胡婧璇，張文堅，瞿偉軍，楊　莎，王利君，敬　軍，徐放明

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙　410013)

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·論著·

品管圈在降低顱內(nèi)腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染中的應(yīng)用

胡婧璇，張文堅，瞿偉軍，楊莎，王利君，敬軍，徐放明

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙410013)

[摘要]目的探討品管圈(QCC)在降低顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染中的作用。方法成立QCC活動小組，確立活動主題，回顧性分析2011年5月—2012年6月某三甲醫(yī)院顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生情況，分析其原因、設(shè)立目標(biāo)及分析可行性、制定有效整改措施，與2013年1—12月開展QCC活動后的患者(QCC活動后組)顱內(nèi)感染發(fā)生情況進行比較。結(jié)果顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率由QCC活動前的11.01%(12/109)，降至活動后的3.64%(4/110)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.395，P=0.036)；手術(shù)時間>4 h抗菌藥物追加使用率由QCC活動前的15.63%(5/32)升高至活動后的36.36%(16/44)(χ2=3.985，P=0.046)；外科手消毒合格率由50.00%(50/100)升高至75.00%(75/100)(χ2=11.163，P=0.001)。結(jié)論QCC活動降低了顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率，同時使圈員掌握了質(zhì)量管理工具的應(yīng)用技巧。

[關(guān)鍵詞]品管圈; 顱內(nèi)腫瘤; 顱內(nèi)感染; 醫(yī)院感染; 手術(shù)部位感染

[Chin J Infect Control，2016，15(2)：120-123]

顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，其治療方式以手術(shù)為主，而顱內(nèi)感染是顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，也是一種嚴(yán)重的醫(yī)院感染，不僅影響手術(shù)效果，而且直接影響患者預(yù)后，使患者住院時間延長，醫(yī)療費用增加，甚至造成患者死亡。文獻[2-5]報道，國內(nèi)外顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率為1.8%～8.9%，顱內(nèi)感染病死率為3.8%～30.0%，我院近年該類手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率約為11.0%，高于國內(nèi)外報道。品管圈(quality control circle, QCC)是由在相同、相近或有互補性質(zhì)工作場所的人們自發(fā)組成的活動團隊，通過全體按照一定的活動程序進行質(zhì)量管理活動，并且對團隊自己的工作現(xiàn)場不斷進行持續(xù)改善[6]。某院醫(yī)院感染控制中心及神經(jīng)外科等相關(guān)部門將QCC活動應(yīng)用到預(yù)防顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染中，有效降低了顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)腫瘤手術(shù)的患者，選取2011年5月—2012年6月的手術(shù)患者為QCC活動前組，2013年1—12月開展QCC活動后的患者為QCC活動后組。

1.2研究方法

1.2.1成立QCC活動小組采取自主自愿報名參加原則，成立以醫(yī)院感染控制中心、神經(jīng)外科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心組成的QCC小組，小組成員共12名，品管圈圈長、圈名、圈徽由所有成員投票產(chǎn)生。投票選定圈名為“救生圈”，每月開展活動1～2次，每次討論時間30 min～1 h。

1.2.2現(xiàn)狀把握及原因分析活動小組采用頭腦風(fēng)暴法，著力于證據(jù)、多維思考、全面分析，針對主題活動在人員、物品、環(huán)境、方法、管理5個方面列出可能導(dǎo)致顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生的原因，繪制出感染原因分析魚骨圖，見圖1。按照“二八”選定原則[6]，選定術(shù)后顱內(nèi)感染情況、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用(包括術(shù)前0.5～2 h內(nèi)抗菌藥物使用情況、手術(shù)時間>4 h抗菌藥物追加使用情況)、外科手消毒3方面為本期主題改善重點。

圖1 　顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染原因分析魚骨圖

1.2.3目標(biāo)設(shè)定QCC活動小組按1、3、5分進行等級評分，得出該活動小組圈能力為70%。根據(jù)QCC目標(biāo)設(shè)定公式計算目標(biāo)值：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點)=11.01%-(11.01%×70.00%×52.00%)=7.00%，因此本次“救生圈”活動的目標(biāo)值設(shè)定為使顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者顱內(nèi)感染發(fā)病率由11.01%降至7.00%。

1.2.4擬定措施并實施活動實施過程中，嚴(yán)格遵循PDCA循環(huán)，即計劃(plan，P)，實施(do，D)，檢查(check，C)，行動、總結(jié)檢驗(action，A)。針對活動要因，QCC活動小組采取措施，加強醫(yī)護人員顱腦手術(shù)相關(guān)理論知識及操作培訓(xùn)，規(guī)范其操作流程，嚴(yán)格無菌操作。(1)加強手術(shù)環(huán)節(jié)中的無菌操作，如制定《顱腦手術(shù)顯微鏡使用制度》、《神經(jīng)外科手術(shù)管理制度》等。(2)加強外科醫(yī)生手衛(wèi)生培訓(xùn)與督查，活動期間對外科醫(yī)生進行了4次手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)。(3)加強醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員感染防控意識。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)指南與規(guī)范，培訓(xùn)對象除本科室及手術(shù)室醫(yī)護人員外，還包括護工、護理員、廢物收集工人等。培訓(xùn)方式除傳統(tǒng)的集中培訓(xùn)外，還發(fā)放相關(guān)資料到科室，要求在科室內(nèi)部再組織進行科內(nèi)培訓(xùn)。(4)加強手術(shù)間儀器及物體表面的清潔、消毒，同時有效控制手術(shù)間人員流動，嚴(yán)格限制參觀人數(shù)。制定《消毒供應(yīng)中心工作流程》、《手術(shù)物品消毒供應(yīng)工作流程》、《外來醫(yī)療器械接收流程》等。

1.2.5活動成果評價比較QCC活動前后顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況及外科手消毒情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，QCC活動前后術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料2011年5月—2012年6月(QCC活動前)共調(diào)查109例行顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者，其中男性60例，女性49例；年齡17～70歲，平均年齡(50.4±11.9)歲。2013年1—12月(QCC活動后)共調(diào)查110例患者，其中男性65例，女性45例；年齡19～78歲，平均年齡(50.2±14.3)歲。兩組患者在年齡、性別、病情方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2.2術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生情況QCC活動前術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率為11.01%(12例)，QCC活動后為3.64%(4例)，QCC活動前后術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.395，P=0.036)。

2.3圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用及外科手消毒情況術(shù)前0.5～2 h內(nèi)抗菌藥物預(yù)防使用率：活動前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時間>4 h抗菌藥物追加使用合格率、外科手消毒合格率：QCC活動后均高于QCC活動前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1　QCC活動前后圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用及外科手消毒情況

2.4圈能力提升情況QCC活動后圈員的圈能力(QC能力)、發(fā)掘問題能力、責(zé)任感、團隊精神、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)能力均有明顯提升，結(jié)果見圖2(由圈員12人評分，每項每人最高10分，最低1分)。

圖2 　QCC活動前后圈員能力無形成果雷達(dá)圖

3討論

QCC活動已廣泛應(yīng)用于提高企業(yè)生產(chǎn)效率、優(yōu)化流程等質(zhì)量管理體系中，并取得了明顯的成效[6]。國內(nèi)文獻[7]報道，QCC活動可推進醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)院管理質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展。顱內(nèi)腫瘤患者由于血腦屏障被破壞導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫功能長期受抑制，機體抗感染能力下降，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)感染[8]。其次，顱內(nèi)操作過程的污染可來自接觸污染和空氣污染兩方面，如手術(shù)者的手等。空氣污染隨手術(shù)時間的延長，污染機會越多，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的可能性就越大。研究[9]表明，手術(shù)時間每延長1 h，感染發(fā)病率增加0.5%～1%，手術(shù)時間>4 h者，感染發(fā)病率明顯增高。此外，由于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)精度的提高、手術(shù)顯微鏡的普遍使用和腫瘤全切率要求的增高勢必延長手術(shù)時間。手術(shù)醫(yī)生也可能因疲勞而疏于無菌操作致感染機會增多。發(fā)生顱內(nèi)感染時，由于血腦屏障的存在，靜脈應(yīng)用抗感染藥物在腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中的濃度比血中低很多，常達(dá)不到有效的治療濃度。術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可降低顱內(nèi)感染的發(fā)病率，有關(guān)資料顯示可降至1%以下[9]。

本研究結(jié)果表明，將QCC活動應(yīng)用到降低顱內(nèi)腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率管理中，得到了明顯的改進效果，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率從11.01%降至3.64%，達(dá)到了預(yù)期目的。在本次QCC活動中，針對分析的危險因素制定對策并實施，改善后手術(shù)時間>4 h抗菌藥物追加使用合格率從15.63%升高至36.36%，外科手消毒合格率從50.00%升高至75.00%，表明將QCC活動這一管理理念應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者中可促進術(shù)后感染管理的持續(xù)質(zhì)量改進。本研究也說明預(yù)防性抗菌藥物的使用能有效降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生。此外手術(shù)嚴(yán)格無菌操作，尤其是手衛(wèi)生，也能有效降低術(shù)后感染[10]。在本次活動中，特別強調(diào)了手術(shù)顯微鏡的使用制度，首次提出了手術(shù)顯微鏡可能也是忽略的危險因素，通過制定改進措施，提高了醫(yī)護人員意識，取得了較好效果。本次成果經(jīng)驗對其他手術(shù)科室亦有一定的指導(dǎo)意義，其關(guān)鍵措施可推廣到其他手術(shù)科室以預(yù)防控制手術(shù)部位感染，降低手術(shù)部位感染發(fā)病率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

本研究表明，開展QCC活動還可提高圈員的綜合素質(zhì)，這與國內(nèi)報道[11]相符，圈員在活動中通過頭腦風(fēng)暴，思考能力和創(chuàng)造能力得到了充分激發(fā)。活動中通過輔導(dǎo)和培訓(xùn)，做到有計劃有步驟的完成各項工作，對各種品管手法從不懂到熟練應(yīng)用，業(yè)務(wù)與技能逐步提高，圈員自身價值得到最佳發(fā)揮，增強了自信。在活動中，成員既是實施者又是管理者，其積極性得到充分發(fā)揮，激發(fā)了參與管理的意識，培養(yǎng)了運用科學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，團隊精神與責(zé)任意識顯著增強。

[參 考 文 獻]

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(本文編輯：陳玉華)

Application of quality control circle activities in decreasing intracranial infection after intracranial tumor operation

HUJing-xuan,ZHANGWen-jian,QUWei-jun,YANGSha,WANGLi-jun,JINGJun,XUFang-ming

(TheThirdXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410013,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of quality control circle (QCC) activities on decreasing postoperative intracranial infection in patients with intracranial tumor.MethodsQCC activity group was set up and the activity theme was established, postoperative intracranial infections in patients with intracranial tumor in a hospital from May 2011 to June 2012 were analyzed retrospectively, causes of postoperative intracranial infection were analyzed, goals were set, feasibility was analyzed, effective rectification measures were made, and were compared with postoperative intracranial infection in patients after implemented QCC from January to December 2013.ResultsPostoperative intracranial infection rate in patients with intracranial tumor decreased from 11.01%(12/109) before implementing QCC activities to 3.64% (4/110)after implementing QCC activities(χ2=4.395，P=0.036); antimicrobial usage rate elevated from 15.63%(5/32) to 36.36%(16/44)(χ2=3.985，P=0.046)when operation time >4 hours; qualification rate of surgical hand disinfection elevated from 50.00% (50/100)to 75.00%(75/100)(χ2=11.163，P=0.001).ConclusionQCC activity can not only reduce the incidence of postoperative intracranial infection in patients with intracranial tumor, but also make participants master the skills of quality management.

[Key words]quality control circle; intracranial tumor; intracranial infection; healthcare-associated infection; surgical site infection

[中圖分類號]R639

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)02-0120-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.013

[作者簡介]胡婧璇(1983-)，女(漢族)，貴州省安順市人，公衛(wèi)醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染流行病學(xué)及衛(wèi)生統(tǒng)計研究。[通信作者]徐放明E-mail:40790956@qq.com

[收稿日期]2015-03-02