●胡婕

從痔的發(fā)病機(jī)制探討多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用

●胡婕

回顧和分析近代以來(lái)多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)歸納多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的原理、發(fā)病機(jī)制及臨床應(yīng)用，并指出該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及展望。

混合痔；發(fā)病機(jī)制；多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

混合痔為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，新的手術(shù)方式層出不窮，臨床工作者更加以“低侵襲手術(shù)”的視角去綜合評(píng)價(jià)每種手術(shù)方式的合理性，本文從痔本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制方面論述多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)應(yīng)用的可行性。

1 痔的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制

1975年Thomson首先提出了“肛墊”概念，將齒線上方黏膜下層一寬約1.5—2.0 cm的環(huán)狀組織帶命名為“肛墊”， 由ATZ上皮、血管、平滑肌及彈性結(jié)締組織纖維組成。此結(jié)構(gòu)也維持著肛管的節(jié)制功能，保持15%-20%的肛管靜息壓。科學(xué)家認(rèn)為痔是人體的正常生理組織，固定和支持組織隨著年齡的增加會(huì)逐漸退化。同時(shí)，痔血管本質(zhì)的說(shuō)法受到越來(lái)越多的學(xué)者的關(guān)注。王振軍[1]對(duì)比研究24例Ⅲ度內(nèi)痔患者的相對(duì)正常肛墊和痔病組織,觀察其形態(tài)學(xué)變化特征。其觀察到痔組織中的血管病變包括竇狀血管的病變。Felix Aigner[2]通過(guò)電鏡及組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，肛門直腸血管叢包含平滑括約肌組織以產(chǎn)生收縮導(dǎo)致臨時(shí)性的動(dòng)脈注入減少，推斷當(dāng)肌肉收縮時(shí)可減少肛管直徑，使得動(dòng)脈流入減少，靜脈回流增加，當(dāng)此調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)，粘膜下肛門直腸血管叢擴(kuò)張導(dǎo)致動(dòng)靜脈調(diào)節(jié)的惡性循環(huán)，造成了痔的增生。

2 多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用

傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)雖然可以解決痔病患者的癥狀，但其往往產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，譬如嚴(yán)重的肛管疼痛、出血甚至肛門失禁[3]，多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)以減少患者痛苦的同時(shí)加快患者的恢復(fù)時(shí)間、減少住院天數(shù)，符合“低侵襲”手術(shù)的概念。

2.1 術(shù)后早期臨床觀察

在國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于DG-HAL的臨床療效觀察中，總體有效率約為78.3%到100%[4]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道行DG-HAL手術(shù)的平均住院時(shí)間，不超過(guò)一天。文獻(xiàn)報(bào)道平均手術(shù)時(shí)間在半小時(shí)之內(nèi)，如在DG-HAL的基礎(chǔ)上行“8”字縫合固定直腸粘膜會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[5]。

2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期臨床觀察

DG-HAL作為新的手術(shù)方式，對(duì)于患者的遠(yuǎn)期療效的觀察還不是十分全面，Ron Greenberg在對(duì)100例患者術(shù)后的1年隨訪中有89%的患者是無(wú)癥狀的。Jean-Luc Faucheron觀察了100例患者在對(duì)其3年的隨訪中發(fā)現(xiàn)7例患者復(fù)發(fā)III度混合痔，3例患者復(fù)發(fā)VI度混合痔，且平均復(fù)發(fā)時(shí)間在術(shù)后12.6個(gè)月，其中7例行PPH手術(shù)，1例再次行DG-HAL手術(shù)，4例行痔切除術(shù)。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的觀察

對(duì)于DG-HAL的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的極大關(guān)注，相比較其他的手術(shù)方式，在減少疼痛、出血等并發(fā)癥上其具有較好的優(yōu)勢(shì)，在現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道中沒(méi)有出現(xiàn)狹窄、失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。

（1）疼痛

多例臨床報(bào)道DG-HAL手術(shù)出現(xiàn)的術(shù)后疼痛要輕于其他手術(shù)方式，Sebastiaan Festen[6]比較了DG-HAL與PPH術(shù)后患者VAS疼痛評(píng)分，DG-HAL組在術(shù)后第1、7天的疼痛評(píng)分要低于PPH組(3.1 vs 5,1, 1.6 vs 3.2 p＜0.005)。陳建林對(duì)比DG-HAL與M-M術(shù)后患者術(shù)后第1、7天的VAS評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，前者的術(shù)后VAS評(píng)分要遠(yuǎn)低于后者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2）下墜感

在對(duì)DG-HAL術(shù)后患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者伴有明顯的下墜感，Carlo Ratto[7[8]報(bào)道了32例患者中有6例出現(xiàn)下墜均經(jīng)過(guò)保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 展望

DG-HAL根據(jù)痔的發(fā)病機(jī)制，在探頭引導(dǎo)及直視下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于手術(shù)部位的精準(zhǔn)定位及準(zhǔn)確縫扎是其一大優(yōu)勢(shì)。在對(duì)DG-HAL的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，此手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕，明顯的縮短了住院天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，因此DG-HAL是一種治療痔疾病確實(shí)有效的治療方式。然而現(xiàn)在的臨床試驗(yàn)觀察的樣本量相對(duì)偏少，對(duì)于術(shù)后患者隨訪時(shí)間還相對(duì)較短，缺少系統(tǒng)分析等循證醫(yī)學(xué)的方法去證明此術(shù)式的有效性，因此DGHAL尚要經(jīng)過(guò)大量的多中心、雙盲、對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)及遠(yuǎn)期療效觀察去支持和驗(yàn)證。

（作者單位：上海市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科）

[1]王振軍.內(nèi)痔的病理形態(tài)改變特征及意義[J].中華外科雜志.2006;2(3)：177-180.

[2] Felix Aigner ,Hannes Gruber ,Friedrich Conrad. Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus： impact on the course of hemorrhoidal disease. Int J Colorectal Dis (2009) 24：105–113.

[3]. Ho YH, Seow-Choen F, Tan M. Leong APFK. Randomised trial of open and closed haemorrhoidectomy. Br J Surg 1997; 84： 1729-30.

[4] 鐘智佳,曾軼暉.多普勒超聲引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎治療痔的臨床療效觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南.2008(5)：8-10.

[5]秦澎湃,李英茹,盧衛(wèi)星.多普勒引導(dǎo)下結(jié)扎痔動(dòng)脈治療內(nèi)痔瘡31例. 中國(guó)普通外科雜志.2007,16(9)：932-933.

[6] Sebastiaan Festen ,M. J. van Hoogstraten. Treatment of grade III and IV haemorrhoidal disease with PPH or THD. A randomized trial on postoperative complications and short-term results. Int J Colorectal Dis (2009) 24：1401–1405.

[7] Carlo Ratto, Lorenza Donisi, Angelo Parello, Evaluation of Transanal Hemorrhoidal Dearterialization as a Minimally Invasive Therapeutic Approach to Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2010; 53： 803–811.

[8] Ramirez JM. Aguilella V. Elia M. Gracia JA. Martinez M. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation in the management of symptomatic hemorrhoids.Revista Espanola de Enfermedades Digestivas. 2005；97(2)：97-103.

胡婕（1986～），女，碩士，上海市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，住院醫(yī)師。