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改良后腹腔鏡下脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿78例報道

2016-03-27 04:26石軍輝李勝武李仁舉
重慶醫(yī)學(xué) 2016年8期

佘 先,石軍輝△,李勝武,劉 勇,李仁舉,冉 強(qiáng)

(1.重慶市酉陽縣人民醫(yī)院泌尿外科 408000;2.重慶市黔江中心醫(yī)院泌尿外科 409000)

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改良后腹腔鏡下脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿78例報道

佘先1,石軍輝1△,李勝武1,劉勇1,李仁舉2,冉強(qiáng)2

(1.重慶市酉陽縣人民醫(yī)院泌尿外科408000;2.重慶市黔江中心醫(yī)院泌尿外科409000)

[摘要]目的探討程序化改良后腹腔鏡下完全脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的可行性與安全性,并評估該方法的臨床療效。方法回顧性分析2011年4月至2014年12月酉陽縣人民醫(yī)院收治的78例乳糜尿患者的病歷資料,患者均采用程序化改良后腹腔鏡下脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果78例患者均一次手術(shù)獲得成功。隨訪4~50個月,所有的患者乳糜尿消失,無1例復(fù)發(fā),無血尿、腎下垂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論程序化改良后腹腔鏡下完全脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿具有流程合理,效果肯定,創(chuàng)傷小、出血少、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點,是目前治療乳糜尿的理想方法,值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]乳糜尿;后腹腔鏡手術(shù);腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)

淋巴動力學(xué)的改變導(dǎo)致淋巴液進(jìn)入尿路,稱為乳糜尿。如阻塞泌尿道將發(fā)生腎絞痛、排尿困難或尿潴留。長期反復(fù)發(fā)作可出現(xiàn)乏力、消瘦、水腫、貧血等營養(yǎng)不良癥狀,嚴(yán)重威脅患者身體健康。后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),被公認(rèn)為是治療乳糜尿最好的手段,具有療效肯定、創(chuàng)傷小,出血少,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,但尚缺乏規(guī)范的手術(shù)流程[1-2]。

筆者對2011年4月至2014年12月收治的78例乳糜尿患者,采用程序化改良后腹腔鏡下完全脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療,較標(biāo)準(zhǔn)的后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),改良程序化完全脂肪囊外途徑療效肯定,而且創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、術(shù)后恢復(fù)更快,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共78例乳糜尿患者,其中男32例,女46例,年齡35~79歲,平均(55.0±18.8)歲。排乳糜尿病程10 d至40年。其中70例經(jīng)不同程度的中醫(yī)中藥治療,病情反復(fù),療效不佳。大部分患者有不同程度的乳糜尿、乳糜血尿、消瘦、貧血、排尿困難等,均在進(jìn)食高脂飲食、飲酒、勞累或劇烈運動后乳糜尿出現(xiàn)或加重。其中68例有排乳糜塊病史,表現(xiàn)為不同程度排尿梗阻;51例既往明確診斷絲蟲病并口服海群生治療。所有患者術(shù)前行尿乳糜定性試驗為陽性,脂肪餐后膀胱鏡定位檢查確定乳糜尿來源,證實來源于左側(cè)35例、右側(cè)41例、雙側(cè)2例。術(shù)前完善一站式CTU等檢查排除泌尿系統(tǒng)及其他系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.2方法患者全身麻醉,采用健側(cè)臥位,抬高腰橋,三孔技術(shù)常規(guī)建立后腹腔。進(jìn)入腹膜后間隙,推開或切除腹膜后脂肪,顯露腰方肌、側(cè)椎筋膜,沿腰方肌旁縱行切開側(cè)椎筋膜,顯露腎周筋膜后層并切開;顯露腰大肌,于腰肌表面向腹側(cè)推開腎周脂肪囊。在腰方肌、腰大肌上顯示與肌束垂直的弓狀外、內(nèi)側(cè)韌帶,內(nèi)側(cè)弓狀韌帶橫行向脊柱方向指向腎門附近,膈肌腳的弧形部分與腎動脈走行成鏡像狀態(tài)[3],以此為參照物,均可滿意顯露腎蒂,大多可見增粗的腎蒂淋巴管與腎蒂伴行。為合理安排手術(shù)進(jìn)程,筆者將腎蒂淋巴管由前至后分為前、中、后3組,由上至下分為上、中、下3組淋巴管。手術(shù)分4步進(jìn)行,第1步處理后組淋巴管:鈍性或銳性分離腎動脈背側(cè)脂肪、淋巴管及腎動脈鞘,成束結(jié)扎,完全骨骼化腎動脈。第2步處理下組淋巴管:在同一平面右側(cè)分離顯露下腔靜脈、左側(cè)分離顯露生殖靜脈,輸尿管上端,將下組淋巴管及脂肪結(jié)締組織成束結(jié)扎后切斷;第3步處理上組淋巴管,右側(cè)以下腔靜脈為標(biāo)志,左側(cè)以腎上腺中央靜脈為標(biāo)志,同法予以成束結(jié)扎后切斷;中組淋巴管在處理上下組淋巴管時可一并結(jié)扎,若有殘留予以結(jié)扎后離斷;經(jīng)腎靜脈上、下方分離顯露前組淋巴管,顯露困難者可在腎脂肪囊外游離腎下極,將腎下極、輸尿管向后上方抬高,腎蒂腹側(cè)均能滿意顯示,至此在完整保留腎脂肪囊的情況下完成手術(shù),不作腎固定。在術(shù)中充分游離暴露,根據(jù)生理解剖對腎蒂及輸尿管上段的淋巴管進(jìn)行詳細(xì)分組,確定手術(shù)順序。

2結(jié)果

該組78例患者手術(shù)均獲成功,無中轉(zhuǎn)開腹或終止手術(shù)。手術(shù)時間52~125 min,平均68 min;術(shù)中出血量5~100 mL,平均15 mL;1例術(shù)后2 d進(jìn)食高脂食物后術(shù)區(qū)引流管引出乳白色引流液,符合淋巴漏,予以充分引流,清淡飲食,1個月后淋巴漏自愈。術(shù)后平均出血量約30 mL;術(shù)后第1天亦可進(jìn)食并下床行走;術(shù)后采用BRS-6疼痛行為量表評估患者疼痛情況,在不使用鎮(zhèn)痛泵的情況下,1例使用止痛針;隨訪4~50個月乳糜尿定性實驗轉(zhuǎn)陰,無1例乳糜尿復(fù)發(fā),營養(yǎng)狀況得到明顯改善。全組病例無血尿、腎下垂、腰疼等并發(fā)癥,所有病例均獲得滿意療效。

3討論

乳糜尿治療方法很多,腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)被認(rèn)為是有效而合理的術(shù)式,國內(nèi)外大量報道經(jīng)該術(shù)式治療乳糜尿取得成功,Punekar等[4]報道其有效率達(dá)98%,吳天麟等[5]報道其有效率為93%。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療乳糜尿能取得良好效果,目前公認(rèn)為是最有效的治療手段[4,6-8]。多數(shù)學(xué)者采用脂肪囊內(nèi)途徑,由于完全裸露腎臟并結(jié)扎腎周淋巴管,術(shù)畢進(jìn)行腎固定術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。

張銀高等[1]研究表明,腎脂肪囊內(nèi)淋巴管密度、淋巴管直徑及淋巴管面積均顯著低于腎動靜脈間、輸尿管上段及腎上腺周圍;乳糜尿的發(fā)病機(jī)制與腎動靜脈、輸尿管上段及腎上腺周圍脂肪組織內(nèi)淋巴管數(shù)量和形態(tài)學(xué)改變有關(guān)。Assouad等[9]發(fā)現(xiàn)腎臟表面以及脂肪囊內(nèi)的淋巴管均先后匯入腎蒂淋巴管進(jìn)入淋巴循環(huán),故僅進(jìn)行腎蒂淋巴管結(jié)扎治療乳糜尿是可行的。近年來,腎脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)逐漸被報道,該手術(shù)全程在腎脂肪囊外進(jìn)行,僅作腎蒂、輸尿管上段分離,完整保留腎脂肪囊及腎被膜,腎臟在脂肪囊的保護(hù)下有效地避免手術(shù)操作直接和間接創(chuàng)傷,它具有療效肯定、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點,已被認(rèn)為是一種理想的手術(shù)方法,逐漸被泌尿外科醫(yī)生采納[10-12],而相對傳統(tǒng)的腔鏡手術(shù)方式存在結(jié)扎范圍擴(kuò)大化的可能。

作為一種理想的手術(shù)方法,目前尚缺乏規(guī)范的手術(shù)流程,不利于該手術(shù)方式的推廣。酉陽縣人民醫(yī)院處于乳糜尿高發(fā)地區(qū),病例量大,于2002年始進(jìn)行開放腎周淋巴管結(jié)扎術(shù)及后腹腔下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的研究[4],總結(jié)了豐富的治療經(jīng)驗。為將該手術(shù)進(jìn)行推廣,科學(xué)而規(guī)范化的手術(shù)流程必不可少。故此筆者先將腎蒂淋巴管從前至后分為前、中、后3組,由上至下分為上、中、下3組,然后按腎蒂淋巴管后組→下組→中組→上組→前組流程進(jìn)行,從而有效、有序地進(jìn)行淋巴管結(jié)扎,避免了手術(shù)過程的盲目性,防止了淋巴管漏扎。本組研究78例病例均一次性獲得成功,術(shù)后乳糜尿消失,無1例術(shù)后復(fù)發(fā),無血尿、腰痛、腎下垂等并發(fā)癥發(fā)生,該治療效果與國內(nèi)其他研究結(jié)果相吻合[10,12-13]。

腎蒂淋巴管結(jié)扎治療乳糜尿常見并發(fā)癥有:術(shù)后復(fù)發(fā)、血尿、腰疼、腎下垂及術(shù)后淋巴漏。術(shù)后復(fù)發(fā)為最常見并發(fā)癥,術(shù)中漏扎淋巴管是乳糜尿復(fù)發(fā)的直接原因,為防止術(shù)中出現(xiàn)淋巴管漏扎,對腎蒂淋巴管進(jìn)行分組并程序化進(jìn)行結(jié)扎是有效的方法,在脂肪囊外途徑進(jìn)行手術(shù)時,需將手術(shù)范圍進(jìn)行定位并尋找固定參照物,右側(cè)在同一平面以下腔靜脈、腎上腺、右側(cè)輸尿管上段作為參照物,結(jié)扎在此之間的淋巴管;左側(cè)在同一平面以腎上腺及腎上腺中央靜脈、生殖靜脈、左側(cè)輸尿管上段作為參照,結(jié)扎在此之間的淋巴管,從而有效地完成手術(shù),避免淋巴管漏扎出現(xiàn)術(shù)后乳糜尿復(fù)發(fā)。本組78例病例按此方法進(jìn)行治療,所有病例獲得成功。1例術(shù)后出現(xiàn)淋巴管漏,考慮淋巴管離斷后未能有效結(jié)扎有關(guān),經(jīng)清淡進(jìn)食,充分術(shù)區(qū)引流后1個月自愈。

本研究顯示,程序化改良后腹腔鏡下腎脂肪囊外途徑行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)有以下優(yōu)點:(1)具有同脂肪囊內(nèi)途徑治療乳糜尿相同的效果,因規(guī)范手術(shù)路徑及手術(shù)范圍,它具有手術(shù)時間更短、創(chuàng)傷更小、風(fēng)險更小、并發(fā)癥更少等優(yōu)點,便于學(xué)習(xí)及推廣;(2)因完整保留腎脂肪囊,對于復(fù)發(fā)病例或其他腎臟疾病有利于再次后腹腔鏡下手術(shù);(3)有效減少術(shù)后復(fù)發(fā),為腎蒂淋巴管進(jìn)行分組,規(guī)范手術(shù)路徑及手術(shù)范圍并程序化結(jié)扎離斷是必不可少的有效方法;(4)正確識別后腹腔鏡下后腹膜重要解剖標(biāo)識是手術(shù)成功的必要條件;(5)成束后使用合成夾結(jié)扎后離斷,是有效防止術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的有效方法;(6)手術(shù)操作完全保留脂肪囊,腎蒂淋巴管游離、結(jié)扎均需處于同一平面。

規(guī)范的手術(shù)路徑是臨床推廣的必要工具。本研究證實,程序化改良后腹腔鏡下腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿效果肯定,其流程合理,具有創(chuàng)傷更小、風(fēng)險更小、恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少等優(yōu)點,值得臨床推廣。

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doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.031

作者簡介:佘先(1978-),學(xué)士,副主任醫(yī)師,主要從事泌尿外科工作?!魍ㄓ嵶髡?,E-mail:qianjiang2088@163.com。

[中圖分類號]

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)08-1094-03

(收稿日期:2015-09-30修回日期:2015-11-07)