謝秋嫻，謝昭雄，陳嬋玉，劉潮堅，楊　純

(廣東省潮州市中心醫(yī)院/南方醫(yī)科大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院婦科　521000)

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腹腔鏡下不同術(shù)式應(yīng)用于不同臨床分型的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效分析*

謝秋嫻，謝昭雄，陳嬋玉，劉潮堅，楊純△

(廣東省潮州市中心醫(yī)院/南方醫(yī)科大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院婦科521000)

[摘要]目的分析腹腔鏡下不同術(shù)式應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)不同的臨床分型患者的臨床療效及安全性。方法選擇2008年1月至2014年1月收治的42例CSP患者的資料，根據(jù)CSP不同的臨床分型在腹腔鏡下應(yīng)用不同術(shù)式進行治療，觀察患者的術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)的情況。其中，15例CSP患者行腹腔鏡輔助下清宮手術(shù)(Ⅰ型12例、Ⅱ型3例)；14例CSP患者行腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)(Ⅰ型4例、Ⅱ型10例)；12例CSP患者在腹腔鏡下實施子宮動脈的雙側(cè)阻斷手術(shù)、瘢痕妊娠囊的清除手術(shù)再聯(lián)合子宮的修補術(shù)(12例均為Ⅲ型)；1例CSPⅢ型患者在腹腔鏡下實施了全子宮的切除手術(shù)。結(jié)果42例患者的手術(shù)均獲成功，術(shù)后患者的恢復(fù)均表現(xiàn)良好，無1例發(fā)生手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，也未有中轉(zhuǎn)開腹病例；術(shù)后隨訪4～12個月，術(shù)后2～4周患者血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)均降為正常，術(shù)后4～6周患者月經(jīng)恢復(fù)來潮。結(jié)論CSP患者依據(jù)其不同的臨床分型應(yīng)用合理的腹腔鏡下不同術(shù)式，除了能達到使患者治愈目的，更能有效保留患者的生育功能。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡手術(shù)；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；不同臨床分型；療效分析

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP) 是一種遠期剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥，指胚囊或者妊娠囊在子宮切口的瘢痕處著床，近年來CSP的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的增加亦逐年增加[1]。CSP能夠引起陰道無法控制的大出血及子宮破裂，嚴重時可威脅患者的生命[2]。隨著臨床學(xué)者微創(chuàng)手術(shù)技巧的進步及腹腔鏡技術(shù)的快速進展，在腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的輔助下各術(shù)式可用于CSP的治療。本研究選擇42例CSP患者均在腹腔鏡下進行治療，且針對不同CSP臨床分型給予不同術(shù)式處理，現(xiàn)報道分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2008年1月至2014年1月收治的42例CSP患者，CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[3]，均在腹腔鏡輔助下進行手術(shù)治療，患者年齡23～38歲，平均(30.5±4.4)歲；孕2～7次，平均(3.5±1.2)次；停經(jīng)時間42～75 d，平均(52.5±7.6)d；上次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時間2～11年，平均(6.7±2.6)年；其中有2次剖宮產(chǎn)史者6例，其他均為1次剖宮產(chǎn)史；之前剖宮產(chǎn)均采用子宮下段橫切口的術(shù)式。血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)2 960～35 650 U/L，平均(7 640.6±1 958.0)U/L；其中停經(jīng)后37例患者出現(xiàn)無誘因的陰道不規(guī)則流血，出血量均小于200 mL，且淋漓不盡；超聲檢查結(jié)果未顯示宮腔內(nèi)存在妊娠囊，但子宮下段前壁切口的瘢痕處可顯示包塊(或胚囊)，同時妊娠囊著床部位的肌層變薄并伴有豐富的血流信號。另5例患者未出現(xiàn)明顯的陰道流血，首次超聲檢查僅能提示患者妊娠囊的位置比較低，但患者在實施人工流產(chǎn)術(shù)時卻發(fā)生了大量出血，而后再次給予超聲檢查時因子宮切口瘢痕處的血流信號而確診。

1.2方法

1.2.1CSP分型標(biāo)準(zhǔn)CSP的分型術(shù)前參考超聲檢查及術(shù)中參考腹腔鏡探查結(jié)果[4]，(1)宮腔內(nèi)瘢痕處妊娠囊存活型(Ⅰ型)：子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕上的宮腔內(nèi)見大部分妊娠囊，妊娠囊的周圍局部肌層呈豐富血流信號，絨毛下局部的肌層較薄，可發(fā)現(xiàn)胎心搏動及胚胎；在腹腔鏡下可見剖宮產(chǎn)原切口的瘢痕處表面稍向外凸起，肌層連續(xù)。(2)瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型(Ⅱ型)：子宮前壁下段的剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的肌層可見部分妊娠囊生長，妊娠囊的周圍局部肌層呈豐富血流信號，附著妊娠囊處的肌層變薄或缺失且胚胎結(jié)構(gòu)模糊；在腹腔鏡監(jiān)視下可見原切口的瘢痕處包塊明顯向外部凸起，且伴有瘢痕處表面呈怒張狀的血管形態(tài)。(3)包塊型或類滋養(yǎng)細胞疾病型(Ⅲ型)：子宮前壁下段的剖宮產(chǎn)切口瘢痕處肌層見完整的妊娠囊生長，妊娠囊包塊為實性或囊實混合性回聲，與正常肌層的界限不清，伴有局部肌層組織變薄或缺失，同時包塊的血流信號較豐富，血流頻譜可呈高速低阻型；腹腔鏡監(jiān)視下可見包塊明顯凸起于子宮的漿膜層，使?jié){膜層明顯變薄。

1.2.2各術(shù)式步驟(1)腹腔鏡輔助下行清宮術(shù)：15例患者(Ⅰ型12例、Ⅱ型3例)采用此術(shù)式，患者常規(guī)建立氣腹后，腹腔鏡先探查子宮以著重觀察剖宮產(chǎn)原切口的瘢痕，同時術(shù)者也要做好行雙側(cè)子宮動脈阻斷術(shù)的準(zhǔn)備，依據(jù)術(shù)前超聲檢查結(jié)果來評估妊娠囊的浸潤深度(主要為Ⅰ型)，在腹腔鏡輔助下進行清宮術(shù)。術(shù)后采用雙腔氣囊尿管進行壓迫止血，氣囊內(nèi)注入20～50 mL 的0.9%氯化鈉注射液，術(shù)后2～5 d逐步吸出氣囊內(nèi)的氯化鈉注射液，最后順利拔出尿管即可。(2)腹腔鏡輔助下子宮動脈雙側(cè)阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)：14例患者(Ⅰ型4例、Ⅱ型10例)采用此術(shù)式，對于Ⅱ型患者如估算清宮術(shù)中會有較多出血的情況，則要先進行子宮動脈雙側(cè)阻斷術(shù)；如Ⅰ型患者在腹腔鏡下行清宮術(shù)的時候出血量大于100 mL，要立即在腹腔鏡下實施子宮動脈的雙側(cè)阻斷手術(shù)：于宮骶韌帶以上約2 cm的位置謹慎地切開闊韌帶的后葉，然后游離出輸尿管及子宮動脈，阻斷子宮動脈的血流采用鈦夾夾閉或雙極電凝法(同法阻斷對側(cè)的子宮動脈)；而后在腹腔鏡輔助下進行清宮術(shù)(方法同前)。(3)腹腔鏡下實施子宮動脈的雙側(cè)阻斷手術(shù)、瘢痕妊娠囊的切除手術(shù)再聯(lián)合子宮的修補手術(shù)：12例患者(均為Ⅲ型)采用此術(shù)式，針對Ⅲ型患者先行子宮動脈雙側(cè)阻斷術(shù)(方法同前)，子宮雙側(cè)動脈阻斷后，切開子宮膀胱反折的腹膜下推膀胱，在原切口的瘢痕處使用單級電鉤(或超聲刀)切開妊娠囊的包塊，先吸除其內(nèi)的妊娠組織后將包塊整體切除，最后以連續(xù)分層的縫合方法把子宮黏膜層以及肌層縫合；最后行腹腔鏡輔助下清宮術(shù)(方法同前)。(4)腹腔鏡下實施全子宮的切除術(shù)：對于無生育要求的患者，或者經(jīng)不同手術(shù)方案治療無效且術(shù)中出血量過多的患者，在腹腔鏡輔助下實施全子宮的切除手術(shù)，按常規(guī)步驟進行。

2結(jié)果

2.13種術(shù)式手術(shù)相關(guān)情況比較15例行腹腔鏡輔助下清宮術(shù)者，手術(shù)時間22～58 min，平均(33.2±8.4)min，術(shù)中出血量30～105 mL，平均(60.5±20.4)mL。14例行腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，其中4例Ⅰ型患者因清宮術(shù)中出血量較大(>100 mL)，立即行子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)，手術(shù)時間40～85 min，平均(60.1±9.8)min；10例Ⅱ型患者手術(shù)時間30～75 min，平均(48.3±12.1)min，術(shù)中出血量35～125 mL，平均(71.0±23.5)mL。12例患者行腹腔鏡下子宮雙側(cè)動脈阻斷術(shù)、瘢痕處妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮修補術(shù)，手術(shù)時間60～145 min，平均(90.3±23.5) min，術(shù)中出血量65～310 mL，平均(156.0±57.5) mL。1例患者行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(Ⅲ型)，手術(shù)時間65 min，術(shù)中出血量115 mL，該患者在人工流產(chǎn)術(shù)后陰道反復(fù)出血，最終被確診為CSP；經(jīng)藥物甲氨蝶呤的保守治療，而后給予血管栓塞術(shù)，患者仍不見好轉(zhuǎn)，臨床效果不明顯，反復(fù)出現(xiàn)大出血，最后行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。

2.2隨訪42例患者治療均獲得成功，術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，無1例患者中轉(zhuǎn)開腹，經(jīng)組織病理學(xué)檢查均確診為CSP。在術(shù)后2～5 d逐步吸出宮腔氣囊中的液體(每次抽出約5 mL)，同時給予促進宮縮及對癥治療，當(dāng)液體量小于10 mL后即可拔出氣囊尿管。42例患者的血清β-HCG水平在術(shù)后2～4周均降至正常水平，同時在術(shù)后4～6周恢復(fù)月經(jīng)周期。本組患者均獲門診隨訪3～12個月，月經(jīng)周期規(guī)律且月經(jīng)量正常。

3討論

有文獻報道國內(nèi)的剖宮產(chǎn)率要高于世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍還要多，高達46.2%[5]；因不斷增高的剖宮產(chǎn)率使發(fā)生CSP的趨勢也增高，盡管臨床上對于CSP的發(fā)病機制尚未全部明了，但已經(jīng)能夠證實CSP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口的愈合不良關(guān)系密切[6-7]。目前臨床上關(guān)于CSP的治療手段尚未得到統(tǒng)一，主要包括手術(shù)治療、子宮動脈栓塞術(shù)治療及藥物保守治療等。藥物治療臨床上主要以局部或全身給予甲氨蝶呤治療最為常見，但各位學(xué)者報道的結(jié)論不一致；而且在給予保守治療失敗時仍要通過實施手術(shù)來清除妊娠囊包塊及控制大出血的情況[8]。子宮動脈的栓塞手術(shù)屬于是一種介入治療方式，且是一種有創(chuàng)的操作，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(如卵巢功能減退、栓塞后綜合征等)的可能性較大[9]。因此介入性治療的應(yīng)用在以下幾方面受到了限制，(1)成功率：如果介入術(shù)治療失敗了仍要實施手術(shù)進行治療。(2)經(jīng)濟性：介入性手術(shù)的治療費用與腹腔鏡手術(shù)的總費用相當(dāng)甚至要更昂貴。(3)局限性：介入性治療在基層單位的應(yīng)用受到一定限制，其需要專門的設(shè)備及人員。

目前臨床上治療CSP的主要術(shù)式有宮腔鏡下的電切術(shù)、常規(guī)的刮宮術(shù)、開腹手術(shù)、腹腔鏡下妊娠囊的切除術(shù)及全子宮的切除術(shù)。因CSP妊娠囊血供相對豐富些，在切除妊娠囊時極易導(dǎo)致患者發(fā)生大出血，在腹腔鏡輔助下實施迅速的止血難度性較大且對手術(shù)者的縫合技術(shù)要求很高，因此對于在腹腔鏡下CSP的治療普及推廣受到了一定的限制[10-11]。而在開腹下完成CSP病灶切除術(shù)能夠迅速地縫合止血。故以往的CSP妊娠囊切除手術(shù)多在開腹?fàn)顟B(tài)下操作完成；近年隨著不斷成熟的腹腔鏡技術(shù)及腹腔鏡下的相關(guān)手術(shù)技巧的提高，臨床上相關(guān)腹腔鏡技術(shù)在CPS手術(shù)治療中的應(yīng)用報道也逐漸增多[12-13]。

因為CSP的妊娠囊是位于剖宮產(chǎn)原切口的瘢痕處生長，而不是生長于宮腔內(nèi)；許多報道已證實傳統(tǒng)的刮宮術(shù)和負壓吸宮術(shù)極易導(dǎo)致患者腹腔或?qū)m腔內(nèi)的大量出血，臨床上患者易發(fā)生失血性休克而最終只能將子宮切除；如發(fā)生大出血甚至?xí)＜盎颊叩纳?，故傳統(tǒng)刮宮手術(shù)并不作為CSP首選的治療術(shù)式[14]。而對于CSP分型為Ⅰ型的患者，因其妊娠囊的大部種植在宮腔內(nèi)瘢痕的上方，局部肌層雖薄但大部分肌層是連續(xù)的，妊娠囊能被刮宮術(shù)清除，但術(shù)中依然會有大出血的可能性。該類患者可在腹腔鏡的輔助下實施清宮術(shù)，術(shù)者在直視下進行操作便于及時處理子宮破裂或大出血等情形。本研究中16例Ⅰ型患者中直接在腹腔鏡輔助下成功實施清宮術(shù)患者有12例，術(shù)中均未出現(xiàn)大出血的情況，同時術(shù)后均給予雙腔氣囊導(dǎo)管進行壓迫性止血，臨床效果較好；余下的4例患者因為術(shù)中出血量較多 (>100 mL)，術(shù)者即刻在腹腔鏡輔助下實施子宮動脈的雙側(cè)阻斷手術(shù)。故通過本研究作者建議針對CSPⅠ型的患者，直接在腹腔鏡輔助下實施清宮術(shù)是可行而有效的，能夠減少盲目性刮宮所帶來的風(fēng)險，屬于一種相對安全且適宜的術(shù)式。對于CSPⅡ型的患者因妊娠囊僅在子宮前壁的下段部分生長，且妊娠囊生長的瘢痕處的肌層缺失或變薄使其外凸較明顯，且妊娠囊的周圍肌層有著豐富的血流；雖術(shù)者能從宮腔內(nèi)刮出妊娠囊組織，但極易發(fā)生嚴重的大出血[15]。故對于此型患者，要在清宮術(shù)之前于腹腔鏡下先實施子宮動脈雙側(cè)阻斷手術(shù)，從而通過栓塞子宮動脈減少子宮血供，可避免子宮動脈的栓塞手術(shù)所導(dǎo)致的不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥。本研究中共有13例Ⅱ型患者，其中10例施行該術(shù)式，患者術(shù)中出血量少，均順利完成手術(shù)。對于Ⅲ型CSP患者，因妊娠囊的血流極其豐富且病灶局部肌層缺失或變薄，是無法在宮腔內(nèi)進行操作清除病灶的。作者選擇在腹腔鏡輔助下先進行子宮動脈雙側(cè)阻斷手術(shù)，而后再實施CSP妊娠囊的切除聯(lián)合子宮修補術(shù)，作者認為該術(shù)式的優(yōu)點包括：(1)子宮動脈的雙側(cè)阻斷可明顯減少病灶血供，可保證手術(shù)的安全性及有效性。(2)該術(shù)式可徹底清除CSP妊娠囊，同時還可去除有缺陷的瘢痕組織起到避免病情遷延的作用，對恢復(fù)患者術(shù)后的生理功能大有益處。本研究中共有12例Ⅲ型患者采用腹腔鏡下該聯(lián)合術(shù)式，手術(shù)的過程簡單順利，患者術(shù)中出血量很少，隨訪的結(jié)果提示恢復(fù)效果很好。在施行子宮動脈阻斷術(shù)時其各級分支的血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)仍保持完好，未被破壞；當(dāng)側(cè)支循環(huán)繼續(xù)開放之后這些血管網(wǎng)可進行再灌注，卵巢及子宮內(nèi)膜等的血供可得到恢復(fù)，其相關(guān)的生理功能也能夠得到維持[16]。經(jīng)隨訪3～12個月本組患者術(shù)后的月經(jīng)周期均未受到影響，與文獻報道相符，即其卵巢、子宮內(nèi)膜的生理功能均恢復(fù)正常。

綜上所述，術(shù)前依據(jù)超聲檢查同時在腹腔鏡監(jiān)視下進行CSP的臨床分型有一定益處，Ⅰ型患者即可在腹腔鏡輔助下直接施行清宮手術(shù)，如果清宮手術(shù)中的出血量較多，也可立刻在腹腔鏡下實施子宮動脈的雙側(cè)阻斷手術(shù)；Ⅱ型患者應(yīng)先在腹腔鏡下實施子宮動脈的雙側(cè)阻斷手術(shù)后再實施清宮手術(shù)，主要術(shù)中的出血量就會明顯減少；Ⅲ型患者在腹腔鏡下實施子宮動脈的雙側(cè)阻斷術(shù)后再給予CSP妊娠囊的清除術(shù)聯(lián)合子宮的修補術(shù)，手術(shù)的有效性及安全性均可得到保證。對于技術(shù)嫻熟的術(shù)者，在腹腔鏡輔助下手術(shù)治療CSP是十分安全的，且有微創(chuàng)、療效確切、保留患者的生育功能等優(yōu)點，同時腹腔鏡輔助下手術(shù)的費用與子宮動脈栓塞術(shù)相當(dāng)，因此在有條件的醫(yī)院該手術(shù)方式值得推廣。

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doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.022

* 基金項目：潮州市衛(wèi)生局科研項目(潮衛(wèi)科研-201204)。

作者簡介：謝秋嫻(1978-)，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事婦科微創(chuàng)手術(shù)的研究。△通訊作者，E-mail:xieqiuxiancz@163.com。

[中圖分類號]R714.2

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)08-1072-03

(收稿日期：2015-09-16修回日期：2015-11-20)