張　磊，張思瑾，潘　薇

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基于臨床能力培養(yǎng)的兒科實習(xí)及出科考試改革探索*

張磊，張思瑾，潘薇

摘要：醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)是職業(yè)習(xí)慣養(yǎng)成的開始，對其畢業(yè)后迅速成長為一名合格的醫(yī)生有重要影響。為培養(yǎng)出實踐能力強(qiáng)、適應(yīng)全新醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)學(xué)人才，筆者對五年制醫(yī)學(xué)生的兒科實習(xí)及出科考試模式進(jìn)行了新的探索。結(jié)合目前醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的現(xiàn)狀，闡述了新形勢下實習(xí)教學(xué)和出科考試模式改革的必要性、面臨的困難以及解決的辦法等。

關(guān)鍵詞：兒科學(xué)；實習(xí)；出科考試

張磊/吉林大學(xué)第二醫(yī)院兒科副教授，副主任醫(yī)師，博士（吉林長春130041）；張思瑾/吉林大學(xué)第二醫(yī)院兒科副主任，教授，主任醫(yī)師（吉林長春130041）；潘薇/吉林大學(xué)第二醫(yī)院兒科主治醫(yī)師（吉林長春130041）。

高等醫(yī)學(xué)教育承擔(dān)著培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才、推動醫(yī)學(xué)創(chuàng)新、提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，其教育質(zhì)量關(guān)系到人民群眾的身體健康和生命安全。同時，隨著社會的進(jìn)步，醫(yī)療模式發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，人們對醫(yī)療水平的要求也不斷提高。高等醫(yī)學(xué)院校如何適應(yīng)這些變化，培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實、功底深厚、適應(yīng)能力強(qiáng)且具有發(fā)展?jié)摿Φ尼t(yī)學(xué)生是目前亟需探討和解決的重大課題。

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)生涯中的第三個階段，是將其所學(xué)的書本知識連貫化、具體化、形象化、實用化的過程。而更重要的是，他們從此開始了臨床思維及工作能力的培養(yǎng)，是職業(yè)習(xí)慣養(yǎng)成的開始。因此，臨床實習(xí)的方式和出科考試除了具有評價的意義外，還具有學(xué)習(xí)指揮棒的作用，影響著學(xué)生的學(xué)習(xí)方法、內(nèi)容及思路。

傳統(tǒng)的臨床實習(xí)及出科考試類似于理論學(xué)習(xí)和考試。在實際工作中，一個醫(yī)生除了應(yīng)具有扎實的理論知識外，同時還應(yīng)該具備豐富的人文知識、良好的溝通能力、動手操作能力、清晰的思路和強(qiáng)烈的團(tuán)隊意識，這些都是臨床思維的構(gòu)成內(nèi)容。而這些思維習(xí)慣和工作能力無法在出科考試中得到檢測，導(dǎo)致學(xué)生忽視了這幾方面的學(xué)習(xí)和臨床能力的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在走向工作崗位后才開始學(xué)習(xí)這些本該已經(jīng)掌握的技能，延長了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)周期。

兒科是醫(yī)學(xué)教育中重要的一環(huán)，其臨床工作具有自身的特點，兒科臨床實習(xí)及出科考試更有難度。筆者結(jié)合自身的兒科接診及教學(xué)經(jīng)驗，對五年制醫(yī)學(xué)生的兒科實習(xí)及出科考試模式進(jìn)行了研究，對醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)改革的方向進(jìn)行了探索。

一、兒科實習(xí)及實習(xí)出科考試面臨的問題

1.兒科的學(xué)科特點導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不足。兒科與內(nèi)科有一定的重復(fù)性，學(xué)生容易產(chǎn)生厭學(xué)心理。兒科又名啞科，在接診過程中由于兒童不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的主觀感受，醫(yī)護(hù)人員只能與家屬交流，因此兒科醫(yī)生必須具備更好的觀察和溝通能力。在目前嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境下，對兒科學(xué)科特點認(rèn)識不足、準(zhǔn)備不充分、臨床溝通相對困難，學(xué)生容易產(chǎn)生畏難、煩躁和恐懼心理，學(xué)習(xí)興趣不足，影響了兒科臨床實習(xí)和考核的效果。

2.實習(xí)教學(xué)理念滯后。傳統(tǒng)的兒科實習(xí)和出科考試以理論為主，教師和學(xué)生均將重點放在理論知識的學(xué)習(xí)上。同時，醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)是在大五，恰逢考研和找工作的關(guān)鍵階段，使得學(xué)生對實習(xí)不感興趣。此外，雖然經(jīng)過了四年的理論學(xué)習(xí)，實習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床后，面對錯綜復(fù)雜的臨床情況無所適從，問診主次不分、條理不清，查體手忙腳亂，診療思路混亂等，其中的關(guān)鍵問題就是實習(xí)期間沒有培養(yǎng)清晰的臨床思維，導(dǎo)致臨床工作能力差。

3.臨床實習(xí)考核模式不完善。盡管近年各大醫(yī)學(xué)院校一直在探索如何評價和考核學(xué)生的實習(xí)效果，但都沒有形成準(zhǔn)確、客觀、可行的考核模式，采取的仍然是單一的理論考試。這導(dǎo)致教師帶教方法和實習(xí)內(nèi)容混雜，學(xué)生很茫然，沒有明確的臨床實習(xí)目的，使得醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的臨床工作能力、獨立解決問題的能力、溝通交流能力等與社會的需求存在相當(dāng)大的差距。

因此，依據(jù)社會對醫(yī)學(xué)人才的需求，進(jìn)行兒科臨床實習(xí)教學(xué)和出科考試模式的改革，改善兒科的實習(xí)效果，對于提高兒科學(xué)教學(xué)質(zhì)量、提高醫(yī)學(xué)生臨床能力具有重要的理論和實踐意義。

二、兒科實習(xí)教學(xué)及實習(xí)出科考試模式改革措施

為了提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維及臨床工作能力，我們從以下幾個方面開展了兒科實習(xí)教學(xué)及實習(xí)出科考試模式的改革，取得了良好的效果。

1.提高學(xué)生對兒科實習(xí)的認(rèn)識。醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其教育的主旨是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維方式和實際工作能力，而這些只能在臨床實習(xí)中得以形成和鍛煉。因此，在學(xué)生入科教育時，我們即強(qiáng)調(diào)實習(xí)紀(jì)律和重要性，說明實習(xí)的目的：提高臨床思維能力和工作能力，為未來的工作奠定基礎(chǔ)。而且，實習(xí)考試中增加實踐能力、分析能力的考核，避免記憶類考核，以此來引導(dǎo)學(xué)生對兒科實習(xí)的正確認(rèn)識和學(xué)習(xí)興趣。

2.提高教師實習(xí)帶教水平。我們開展了實習(xí)帶教教師的培訓(xùn)，進(jìn)行集中備課，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及實踐能力作為目標(biāo)。每名教師設(shè)計兩三個綜合性病例，理清臨床思考的思路，討論病例設(shè)置的合理性。其次，建立試講制度和教學(xué)反饋制度，定期組織教師的試講活動，組成專家組對其進(jìn)行客觀公正的評價，并由學(xué)生對教學(xué)水平進(jìn)行打分和測評，創(chuàng)造不斷提高實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的良好氛圍。再次，開展教學(xué)研究活動，教師集體學(xué)習(xí)多種教學(xué)法，在不同的教學(xué)情境中加以應(yīng)用，以達(dá)到培訓(xùn)學(xué)生遇到病例該如何思考及如何開展診治工作的目的。

3.采取恰當(dāng)?shù)膶嵙?xí)教學(xué)方式。傳統(tǒng)的兒科臨床實習(xí)以認(rèn)癥為主，學(xué)生走馬觀花地看過后，不必獨立管理病人，沒有獨立思考、單獨與病人家屬交流的機(jī)會，造成了學(xué)生學(xué)習(xí)記憶不深刻，沒有主動性，無法與上級醫(yī)生和病人進(jìn)行有效的交流，也就無法記錄病史，無法書寫病例文件，看不懂臨床化驗單。如此惡性循環(huán)，造成實習(xí)質(zhì)量低下，最終導(dǎo)致學(xué)生的臨床能力差。

實習(xí)過程中，結(jié)合學(xué)習(xí)氣氛較為活躍、可以自由交流等特點，我們采取了多種教學(xué)方式，包括標(biāo)準(zhǔn)化病人、個案學(xué)習(xí)、小組討論活動、概念圖繪制、以問題為中心、教師學(xué)生角色互換等教學(xué)方法，［1］在課堂和病房內(nèi)向?qū)W生不斷提出問題，逐步深入，引發(fā)學(xué)生思維，把演繹推理、思考的時間、空間留給學(xué)生，讓他們自由地逐漸形成自己的臨床思維方式，進(jìn)入臨床情境，獨立思考，提高實習(xí)效果。［2］例如，我們在分析“皮膚紫癜的鑒別診斷”時，首先引導(dǎo)學(xué)生思考“臨床上哪些疾病可能出現(xiàn)皮膚紫癜，同時會伴有哪些癥狀”，從而激發(fā)學(xué)生的興趣，使他們對“皮膚紫癜形成的病理原因及臨床表現(xiàn)”等問題產(chǎn)生強(qiáng)烈的求知欲，然后帶著問題去進(jìn)行問診和提檢相應(yīng)的輔助檢查，學(xué)生的熱情和學(xué)習(xí)效果大大提高。此外，實習(xí)過程不能離開醫(yī)生的服務(wù)對象——病人，教師每天組織學(xué)生到病房與病人交流，學(xué)習(xí)照顧病人，進(jìn)行病例分析，并學(xué)習(xí)如何進(jìn)行臨床有效決策和判斷，逐漸完善自己的臨床思維模式。以能夠獨立寫完整的病歷，給病人做簡單的體檢，吸引學(xué)生盡快進(jìn)入臨床的適應(yīng)期，培養(yǎng)了學(xué)生的專業(yè)興趣和整體思維，促進(jìn)了學(xué)生帶著問題學(xué)習(xí)，使得學(xué)生的理論知識、臨床技能和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)都得到提高，因此是非常有效的培養(yǎng)方式。

4.倡導(dǎo)人文、醫(yī)學(xué)與科學(xué)精神的統(tǒng)一。醫(yī)學(xué)是以人為對象的科學(xué)，其出發(fā)點和歸宿都是關(guān)愛人的健康、解除人的病痛和延續(xù)人的生命，因此，醫(yī)學(xué)本身就包含著人文關(guān)懷，而隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷更新，這一特點日益突出，而這也是醫(yī)學(xué)臨床思維中的重要部分，需要學(xué)生在實習(xí)過程中強(qiáng)化培養(yǎng)。因此，我們從學(xué)生開始接觸臨床工作即強(qiáng)調(diào)人文與醫(yī)學(xué)的統(tǒng)一，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性和人性關(guān)懷。良好的醫(yī)患溝通是人文精神的重要體現(xiàn)，我們在學(xué)生的實習(xí)階段即開始有意識地訓(xùn)練溝通，為日后從事醫(yī)療工作做充足的準(zhǔn)備，將人文知識融入日常實習(xí)教學(xué)和實踐中。此外，我們在傳授知識的同時，還給學(xué)生講清醫(yī)學(xué)知識產(chǎn)生和應(yīng)用的條件，使學(xué)生勤于思考，勇于挑戰(zhàn)權(quán)威，鼓勵學(xué)生的創(chuàng)造性。

5.建立基于考核臨床能力為基礎(chǔ)的出科考試題庫。目前，國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校都沒有準(zhǔn)確、客觀、可行的臨床實習(xí)出科考核題庫和模式，而傳統(tǒng)的實習(xí)出科考試題目死板，多數(shù)是考核學(xué)生的記憶力。而學(xué)生在實習(xí)過程中沒有形成感性認(rèn)知思維，在考試中只會死記硬背，不經(jīng)過思考，直接拿現(xiàn)成的病例模板來記憶查體和病歷內(nèi)容，例如，對一個3個月的嬰兒，照本宣科地背誦脊柱生理彎曲存在，對一個腹瀉的患兒現(xiàn)病史里寫的“尿量較平素減少50%”的含義沒有思考。

針對此種現(xiàn)象，我們建立了由臨床經(jīng)驗豐富的教師編輯的、經(jīng)過集體討論完善的基于臨床能力考核的出科考試題庫，以病例為主，將臨床情境融入其中，以不斷提出的漸進(jìn)的問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生思考，有效訓(xùn)練其臨床思維和工作能力。

三、臨床實習(xí)教學(xué)效果的反饋及改革方向探索

我們采用問卷的方式獲得了學(xué)生對實習(xí)教學(xué)改革的反饋，問卷內(nèi)容包括實習(xí)內(nèi)容設(shè)置是否合理、教學(xué)準(zhǔn)備是否充分、教學(xué)方法的運用、教學(xué)效果等項目，最后一欄是建議。學(xué)生對問卷反饋非常重視，90%的學(xué)生對每一項反饋欄目都打了分值，而且在建議欄中認(rèn)真填寫了自己的想法。統(tǒng)計結(jié)果表明，68%的學(xué)生對于新的實習(xí)方法表示肯定，自覺有興趣，且能夠明確實習(xí)中應(yīng)該掌握的重點，45%的學(xué)生希望能夠多使用病例教學(xué)。此外，我們注意到，學(xué)生在觀察教師對待患者的過程中，能夠?qū)W習(xí)到專業(yè)以外的人文素養(yǎng)方面的細(xì)節(jié)，例如，在建議欄中出現(xiàn)了“喜歡您對待患者的耐心”“喜歡您的親和力”等反饋信息。從問卷反饋中體現(xiàn)出學(xué)生對臨床醫(yī)生全面臨床工作的認(rèn)可和學(xué)習(xí)，這正是我們所需要學(xué)生重點學(xué)習(xí)的內(nèi)容。

經(jīng)過比較，采用新的實習(xí)和考核系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生，在進(jìn)行病歷考核和臨床病例分析時，平均分?jǐn)?shù)較以往的學(xué)生高出10- 15分，患者也反映這些實習(xí)學(xué)生的溝通能力、親和力和實際工作能力較強(qiáng)。這些學(xué)生輪轉(zhuǎn)到其他科室，臨床帶教教師也普遍反映，新模式下訓(xùn)練過的這些學(xué)生獨立處理病人、臨床工作能力較以往有明顯提高。提示我們所進(jìn)行的兒科臨床實習(xí)和出科考試模式探索對學(xué)生的臨床能力培養(yǎng)有一定的促進(jìn)作用，有待于沿著正確的方向進(jìn)一步完善。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的大背景下，教師的教育觀念需要改變。現(xiàn)在的學(xué)生受到多元文化的影響，個性獨立、善于思考、厭煩灌輸，而實習(xí)過程是將書本知識具體化、實踐化。尋找到學(xué)生喜愛、教師認(rèn)可、能夠全面培養(yǎng)臨床工作能力的實習(xí)方法和考核模式是我們一直以來的目標(biāo)。

研究和構(gòu)建新的人才培養(yǎng)模式的臨床實習(xí)和考核體系，可以保證實習(xí)的有效實施，還能夠促進(jìn)高等醫(yī)學(xué)教育的持續(xù)發(fā)展和創(chuàng)新人才的培養(yǎng)，是社會發(fā)展的需要，也是高校人才質(zhì)量競爭的需要，更是實現(xiàn)人才培養(yǎng)戰(zhàn)略目標(biāo)的需要。這個意義重大的任務(wù)需要廣大臨床教師不斷地探索和完善，切實提高醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的水平和工作能力。

參考文獻(xiàn)：

［1］張穎，李萍，張雪梅.論醫(yī)學(xué)教育中的7種教學(xué)方法［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2012（2）.

［2］張東華，劉曉日.兒科臨床實習(xí)教學(xué)方法初探［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014（24）.

責(zé)任編輯：姚旺

中圖分類號：R193.8

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671- 6531（2016）05- 0022- 03

*基金項目：吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部教學(xué)改革項目（B2014B129）；吉林大學(xué)本科生教學(xué)改革研究項目（2015XYB116）