朱肖萌，劉　瑤，王　毅，郗曉婧，于湘友

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊　830054)

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·論著·

連續(xù)4年ICU患者經(jīng)纖維支氣管鏡取痰分離病原菌及其耐藥性

朱肖萌，劉瑤，王毅，郗曉婧，于湘友

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830054)

[摘要]目的了解重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者下呼吸道病原菌分布及耐藥特點(diǎn)，為臨床治療提供依據(jù)。方法回顧性分析2011—2014年某院外科ICU患者纖維支氣管鏡取痰分離病原菌情況，以及藥物敏感性。結(jié)果2011年1月1日—2014年12月31日共檢出病原菌3 454株，革蘭陰性(G-)菌占84.11%，革蘭陽(yáng)性(G+)菌占14.50%，真菌占1.39%。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌檢出率：2011—2014年分別為38.46%~73.33%、26.95%~37.06%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率較低(<20.00%)；鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率高于銅綠假單胞菌，兩種菌對(duì)阿米卡星的耐藥率最低(3.32%～37.16%)；葡萄球菌中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。2011—2014年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為42.86%～61.22%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為86.96%～91.67%；屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌；真菌以白假絲酵母菌為主。結(jié)論ICU下呼吸道分離病原菌耐藥性日趨嚴(yán)重，臨床醫(yī)生在合理應(yīng)用抗菌藥物同時(shí)應(yīng)重視非抗菌藥物感染控制策略。

[關(guān)鍵詞]重癥監(jiān)護(hù)病房； 下呼吸道； 抗藥性，微生物； 耐藥性； 病原菌； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(2)：88-92]

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)患者病情重，自身免疫力低，有創(chuàng)操作較多，醫(yī)院感染發(fā)病率較普通病房高，其中醫(yī)院獲得性肺炎所占比例最高[1]。本研究回顧性分析某院2011年1月—2014年12月外科ICU患者下呼吸道分離的病原菌特點(diǎn)及耐藥性，為抗菌藥物的合理使用和下呼吸道感染防控提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料2011年1月1日—2014年12月31日入住本院外科ICU患者采集的3 454份下呼吸道標(biāo)本，所有標(biāo)本均由纖維支氣管鏡經(jīng)氣管支氣管吸取或支氣管肺泡灌洗所得，10～60 min內(nèi)送檢。同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株只納入首次檢出菌株。

1.2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)用VITEK 2 Compact配套藥敏卡片行藥物敏感性試驗(yàn)，K-B紙片法做補(bǔ)充藥敏試驗(yàn), M-H培養(yǎng)基購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司，藥敏紙片購(gòu)自O(shè)xoid Limited公司，結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2013版標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.3質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.4統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用WHONET 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。

2結(jié)果

2.1一般資料3 454份標(biāo)本來(lái)自2 848例患者，其中男性1 790例，女性1 058例；年齡(18～78)歲，平均年齡(48.6±5.8)歲；疾病種類(lèi)：顱腦疾病(1 773例，占62.25%)、消化系統(tǒng)疾病(320例，占11.24%)、脊髓損傷(229例，占8.04%)、其他疾病(526例，占18.47%)。

2.2菌株分布2011—2014年共檢出病原菌3 454株，各年檢出病原菌分別為559、774、1 017、1 104株。其中革蘭陰性(G-)菌2 905株，占84.11%，以銅綠假單胞菌為主(768株，占26.44%)，其次是鮑曼不動(dòng)桿菌(662株，22.79%)和肺炎克雷伯菌(513株，17.66%)；革蘭陽(yáng)性(G+)菌501株，占14.50%，以金黃色葡萄球菌(243株，48.50%)和凝固酶陰性葡萄球菌(133株，26.55%)為主；真菌48株，占1.39%。見(jiàn)表1。

2.3主要G-菌耐藥率2011年產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌檢出率分別為38.46%、33.64%，2012年分別為48.39%、37.06%，2013年分別為51.52%、26.95%，2014年分別為73.33%、36.96%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)青霉素類(lèi)藥物的耐藥率最高，對(duì)頭孢菌素、單環(huán)菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)等耐藥率均處于居高狀態(tài)，而對(duì)頭霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥率相對(duì)較低，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率較低；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、碳青霉烯類(lèi)、頭霉素、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)等常見(jiàn)的抗菌藥物耐藥率均較高，高于銅綠假單胞菌，兩種菌對(duì)阿米卡星的耐藥率最低。見(jiàn)表2~3。

2.4主要G+菌耐藥率2011—2014年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率分別為61.22%、48.15%、42.86%、48.05%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率分別為86.96%、87.10%、91.67%、88.37%。葡萄球菌屬細(xì)菌中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，僅出現(xiàn)少量糞腸球菌對(duì)利奈唑胺耐藥，屎腸球菌對(duì)利奈唑胺均敏感，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌，糞腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和莫西沙星的耐藥率較低，屎腸球菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率均較高。見(jiàn)表4。

表12011—2014年某院ICU下呼吸道感染病原菌分布(株，%)

Table 1Distribution of pathogens causing lower respiratory tract infection in ICU patients at a hospital in 2011-2014 (No. of isolates, %)

病原菌2011年(n=559)2012年(n=774)2013年(n=1017)2014年(n=1104)合計(jì)(n=3454)G-菌454(81.22)657(84.88)870(85.55)924(83.70)2905(84.11) 銅綠假單胞菌111(19.86)158(20.41)241(23.70)258(23.37)768(22.23) 鮑曼不動(dòng)桿菌99(17.71)140(18.09)205(20.16)218(19.75)662(19.17) 肺炎克雷伯菌93(16.63)122(15.76)142(13.96)156(14.13)513(14.85) 伯克霍爾德菌屬36(6.44)88(11.37)96(9.44)109(9.87)329(9.53) 大腸埃希菌13(2.33)31(4.01)33(3.24)30(2.72)107(3.10) 產(chǎn)酸克雷伯菌14(2.50)21(2.71)25(2.46)28(2.54)88(2.55) 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌19(3.40)24(3.10)20(1.97)23(2.08)86(2.49) 陰溝腸桿菌13(2.32)12(1.55)17(1.67)19(1.72)61(1.77) 其他G-菌56(10.02)61(7.88)91(8.95)83(7.52)291(8.42)G+菌97(17.35)108(13.96)133(13.07)163(14.76)501(14.50) 金黃色葡萄球菌49(8.77)54(6.98)63(6.19)77(6.97)243(7.04) 凝固酶陰性葡萄球菌23(4.11)31(4.01)36(3.54)43(3.89)133(3.85) 腸球菌屬7(1.25)6(0.77)10(0.98)13(1.18)36(1.04) 肺炎鏈球菌6(1.07)4(0.52)8(0.79)9(0.82)27(0.78) 其他G+菌12(2.15)13(1.68)16(1.57)21(1.90)62(1.79)真菌8(1.43)9(1.16)14(1.38)17(1.54)48(1.39)

表2　ICU下呼吸道感染主要腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

-:表示天然耐藥；…：表示未檢測(cè)

2.5真菌的耐藥率真菌的分離率低，進(jìn)行藥敏培養(yǎng)的菌株較少，其中分離率最高的為白假絲酵母菌, 2011、2012年白假絲酵母菌對(duì)5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等常用抗真菌藥物的耐藥率均<50%，2013、2014年均<20%。

表3ICU下呼吸道感染鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

Table 3Antimicrobial resistance rates ofAcinetobacterbaumanniiandPseudomonasaeruginosacausing lower respiratory tract infection in ICU (%)

抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌2011年2012年2013年2014年銅綠假單胞菌2011年2012年2013年2014年哌拉西林78.7957.1465.8571.1037.8413.9215.3517.44氨芐西林/舒巴坦75.7650.0059.0267.43----哌拉西林/他唑巴坦64.6548.5756.1064.6819.8213.928.7114.73頭孢他啶61.6250.0060.9861.0128.8316.4615.3516.67頭孢吡肟69.7055.0060.0069.7218.0215.1912.0313.18頭孢哌酮/舒巴坦38.3821.4318.0539.4521.628.235.819.30氨曲南----39.6421.5224.0747.29亞胺培南58.5948.5757.5666.0639.6413.2923.6514.73美羅培南59.5649.2953.6647.2531.5318.3516.1812.40阿米卡星5.0519.2914.1537.167.214.433.323.48慶大霉素40.4046.4359.0260.5626.1312.039.135.81環(huán)丙沙星75.7657.8663.4171.1034.2318.3516.184.26左氧氟沙星52.5332.1436.1050.0031.5321.5215.357.36復(fù)方磺胺甲口惡唑86.8751.4348.29…----

-:表示天然耐藥；…：未檢測(cè)

表4ICU下呼吸道感染主要G+菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

Table 4Antimicrobial resistance rates of major gram-positive bacteria causing lower respiratory tract infection in ICU (%)

抗菌藥物金黃色葡萄球菌2011年2012年2013年2014年凝固酶陰性葡萄球菌2011年2012年2013年2014年糞腸球菌2011年2012年2013年2014年屎腸球菌2011年2012年2013年2014年青霉素G98.0096.3090.4898.7095.6596.7794.4497.6733.3350.0025.0025.00100.00100.0083.3388.89苯唑西林61.2248.1542.8648.0586.9687.1091.6788.37……………………慶大霉素63.2738.8938.1029.8721.7432.2622.2218.60……………………高濃度慶大霉素……………………33.3350.0025.0025.00100.0075.0066.6766.67萬(wàn)古霉素0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.00利奈唑胺0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.0025.0025.000.000.000.000.00四環(huán)素67.3564.8146.0338.9626.0919.3533.3330.2333.3350.0050.0075.0050.0050.0033.3344.44紅霉素77.5572.2265.0858.4473.9183.8786.1180.4075.0050.0075.0075.00100.00100.0083.33100.00克林霉素57.1453.7046.0336.3639.1341.9452.7737.21……100.00100.00……100.00100.00左氧氟沙星55.1040.7450.7929.8760.8754.8463.8846.5133.3350.0025.0025.0075.0075.00…55.56環(huán)丙沙星59.1842.5941.263.9039.1332.2652.7741.8633.330.0025.0011.11100.0010.00100.0066.67莫西沙星57.1438.8936.5125.9721.742.5833.3323.2633.330.0025.0025.00100.00100.00100.00100.00

…：未檢測(cè)

3討論

ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)病區(qū)，據(jù)統(tǒng)計(jì)ICU醫(yī)院感染發(fā)病率是普通科室的5～10倍[2-3]，主要為下呼吸道感染[1]。近年來(lái)，纖維支氣管鏡在治療肺部感染中占有越來(lái)越重要的地位，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房ICU建設(shè)與管理指南》中，將纖維支氣管鏡列入ICU的必配設(shè)備。此技術(shù)能迅速、準(zhǔn)確且有針對(duì)性地清除氣管內(nèi)分泌物及痰栓，損傷小、目的性強(qiáng)，可將分泌物抽吸干凈，使呼吸道通暢；同時(shí)，可采集病灶分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，標(biāo)本污染少，準(zhǔn)確率高，可為臨床抗菌藥物的應(yīng)用提供準(zhǔn)確的病原學(xué)依據(jù)，目前該技術(shù)越來(lái)越受到ICU醫(yī)生的重視[4]。

本組病原菌分布顯示，G-菌仍為下呼吸道主要病原菌(84.11%)，其次為G+菌(14.50%)，真菌檢出相對(duì)較少(1.39%)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[5]相似。G-菌中居前3位的為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌，G+菌中居首位的為金黃色葡萄球菌，其次為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌，肺炎鏈球菌分離率相對(duì)偏低，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[6-7]基本一致。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ICU下呼吸道常見(jiàn)G-菌的耐藥率雖存在地域差異，但腸桿菌科細(xì)菌在下呼吸道感染中占有重要地位，尤其是產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其能水解第三代頭孢菌素，且能通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)在菌株之間傳遞，給臨床治療帶來(lái)極大的困難。本研究產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、克雷伯菌屬檢出率：2011—2014年分別為38.46%~73.33%、26.95%~37.06%，除頭霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、碳青霉烯類(lèi)藥物外，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率高；陰溝腸桿菌自發(fā)突變率高，除產(chǎn)ESBLs外，還產(chǎn)生一種誘導(dǎo)型的AmpC酶[8]。碳青霉烯類(lèi)抗生素可以作為產(chǎn)AmpC酶和產(chǎn)ESBLs腸桿菌感染的首選藥物。阿米卡星耐藥率較低，這可能與阿米卡星具有較強(qiáng)耳毒性和腎毒性等副作用，臨床較少應(yīng)用有關(guān)。

ICU下呼吸道感染病原菌檢出率最高的是非發(fā)酵菌，居前2位的是銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)大多抗菌藥物的耐藥率均較高，且目前廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(XDRAB)和銅綠假單胞菌(XDRPA)呈逐年升高的趨勢(shì)。碳青霉烯類(lèi)藥物曾是臨床治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的首選藥物，但近年耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌屢有報(bào)道[9-11]。因此，目前除聯(lián)合多種相對(duì)敏感抗菌藥物的方案外，替加環(huán)素可能成為該類(lèi)耐藥菌感染的新對(duì)策[12]。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)多種抗菌藥物固有耐藥，其分離率在非發(fā)酵菌中呈上升趨勢(shì)，與段佳佳等[13]報(bào)道一致。

常見(jiàn)G+耐藥菌有MRSA、MRCNS、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)、高水平氨基糖苷類(lèi)耐藥(HLAR)腸球菌，給臨床治療帶來(lái)巨大壓力。葡萄球菌是臨床上常見(jiàn)的感染菌，隨著大量頭孢菌素尤其是第三代頭孢菌素等高效廣譜抗菌藥物的廣泛使用，MRSA和MRCNS在全球范圍內(nèi)不斷增加，已成為醫(yī)院感染主要致病菌之一，2011—2014年MRSA檢出率為42.86%~61.22%，MRCNS檢出率為86.96%~91.67%。屎腸球菌的耐藥率遠(yuǎn)高于糞腸球菌；2013、2014年發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺的糞腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的其他G+菌。然而臨床治療耐藥G+菌不能完全依靠高效抗菌藥物，重視無(wú)菌觀念，避免交叉感染，積極尋找并去除感染源才是重點(diǎn)。

本研究的不足之處為回顧性研究，跨時(shí)較長(zhǎng)，混雜因素多，易產(chǎn)生選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚等；研究對(duì)象均來(lái)自本院外科ICU患者，病種類(lèi)型存在一定的局限性。

目前ICU中多數(shù)病原菌的耐藥率有逐年升高的趨勢(shì)，應(yīng)積極做好預(yù)防措施，如及時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，針對(duì)性用藥，加強(qiáng)對(duì)耐藥菌的監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行感控措施，切斷傳染路徑；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，科學(xué)合理應(yīng)用抗菌藥物，臨床定期輪用不同的抗菌藥物，以及研究開(kāi)發(fā)新型穩(wěn)定和高效的抗菌藥物，對(duì)減緩耐藥菌株的產(chǎn)生，控制耐藥菌株的擴(kuò)散和流行具有十分重要的意義。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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(本文編輯：豆清婭)

Distribution and antimicrobial resistance of pathogens from intensive care unit patients’ sputum obtained through fiberbronchoscope for four consecutive years

ZHUXiao-meng,LIUYao,WANGYi,XIXiao-jing,YUXiang-you

(TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the distribution and antimicrobial resistance of pathogens from lower respiratory tract in patients in intensive care unit (ICU), so as to provide reference for clinical treatment.MethodsDistribution and antimicrobial susceptibility of pathogens isolated from ICU patients’ sputum obtained through fiberbronchoscope between 2011 and 2014 were analyzed retrospectively.ResultsA total of 3 454 pathogenic strains were isolated between January 1,2011 and December 31,2014, the percentage of gram-negative bacteria, gram-positive bacteria,and fungi were 84.11%, 14.50%, and 1.39% respectively. The detection rates of extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella spp. in 2011-2014 were 38.46%-73.33% and 26.95%-37.06% respectively. Enterobacteriaceae strains had low resistance rates to imipenem and meropenem (<20.00%); resistance of Acinetobacter baumannii was higher than Pseudomonas aeruginosa, both had low resistance rates to amikacin(3.32%-37.16%); vancomycin- and linezolid-resistant strains were not found among Staphylococcus. In 2011-2014, detection rates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) were 42.86%-61.22%, methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus (MRCNS) were 86.96%-91.67%; resistance rates of Enterococcus faecium was higher than Enterococcus faecalis, vancomycin-resistant strains were not found among Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium; the major fungus was Candida albicans.ConclusionAntimicrobial resistance of pathogens isolated from lower respiratory tract is getting more serious, clinicians should pay attention to non-antimicrobial infection control strategies in addition to rational use of antimicrobial agents.

[Key words]intensive care unit; lower respiratory tract; drug resistance, microbial; drug resistance; pathogen; rational drug use

[中圖分類(lèi)號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)02-0088-05

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.004

[作者簡(jiǎn)介]朱肖萌(1988-)，女(漢族)，河北省保定市人，碩士研究生，主要從事重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染研究。[通信作者]于湘友E-mail:yu2796@163.com

[基金項(xiàng)目]國(guó)家自然基金(81160232)

[收稿日期]2015-08-05