王朝才

關于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體思路的思考

王朝才

伴隨著我國持續(xù)推進的城鎮(zhèn)化進程與不斷加深的人口老齡化趨勢，以及日益變化的疾病譜與醫(yī)療科技的發(fā)展，我國城市居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務在量的需求、質的要求兩方面同步提升。李克強總理在《政府工作報告》中提出，未來五年政府將加快健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，提高人均財政補助標準，以及深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，合理調整醫(yī)療服務價格，努力減輕群眾負擔等。

為進一步擴大我國城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)療保險的范圍并提高城鄉(xiāng)居民健康水平，“十二五”期間財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出46307億元，年均增幅高達17.06%。相較于同期財政支出年均增幅13.8%、名義GDP年均增幅12.6%、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入年均增幅11.3%和農(nóng)村居民人均可支配收入年均增幅13.3%，財政醫(yī)療衛(wèi)生支出增長明顯偏高。新常態(tài)下，我國經(jīng)濟將由高速增長階段進入中高速增長階段，財政收入增長面臨下行壓力，而結構轉型和社會發(fā)展等目標實現(xiàn)意味著財政支出需求將呈增長態(tài)勢。在此背景下，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要在更艱難的環(huán)境中完成更艱巨的任務。

當前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展雖已取得顯著成效，但“看病難”、“看病貴”、醫(yī)患矛盾突出等問題依然存在，具體表現(xiàn)為大醫(yī)院人滿為患而社區(qū)醫(yī)院業(yè)務不足；醫(yī)患糾紛不斷升級；因病致貧現(xiàn)象依然突出等等。問題的實質在于城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求和國家相關服務與制度的供給不能夠完全匹配，繼而引起醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率低下和運行失靈等問題。

我國未來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應以提升醫(yī)療衛(wèi)生體制的運行效率為目標，以我國城鄉(xiāng)居民不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求為切入點，提供與之相適應的制度支持。明確界定政府干預的邊界，引進與之相匹配的運行機制，充分發(fā)揮各類醫(yī)療衛(wèi)生資源的職能效用，構建高效率、可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生體制或體系。

城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求包括醫(yī)療保障、醫(yī)療服務和公共醫(yī)療衛(wèi)生等，醫(yī)療保障又分為基本醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險；醫(yī)療服務又分為普通醫(yī)療服務、大病醫(yī)療服務和特殊醫(yī)療服務等，國家相關保障、服務與制度的供給應與不同層次的需求相適應。居民的普通醫(yī)療服務要求便捷、有效、價格合理等；大病醫(yī)療服務要求醫(yī)療水平高、負擔減少等；基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務則要求公平、有效等。

相應的，國家相關制度設計應充分發(fā)揮制度供給的引導效應，按照滿足需求的客觀路徑引入適合的運行機制。醫(yī)療衛(wèi)生體系的供給方包括政府、醫(yī)保機構和醫(yī)療服務機構（包括藥品生產(chǎn)、供應商）三個方面。換個角度可分為政府（包括政府主管監(jiān)督部門、醫(yī)保機構和公立醫(yī)院等）和市場（私人醫(yī)院或診所、社會醫(yī)保機構等）兩個方面。政府的主要職責是醫(yī)療、醫(yī)保政策的制定、醫(yī)療機構的監(jiān)管、公辦基本醫(yī)療保險機構的設立和運營、公共衛(wèi)生醫(yī)療體系的建立和運作，以及對醫(yī)療醫(yī)藥科研和人才培養(yǎng)的支持等。從世界各國的實踐看，政府還要對大病、疑難病等的研究或醫(yī)治承擔全部或部分責任。市場提供醫(yī)療附加保險（大病保險或高級醫(yī)療保險等）和醫(yī)療服務，尤其是普通醫(yī)療服務，也包括部分大病醫(yī)療服務。

建立醫(yī)療衛(wèi)生體制所涉及各方（包括政府、醫(yī)保機構、醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)和居民個人）各盡其責的激勵機制是提高醫(yī)療衛(wèi)生體制運行效率的必要環(huán)節(jié)。這一激勵機制應圍繞各方核心利益構建，居民繳費額度、保障效力、醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)的經(jīng)營利潤等是激勵機制中的關鍵參照指標。

基于以上思考，“十三五”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點舉措應圍繞提升醫(yī)療衛(wèi)生體制效率的原則展開。具體包括：

首先，放開普通醫(yī)療服務。應鼓勵（或開放）私人開診所，通過競爭，優(yōu)勝劣汰。從國際經(jīng)驗看，這一塊由市場發(fā)揮作用比較合適。因為普通醫(yī)療不僅投資規(guī)模相當有限，而且對于醫(yī)療技術的要求相當?shù)停喾磳︶t(yī)療服務和醫(yī)生責任心等的要求相當高，居民可以以腳投票，優(yōu)勝劣汰，留下好的診所，政府加強監(jiān)管并將其醫(yī)療服務納入醫(yī)保報銷即可。通過市場競爭與價格機制提升診所醫(yī)療服務的品質與效率，吸引居民就近就醫(yī)。這里的關鍵是要為市場運營預留合理的利潤空間。

其次，加強大病保障力度。為更好地滿足居民大病醫(yī)療服務要求醫(yī)療水平高、負擔低的特點，醫(yī)保制度應考慮加強大病報銷，還應實行多種方式補充相結合的保障模式。要切實解決居民因病致貧或因病返貧的問題。可適當提高大病醫(yī)療報銷比率；對貧困地區(qū)、貧困家庭的高額大病醫(yī)療，考慮增設專項補貼等扶助措施；同時，加大商業(yè)性大病保險對醫(yī)保統(tǒng)籌的補充力度，支持個人商業(yè)性大病保險的推廣，在產(chǎn)品設計與市場銷售方面予以適當鼓勵，使我國城鄉(xiāng)居民能夠享有全方位的大病醫(yī)療保障，最大程度降低居民大病醫(yī)療負擔。

再次，可考慮適當調高居民普通醫(yī)療的負擔比率。“十三五”期間，如何在財政收入減少的預期下持續(xù)改善居民基本醫(yī)療保障水平，其核心在于提升我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的運行效率。適度調高居民負擔比率的目的，除減輕國家財政支出負擔外，讓患者對普通醫(yī)療也產(chǎn)生一定的負擔感，讓他們參與監(jiān)督，約束醫(yī)療機構開大藥方和小病大治的行為。還可以引導居民理解“醫(yī)療資源應依據(jù)需求程度依次使用”的原則，自覺根據(jù)自身需求合理安排就醫(yī)行為，緩解目前普遍存在的大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)醫(yī)院業(yè)務不足的現(xiàn)象，是矯正醫(yī)療資源配置失衡、效率失衡的有效措施。

最后，要努力辦好大型醫(yī)院。大型醫(yī)院不僅負有大病、疑難病醫(yī)療服務職責，而且還擔負著醫(yī)學教學、科研及經(jīng)驗推廣等公共產(chǎn)品提供職能，政府負有更加重要的責任。一方面，加強大型醫(yī)院的改革，積極探索更適合、更有效的財政、市場相結合的運行機制，提高效率。同時，也應開放大型醫(yī)院市場，鼓勵社會上有實力的機構參與，加強居民大病保障效力。

作者單位：中國財政科學研究院

（責任編輯：董麗娟）