●黃剛

淺談痛風(fēng)的合理用藥

●黃剛

1 痛風(fēng)的概念

痛風(fēng)的定義是人體內(nèi)有一種叫作嘌呤的物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生了紊亂，尿酸（嘌呤的氧化代謝產(chǎn)物）的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，當(dāng)血尿酸濃度過(guò)高時(shí)，尿酸即以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨和腎臟中，引起組織的異物炎性反應(yīng)，就叫痛風(fēng)。

2 痛風(fēng)的治療

2.1 急性關(guān)節(jié)炎期的治療

應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，持續(xù)至關(guān)節(jié)疼痛緩解后72h左右方可逐漸活動(dòng)，應(yīng)盡早應(yīng)用下列藥物控制關(guān)節(jié)炎，緩解癥狀。

(1)秋水仙堿：對(duì)控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具顯著性療效，當(dāng)為首選，一般于服藥后6～12h癥狀減輕，24～48h約90%以上的患者可得到緩解，常規(guī)劑量為每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)給1mg口服，直至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉等胃腸道副作用或雖用至最大劑量6mg而病情尚無(wú)改善時(shí)，則應(yīng)停用，靜脈注射秋水仙堿能迅速奏效，胃腸道副作用少，用法：秋水仙堿2mg，溶于10ml生理鹽水，緩慢注射(注射時(shí)間不短于5min)，如病情需要，隔6h后可再給予1mg，一般24h總劑量應(yīng)控制在3mg以內(nèi)，但應(yīng)注意：如果靜脈注射時(shí)藥液外漏，則可引起組織壞死，應(yīng)嚴(yán)加防范，此外，秋水仙堿除可引起胃腸道反應(yīng)外，尚可導(dǎo)致骨髓抑制，肝細(xì)胞損害，脫發(fā)，精神抑郁，上行性麻痹，呼吸抑制等，因此，原有骨髓抑制及有肝，腎功能損害患者劑量應(yīng)減半，并密切觀察，血白細(xì)胞減少者禁用。

(2)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對(duì)不能耐受秋水仙堿的患者尤為適用，此類藥物與秋水仙堿合用可增強(qiáng)止痛效果，但應(yīng)在餐后服用，以減輕胃腸道反應(yīng)，常用的藥物有吲哚美辛，吡羅昔康(炎痛喜康)，萘普生，布洛芬，保泰松和羥布宗等，其中以吲哚美辛應(yīng)用最廣，本類藥物一般在開(kāi)始治療時(shí)給予接近最大劑量，以達(dá)最大程度地控制急性癥狀，然后，在癥狀緩解時(shí)逐漸減量。

①吲哚美辛：開(kāi)始劑量為50mg，每6小時(shí)1次，癥狀減輕后逐漸減至25mg，2～3次/d，此藥可有胃腸道刺激，水鈉潴留，頭暈，皮疹等副作用，有活動(dòng)性消化性潰瘍癥者禁用。

②布洛芬：常用劑量為0.2～0.4g，2～3次/d，通常2～3天內(nèi)可控制癥狀，該藥副作用較小，偶可引起胃腸道反應(yīng)及肝轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)加以注意。

③保泰松或羥布宗：初始劑量為0.2～0.4g，以后每4～6小時(shí) 0.1g，癥狀好轉(zhuǎn)后減為0.1g，3次/d，該藥可引起胃炎及水鈉潴留，偶有白細(xì)胞及血小板減少，有活動(dòng)性潰瘍病及心功能不全者忌用。

④吡羅昔康(炎痛喜康)：作用時(shí)間長(zhǎng)，20mg/d，一次頓服，偶有胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意周圍血白細(xì)胞數(shù)和肝，腎功能。

⑤萘普生：抗炎鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，而胃腸道反應(yīng)較輕，口服0.25g，2～3次/d。

(3)糖皮質(zhì)激素：對(duì)急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作具有迅速緩解作用，但停藥后容易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期應(yīng)用易致糖尿病，高血壓等并發(fā)癥，故不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，僅對(duì)用秋水仙堿，非甾體類抗炎藥治療無(wú)效，不能耐受或有禁忌證者，可考慮短期使用，一般用潑尼松(強(qiáng)的松)片10mg，3次/d，癥狀緩解后逐漸減量，以免復(fù)發(fā)。

(4)抽吸關(guān)節(jié)和液，隨后注入皮質(zhì)類固醇酯也可控制痛風(fēng)急性發(fā)作，根據(jù)受累關(guān)節(jié)的大小，注入強(qiáng)的松龍叔丁乙酯10～50mg，ACTH80u單劑量肌內(nèi)注射是一種非常有效的治療方法，和靜脈用秋水仙堿一樣，特別適用于術(shù)后不能服藥的痛風(fēng)發(fā)作的病人，多關(guān)節(jié)發(fā)作時(shí)，也可短期應(yīng)用強(qiáng)的松，如20～30mg/d，偶爾需聯(lián)合應(yīng)用幾種藥物治療痛風(fēng)急性發(fā)作。

(5)除特殊療法外，還需要注意休息，大量攝入液體，防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟內(nèi)的沉積，病人宜進(jìn)軟食，為了控制疼痛，有時(shí)需要可待因30～60mg，夾板固定炎癥部位也有幫助，降低血清尿酸鹽濃度的藥物，必須待急性癥狀完全控制之后應(yīng)用。

2.2 間歇及慢性期的治療

雖經(jīng)上述治療但癥狀仍不宜控制，反復(fù)發(fā)作者，可用小劑量秋水仙堿維持治療，方法：0.5～1.0mg/d，在用藥過(guò)程中應(yīng)密切注意秋水仙堿對(duì)骨髓的可能抑制作用和定期復(fù)查肝，腎功能，合理應(yīng)用具有抑制尿酸合成與促進(jìn)尿酸排泄的藥物，控制高尿酸血癥，使血尿酸水平維持在360 μmol/L(6mg/dl)以下。

這兩類藥物均無(wú)抗炎，止痛作用，通常依據(jù)患者的腎功能及24h尿尿酸排泄量進(jìn)行選擇，如果腎功能正常，24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者，可選用促進(jìn)尿酸排泄的藥物；如腎功能減退，24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者，則應(yīng)應(yīng)用抑制尿酸合成的藥物。

(1)抑制尿酸合成的藥物：主要有別嘌呤醇，為黃嘌呤氧化酶抑制劑，它可抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤和黃嘌呤不能氧化為尿酸，因而可迅速降低血尿酸濃度，減少痛風(fēng)石及尿酸性結(jié)石的形成，若合用促進(jìn)尿酸排泄的藥物，可加快血尿酸水平的下降，并動(dòng)員沉積在組織中的尿酸鹽，溶解痛風(fēng)石，常用劑量為100mg，2～4次/d，病情需要時(shí)可增至200mg，3次/d，直至血尿酸濃度降至360μmol/L(6mg/dl)后，逐漸減量，用藥初期可能會(huì)因血尿酸轉(zhuǎn)移性增多而誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，此時(shí)可加用秋水仙堿治療，少數(shù)患者使用本藥可發(fā)生過(guò)敏綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱，過(guò)敏性皮疹，腹痛，腹瀉，白細(xì)胞和血小板減少等，應(yīng)提高警惕，一般經(jīng)停藥和對(duì)癥治療均可恢復(fù)，個(gè)別患者可發(fā)生嚴(yán)重的上皮組織中毒性壞死溶解，急性脈管炎，嚴(yán)重的肝，腎功能損害等，甚至大面積的肝壞死，病情危重，應(yīng)積極搶救治療，通常副作用多見(jiàn)于有腎功能不全者，因此，伴有腎功能損害的患者，使用劑量應(yīng)酌情減少并密切觀察，此外，老年患者使用此藥也應(yīng)謹(jǐn)慎。

(2)促進(jìn)尿酸排泄的藥物：此類藥物主要通過(guò)抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平，適用于腎功能正常，每天尿酸排泄量不高的患者，對(duì)于24h尿尿酸排泄量大于3.57mmol(600mg)或已有尿酸性結(jié)石形成者，應(yīng)用此類藥有可能造成尿路梗死或促進(jìn)尿酸性結(jié)石的形成，故不宜使用，為避免用藥后因尿中尿酸排泄量急劇增多而引起腎臟損害及腎結(jié)石，故應(yīng)注意從小劑量開(kāi)始，同時(shí)應(yīng)口服碳酸氫鈉3～6g/d，以堿化尿液；并多飲水，保持尿量在2000ml/d以上，某些藥物如噻嗪類利尿藥，呋塞米，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，煙酸等，可抑制尿酸的排泄，應(yīng)避免同時(shí)使用。

①丙磺舒(羧苯磺胺)：初始劑量為0.25g，2次/d，2周后逐漸增至0.5g，3次/d，最大劑量不應(yīng)超過(guò)2g/d，約有5%的患者可發(fā)生皮疹，發(fā)熱，胃腸道反應(yīng)等副作用。

②磺吡酮(苯磺唑酮)：為保泰松的衍生物，其促進(jìn)尿酸排泄的作用較丙磺舒強(qiáng)，副作用亦相對(duì)較少，與丙磺舒合用具有協(xié)同作用，初始劑量一般為50mg，2次/d，漸增至100mg，3次/d，最大劑量為600mg/d，該藥對(duì)胃黏膜有刺激作用，潰瘍病患者慎用。

③苯溴馬?。壕哂休^強(qiáng)的利尿酸作用，常用劑量為25～100mg，1次/d，副作用輕微，少有皮疹，發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。

(3)輔助療法：所有痛風(fēng)患者都需要攝入大量液體，每日至少3L，尤其是以前患有慢性尿酸結(jié)石患者更應(yīng)如此，服用碳酸氫鈉或檸檬酸三鈉5g，每日3次，使尿液堿化，臨睡前服用乙酰唑胺50mg，能有效堿化晨尿，注意避免尿液過(guò)堿化，因?yàn)檫@可能促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶沉積，因?yàn)樗幬锿耆梢杂行Ы档脱迥蛩猁}濃度，所以通常不需要嚴(yán)格限制飲食中嘌呤含量，在痛風(fēng)靜止期應(yīng)設(shè)法減輕肥胖病人的體重，正常皮膚區(qū)域的巨大痛風(fēng)石可以手術(shù)切除，其他的痛風(fēng)石均應(yīng)通過(guò)適當(dāng)?shù)慕档脱蛩嶂委熅徛亟鉀Q，為使腎結(jié)石崩解可考慮使用體外超聲波碎石術(shù)。

2.3 并發(fā)急性腎衰竭的治療

由尿酸性腎病所致者，應(yīng)立即給予乙酰唑胺500mg，其后為250mg，3次/d，同時(shí)，靜脈補(bǔ)充足夠的水分，適量滴注1.25%碳酸氫鈉液，為增加尿量，可靜注呋塞米40～100mg，此外，應(yīng)盡早給予別嘌醇，初始劑量8mg/(kg·d)，3～4天減為100～300mg/d，血尿素氮和肌酐升高顯著者，可行血液透析或腹膜透析。腎盂或輸尿管尿酸性結(jié)石所致尿路梗阻也可引起急性腎衰竭，除使用別嘌醇和堿化尿液外，可先行經(jīng)皮腎造口術(shù)，以緩解尿路梗阻，待病情穩(wěn)定后再去除尿路結(jié)石。

（作者單位：淮安市清浦區(qū)江淮百盛大藥房）

[1]尤元梅. 痛風(fēng)康對(duì)痹證濕熱蘊(yùn)結(jié)型的實(shí)驗(yàn)研究[D].安徽中醫(yī)藥大學(xué),2015.