郭山春(GUO Shan-chun)，徐傳偉(XU Chuan-wei)，李艷飛(LI Yan-fei)

(濱州市人民醫(yī)院，山東 濱州　256610)

(Binzhou People’s Hospital, Binzhou 256610, China)

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·病例報告·

金黃色葡萄球菌膿毒癥并下肢深靜脈血栓形成1例報告并文獻復習

Staphylococcusaureussepticemia complicated with deep venous thrombosis in lower extremity: a case report and review of the literatures

郭山春(GUO Shan-chun)，徐傳偉(XU Chuan-wei)，李艷飛(LI Yan-fei)

(濱州市人民醫(yī)院，山東 濱州256610)

(Binzhou People’s Hospital, Binzhou 256610, China)

[關鍵詞]膿毒癥; 金黃色葡萄球菌; 深靜脈血栓形成; 并發(fā)癥

金黃色葡萄球菌膿毒癥常出現(xiàn)多臟器功能損傷和遷徙性膿腫。我院診治了1例金黃色葡萄球菌膿毒癥并下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)的患兒，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)、診治經(jīng)過報告并文獻復習如下。

1病歷資料

1.1病史患兒，男性，1歲2月，因“咳嗽5 d，發(fā)熱2 d，皮疹2 h”入院。患兒于2014年9月3日不明原因出現(xiàn)咳嗽，喉中有痰鳴，劇烈咳嗽后有時嘔吐。9月6日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40.3℃，當?shù)蒯t(yī)院給予喜炎平、氨溴索、地塞米松治療2 d，仍反復發(fā)熱，加用阿奇霉素、頭孢曲松靜脈滴注。9月8日再度發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，當?shù)蒯t(yī)院給予丙種球蛋白治療。在使用丙種球蛋白20 min時全身出現(xiàn)紅色風團樣皮疹，伴癢感，考慮過敏反應給予地塞米松3 mg靜脈注射后急轉我院，以“急性支氣管炎、藥物反應”收入院。

1.2入院情況入院體格檢查：體溫38.4℃，煩躁，全身皮膚散在紅色風團樣皮疹，咽部充血；雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音及痰鳴音；心率135次/分，律齊，心音有力；腹軟，肝脾不大。入院后血常規(guī)示：白細胞計數(shù)(WBC)13.69×109/L，血紅蛋白(HGB)119 g/L，血小板計數(shù)(PLT)121×109/L，中性粒細胞計數(shù)(NEUT)10.42×109/L，中性粒細胞百分比(NEUT%)76.24%，C反應蛋白(CRP)95.38 mg/L；降鈣素原(PCT)63.92 ng/mL；治療前行血培養(yǎng)。入院后給予頭孢呋辛(0.35 g，1次/8 h，靜脈滴注)、美羅培南(0.15 g，1次/8 h，靜脈滴注)抗感染治療。

1.3診療經(jīng)過2014年9月9日凌晨3∶00患者右小腿出現(xiàn)腫脹、觸痛，立即進行右側下肢靜脈彩色多普勒超聲(CDFI)檢查，示右側下肢股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈近段、脛前、脛后靜脈血管形態(tài)結構正常，管壁不厚，內(nèi)膜回聲纖細光滑，管腔內(nèi)徑正常，其內(nèi)未見明顯異常回聲，管腔內(nèi)血流連續(xù)完整，邊緣規(guī)則。右側下肢股淺靜脈遠端、腘靜脈內(nèi)徑擴張，內(nèi)回聲差，可見中低回聲組織充填，未見明顯血流信號，提示右側下肢深靜脈血栓形成，如圖1(A)；右側下肢動脈CDFI未見明顯異常。D -二聚體>5.00 μg/mL；血凝分析示凝血酶原時間14.2 s，凝血酶原活動度 84.3%，凝血酶原比值1.09，國際標準化比值1.10，部分凝血活酶時間36.7 s，凝血酶時間23.9 s，纖維蛋白原4.47 g/L。考慮為“膿毒血癥、下肢深靜脈血栓形成(右側)、急性支氣管炎”。在抗感染的基礎上，給予低分子肝素鈉(1000 IU 皮下注射，1次/12 h)抗凝治療，口服阿司匹林抑制血小板聚集，丹參川芎嗪活血化瘀。9月12日患兒血培養(yǎng)結果為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)，停用頭孢呋辛、美羅培南，改用萬古霉素(0.1 g，1次/6 h，靜脈注射)與阿莫西林/克拉維酸鉀(0.3 g，1次/6 h，靜脈注射)聯(lián)合抗感染治療。9月16日，發(fā)現(xiàn)患兒右側外踝上方有紅腫包塊、觸痛及波動感，考慮遷徙性膿腫形成。CDFI示右小腿外側皮下及皮膚內(nèi)側腫脹，軟組織內(nèi)探及一彎曲的中等回聲區(qū)，范圍約4.0 cm×3.1 cm×1.4 cm，擠壓時可見流動光點，CDFI未見明顯血流信號，如圖2。復查血常規(guī)示W(wǎng)BC 22.33×109/L，HGB 93 g/L，PLT 337×109/L，NEUT 15.91×109/L，NEUT% 71.24%，CRP 50.32 mg/L；PCT 0.352 ng/mL；D -二聚體1.06 μg/mL。復查右側下肢深靜脈CDFI：提示右側下肢股淺靜脈中遠端、腘靜脈管徑增寬，內(nèi)透聲差，未見明顯血流信號；股淺靜脈近端管腔增寬，血流充盈欠佳；股后靜脈內(nèi)血流充盈尚可。大隱靜脈擴張，血流充盈尚可，如圖1(B1～3)。局部包塊波動感明顯，由小兒外科協(xié)助膿腫切開引流，并每日對膿腔進行膿液清除，更換敷料治療。9月19日膿液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，藥敏與血培養(yǎng)結果相同。復查血常規(guī)：WBC 17.55×109/L，HGB 92 g/L，PLT 563×109/L，NEUT 10.36×109/L，NEUT% 59.04%，CRP 37.39 mg/L。繼續(xù)給予萬古霉素、阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合抗感染治療。9月20日體溫穩(wěn)定，未再出現(xiàn)發(fā)熱。9月22日復查血常規(guī)WBC 16.61×109/L，PLT 764×109/L，NEUT 9.26×109/L，NEUT% 55.74 %，CRP 13.20 mg/L，復查右下肢深靜脈CDFI示右側下肢股淺靜脈中遠端、腘靜脈內(nèi)徑增寬，內(nèi)可見中等回聲組織充填，未見血流信號，周圍可見側枝循環(huán)，脛后靜脈加壓后可見血流信號通過，如圖1(C1～2)。9月24日復查血常規(guī)：WBC 5.92×109/L，HGB 92 g/L，PLT 417×109/L，NEUT 1.43×109/L，NEUT% 24.14%，CRP 39.50 mg/L；D -二聚體0.89 μg/mL。9月28日復查血培養(yǎng)無細菌生長，停萬古霉素，繼續(xù)給予阿莫西林/克拉維酸抗感染治療，每日膿腔換藥治療，并停用低分子肝素鈉抗凝，繼續(xù)口服阿司匹林。10月11日，膿腔基本愈合出院。

1.4復查及隨訪11月5日復查右下肢深靜脈CDFI示右側下肢股淺靜脈遠端、腘靜脈內(nèi)徑擴張，內(nèi)透聲差，未見明顯血流信號，周圍可見側枝血管。D -二聚體 0.09 μg/mL。隨訪至3月15日，患兒右側下肢未出現(xiàn)腫脹、疼痛等下肢深靜脈血栓后綜合征。

A：入院第2天右下肢深靜脈血栓形成；B1～3：入院第8天復查右下肢深靜脈CDFI分別示股淺靜脈血栓形成、腘靜脈血栓形成及大隱靜脈擴張；C1～2：入院第14天復查右下肢深靜脈CDFI分別示股淺靜脈和腘靜脈血栓側枝循環(huán)形成。

圖1 右下肢深靜脈血栓形成CDFI檢查結果

圖2 　右小腿外側遷徙性膿腫形成

2討論

金黃色葡萄球菌致病力強，產(chǎn)生多種酶和外毒素，主要為血漿凝固酶、α-溶血素、殺白細胞素、紅疹毒素、剝脫性毒素、腸毒素(A-E)以及與中毒性休克綜合征有關的腸毒素F[1]。本病例中所檢測出的金黃色葡萄球菌屬于MSSA，一般使用苯唑西林、阿莫西林等藥物即可，是否應選用萬古霉素值得商榷。此外，選擇兩種敏感藥物聯(lián)用亦有不妥。

金黃色葡萄球菌膿毒癥并發(fā)癥多，常出現(xiàn)多臟器損傷及遷徙性病灶，文獻[2]表明，75%的病例出現(xiàn)2個或2個以上臟器損傷。對于并發(fā)血管系統(tǒng)的損傷，有金黃色葡萄球菌膿毒癥并發(fā)動脈瘤、動脈血栓的文獻報道[3-4]，罕見金黃色葡萄球菌膿毒癥并發(fā)DVT的文獻報道。DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生于下肢，處理不及時可造成嚴重后果，如血栓脫落引發(fā)肺動脈栓塞，慢性期可發(fā)生血栓后綜合征，嚴重者將顯著影響生活質(zhì)量甚至死亡。兒童DVT發(fā)病率遠低于成年人，僅為0.07～0.14[5]，在住院兒童中約為4.9～8.0[6]。DVT主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。與成年人相比，兒童靜脈血栓癥主要繼發(fā)于原有基礎疾病，常見的危險因素包括：深靜脈置管、膿毒癥、腫瘤、手術，其中中心靜脈置管是首位高危因素[7]，這與中心靜脈置管等侵入性診療手段的廣泛應用有關。文獻[8]報道，急性感染如骨髓炎、支原體肺炎、流行性腦膜炎等是DVT的高危因素。本例患兒下肢DVT繼發(fā)于金黃色葡萄球菌膿毒癥。膿毒癥患者血小板及血栓調(diào)節(jié)蛋白會發(fā)生質(zhì)和量的變化，提示病原體感染可影響機體凝血系統(tǒng)功能并損害血管內(nèi)皮細胞[9]。膿毒癥患者的抗凝血、纖溶系統(tǒng)功能降低，血栓形成風險增加[10]。本例患兒下肢DVT可能與金黃色葡萄球菌膿毒癥導致血管內(nèi)皮受損、凝血抗凝系統(tǒng)功能異常有關?；贾[脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大臨床表現(xiàn)[11]。下肢DVT診斷首選CDFI[7]。靜脈造影是診斷的“金標準”，但有創(chuàng)性限制了其在兒科的應用。該患兒突然出現(xiàn)右小腿腫脹、觸痛，下肢深靜脈CDFI示右側下肢股淺靜脈遠端、腘靜脈血栓形成，下肢DVT診斷成立。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下的特異性降解產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物。D-二聚體是代表凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，對于急性DVT的診斷，敏感性較高(>99%)，檢測值>0.5 μg/mL(ELISA法)有重要的參考價值[12]。目前認為，D-二聚體陰性，理論上可排除DVT，陽性結果需結合其他檢查予以判斷[13]。血漿D-二聚體測定不僅是DVT診斷的輔助指標，而且可作為監(jiān)測DVT溶栓治療過程中療效評價的有效實驗室指標[14]。本例患兒急性期D-二聚體明顯升高(>5.00 μg/mL)，隨著抗凝治療，D-二聚體逐漸下降，經(jīng)抗凝治療15 d，D-二聚體下降至0.89 μg/mL。右下肢深靜脈CDFI示，深靜脈血栓未見加重，且有側枝循環(huán)建立，表明無新鮮血栓形成，且纖溶存在。

DVT的早期治療[12]包括：(1)抗凝治療，是最基本的治療。(2)溶栓治療，對于急性期中央型或混合型深靜脈血栓形成，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓；如不具備導管溶栓條件，可行系統(tǒng)溶栓。(3)手術取栓，出現(xiàn)股青腫時，應立即手術取栓。對于病史7 d以內(nèi)的中央型或混合型深靜脈血栓形成患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可用手術取栓。(4)合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理。(5)下腔靜脈濾器的置入。而有關兒童DVT的治療和預防措施未有統(tǒng)一指南。此患兒下肢DVT繼發(fā)于金黃色葡萄球菌膿毒癥，治療上首先積極抗感染治療，結合患兒為嚴重膿毒癥，選用萬古霉素和阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合抗感染治療；抗凝治療是下肢DVT的基本治療方法，正規(guī)的肝素抗凝治療可將肺動脈栓塞的發(fā)生率降低到5%；肝素可以迅速阻止DVT病情發(fā)展，增加靜脈側枝循環(huán)開放，有效減輕下肢深靜脈血栓相關癥狀[15]?？紤]到低分子肝素出血不良反應少，血小板減少癥發(fā)生率低，使用時大多數(shù)患者無需檢測。本例患兒選用低分子肝素鈉抗凝每次100 U/Kg，1次/12 h，皮下注射。通常血栓在應用低分子肝素5～14 d后消失[7]。賈鑫磊等[16]報道了10例危重患兒下肢DVT的病例，通過低分子肝素抗凝治療(其中4例行溶栓治療)，治療2周血栓完全消失。而本例患兒給予低分子肝素鈉治療18 d，血栓未消失，但患兒下肢DVT未再進展，并建立了有效的側枝循環(huán)。隨訪半年，患兒右側下肢未出現(xiàn)腫脹、疼痛等下肢深靜脈血栓后綜合征。目前，美國胸科協(xié)會僅推薦組織纖溶酶原激活物溶栓治療用于危及生命或器官功能時[17]，同時考慮到此患兒處于膿毒癥的急性期，高熱不退，且為周圍型DVT，未行溶栓治療及手術取栓治療。

本例患兒下肢DVT繼發(fā)于金黃色葡萄球菌膿毒癥，對急性感染所并發(fā)的DVT應引起重視，靜脈血栓重在預防。《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》推薦嚴重膿毒癥患者應預防靜脈血栓形成[18]，對重癥感染患兒應注意D-二聚體檢測，警惕DVT的形成，然而目前并無關于嚴重膿毒癥的兒童DVT預防推薦[18]，值得進一步探討。

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(本文編輯：熊辛睿)

[中圖分類號]R631.3

[文獻標識碼]E

[文章編號]1671-9638(2016)02-0137-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.019

[作者簡介]郭山春(1978-)，男(漢族)，山東省無棣縣人，副主任醫(yī)師，主要從事小兒呼吸、小兒感染疾病臨床研究。[通信作者]郭山春E-mail:guoshanchun@163.com

[收稿日期]2015-08-25