍啄?、高血壓和腎功能受損，是導(dǎo)致慢性腎臟病的常見的原發(fā)性腎小球疾病之一。實(shí)驗(yàn)室檢查鏡下血尿者的尿紅細(xì)胞以多形性為主。尿β2-MG、RBP等標(biāo)志蛋白是反映腎小管間質(zhì)功能的敏感和特異指標(biāo)。當(dāng)腎小管功能受損時(shí)，尿 ɑ1微球蛋白先于β2微球蛋白增加而增加，且尿ɑ1微球蛋白在尿中的濃度顯著高于 β2微球蛋白，是腎小管損傷的敏感指標(biāo)。NAG是一種溶酶體水解酶，廣泛存在于腎小管和泌尿道上皮細(xì)胞的溶酶體中，腎小管損傷時(shí)釋放入尿，由于 NAG在尿中不易失活，正常時(shí)尿 NAG排量穩(wěn)定，故尿NAG檢測(cè)被認(rèn)為是腎小管功能損害診斷和預(yù)后最為敏感的指標(biāo)［3］，故本研究采用尿 ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-MG的檢測(cè)來觀察中藥對(duì)腎小管間質(zhì)功能的影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IgA腎病屬于中醫(yī)學(xué)“尿血”“虛勞”“腰痛”“水腫”等范疇。主要病因責(zé)之外感風(fēng)熱濕毒，內(nèi)傷飲食勞倦，素體陰虛內(nèi)熱，熱邪迫血妄行;或脾氣虛弱，氣不攝血，精微下泄;或血脈瘀阻，血液不循常道所致。近年來對(duì)本病的研究主要從研制動(dòng)物模型、臨床辨證分型和據(jù)證選方三方面展開。

中醫(yī)IgA腎病動(dòng)物模型主要以感染或毒素血清蛋白給藥于大鼠或小鼠造模，同時(shí)設(shè)對(duì)照組并以中藥方劑治療檢測(cè)。如肖匯穎等以牛血清白蛋白及葡萄球菌毒素 B感染造模，模型組以腎炎寧檢測(cè)［4］;張丹娣等以口服加皮下注射牛血清白蛋白并聯(lián)合葡萄球菌腸毒素B尾靜注射方法造模，以復(fù)方仙草顆粒檢測(cè)模型組療效［5］。

IgA腎病的臨床辨證分型的問題，目前處于繁復(fù)而未能有統(tǒng)一規(guī)范的階段。如黃璟等治療185例分為脾腎氣虛型、濕熱型和兼有血瘀證者［6］。趙著華等對(duì)156例分為脾腎氣虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型等［7］。毛加榮等以分級(jí)加分型，分型主要有脾肺氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等共91例［8］。有研究者注意到，IgA腎病過程中各型演進(jìn)中有其同一之處，可以選一適宜方劑而隨證加減為治。如關(guān)明智以補(bǔ)陽還五湯加味治療92例，鄭淑琴以疏血通注射液(水蛭、地龍)治療 28例，賈小翠以紫草地黃地榆治66例，此三者與隨機(jī)對(duì)照組組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)［9］。

隋淑梅認(rèn)為，IgA腎病的病機(jī)是脾腎氣虛。因于脾虛和腎虛，一方面致氣虛氣化失常，引起氣不攝血出血，同時(shí)分利清濁失司而有蛋白尿等;另一方面，脾虛腎虛可致陰虛內(nèi)熱、熱傷血絡(luò)，據(jù)此提出補(bǔ)脾益腎、收斂固澀治則，并選擇針對(duì)沖脈為血海治婦人血證的固沖湯。固沖湯方出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方中山萸肉甘酸而溫，既能補(bǔ)益肝腎又能收斂固澀，故重用以為君藥;龍骨味甘澀，牡蠣咸澀收斂，合用以“收斂元?dú)?，固澀滑脫”，收澀之力更?qiáng)，共助君藥固澀滑脫為臣藥;白術(shù)補(bǔ)氣健脾，以助健運(yùn)統(tǒng)攝;黃芪既善補(bǔ)氣，又善升舉，令脾氣旺而統(tǒng)攝有權(quán)，亦為臣藥;生白芍味酸收斂，功能補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血斂陰，配山萸肉甘酸化陰治療陰虛內(nèi)熱而止血;棕櫚炭、五倍子味澀收斂，善收斂止血;海螵蛸、茜草固攝下焦，既能止血又能化瘀，使血止而無留瘀之弊，以上共為佐藥。諸藥合用共奏固沖攝血、益氣健脾之功，用于脾腎氣虛型 IgA患者可起到事半功倍之效。概因脾為后天之本，脾氣健旺氣血生化有源則沖脈盛、血海盈;腎為先天之本，腎氣健固封藏有司。若脾虛不攝，腎虛而不固，以致沖脈滑脫則漏下難止。氣血既虛，故見頭暈肢冷、心悸氣短、神疲腰酸諸癥。

本研究結(jié)果證實(shí)，以加減固沖湯為主的中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)IgA腎病腎小管、間質(zhì)損傷所致的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(ɑ1-MG、RBP、NAG、β2-M G)高表達(dá)有不同程度的抑制作用，對(duì)腎小管間質(zhì)炎癥有一定的控制作用，提示有明顯降低蛋白尿的作用。

［1］ Calla JH.IgA nephropathy［J］.Kidney Int，1995，47:377.

［2］ 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京:中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布，1993:157-162.

［3］ 姚建.腎小管標(biāo)志蛋白及其臨床意義［J］.中華腎臟病雜志，1997，4(13):113.

［4］ 肖匯穎，陳小華，張雪娟.腎炎寧方對(duì)IgA腎病模型大鼠腎臟組織核轉(zhuǎn)錄因子-KB表達(dá)的影響［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，27(1):226.

［6］ 黃璟，張倩，王立新.IgA腎病患者臨床表現(xiàn)病理分期與中醫(yī)證候相關(guān)性分析［J］.湖北中醫(yī)雜志，2012，10(6):710.

［7］ 趙著華，萬廷信，姜敏，等.IgA腎病分型與腎臟免疫沉積物相關(guān)性分析［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，40(3):71.

［8］ 毛加榮，劉建紅，程小紅.IgA腎病病理組織學(xué)及中西醫(yī)臨床研究［J］.陜西中醫(yī)，2012，33(88):968.

［9］ 何立群，方東行.IgA腎病的治療與研究［J］.中國中醫(yī)藥年鑒，2013:80-81.

R256.5

:A

:1006-3250(2016)04-0574-03

2015-09-13