侯曉榮，胡 克，沈 捷，連 欣，孫 帥，晏俊芳，劉志凱，張福泉

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射治療科，北京100730

子宮下段受累可能為Ⅰ期內(nèi)膜癌輔助放療的不良預(yù)后因素

侯曉榮，胡 克，沈 捷，連 欣，孫 帥，晏俊芳，劉志凱，張福泉

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射治療科，北京100730

目的 探討子宮下段受累對(duì)Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療患者的預(yù)后作用。方法 回顧性分析1999年1月至2012年12月在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行術(shù)后放療的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者265例，中位年齡53歲，病理類型主要為子宮內(nèi)膜樣腺癌 (226例，85.3%)。根據(jù)病理結(jié)果是否有子宮下段受累分為兩組:子宮下段受累組和子宮下段未受累組，比較兩組患者的預(yù)后因素和臨床治療結(jié)果，并對(duì)其中的高危和高中?；颊哌M(jìn)行亞組分析。主要研究終點(diǎn)包括總生存率、無進(jìn)展生存率、局部區(qū)域復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和治療失敗率。使用Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)生存率，不同組間生存率的比較使用Log-rank檢驗(yàn)，使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行預(yù)后因素分析。結(jié)果 所有Ⅰ期內(nèi)膜癌患者的5年總生存率和無進(jìn)展生存率分別為92.8%和89.7%，5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和治療失敗率分別為4.5%、6.4%和7.8%。單因素分析顯示，子宮下段受累是影響總生存率和無進(jìn)展生存率的相關(guān)因素 (P=0.015，0.035)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型顯示，子宮下段受累組患者的總生存率和無進(jìn)展生存率更低 (P=0.041，RR=0.346，95%CI:0.125～0.959;P=0.041，RR=0.411，95%CI: 0.175～0.963)。亞組單因素分析顯示，在高危和高中危患者中，子宮下段受累是影響治療失敗率的相關(guān)因素 (P= 0.034)。結(jié)論 子宮下段受累可能是影響Ⅰ期內(nèi)膜癌輔助放療患者總生存率和無進(jìn)展生存率的不良預(yù)后因素;在高危和高中?；颊咧校訉m下段受累主要與治療失敗的發(fā)生相關(guān)。

子宮內(nèi)膜癌;術(shù)后放療;子宮下段受累;高中危;預(yù)后因素

Med J PUMCH，2016，7(4):246－252

子宮內(nèi)膜癌患者子宮下段受累的概率約為4% ～58%［1］，雖然國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)手術(shù)病理分期并未將子宮下段受累列為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是有文獻(xiàn)報(bào)道子宮下段受累是早期內(nèi)膜癌患者的不良預(yù)后因素，有子宮下段受累的患者更容易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［2-4］，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (National Comprehensive Cancer Network，NCCN)也將子宮下段受累列為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后選擇輔助放療需要考慮的危險(xiǎn)因素之一［5］。目前還不清楚子宮下段受累能否作為生存率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素。本研究回顧性分析了265例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療患者的臨床資料，比較有無子宮下段受累患者的各預(yù)后因素和臨床治療結(jié)果，旨在明確子宮下段受累對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療的預(yù)后作用。

資料和方法

一般資料

1999年1月至2012年12月在北京協(xié)和醫(yī)院放射治療科進(jìn)行術(shù)后放療、手術(shù)病理分期為Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者共265例，中位年齡53歲 (28～82歲)。病理類型:子宮內(nèi)膜樣腺癌226例 (85.3%)、腺鱗癌18例 (6.8%)、棘腺癌 1例 (0.4%)、鱗癌 1例(0.4%)、混合型癌18例 (6.8%)、黏液性腺癌1例(0.4%)。所有患者初始治療均行全子宮雙附件切除術(shù)，加或不加盆腔淋巴結(jié)切除或活檢術(shù)，部分行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或活檢術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)有以下高危因素者進(jìn)行輔助放療:高齡 (60歲以上)、深肌層浸潤、組織分級(jí)高 (G2～3級(jí))、子宮下段受累、淋巴脈管間隙侵犯或盆腔淋巴結(jié)切除不徹底 (淋巴結(jié)切除數(shù)目小于10個(gè))。將所有病例根據(jù)病理結(jié)果是否有子宮下段受累分為兩組:子宮下段受累組和子宮下段未受累組。

治療方式

手術(shù)方式為完全分期手術(shù)者 (全子宮雙附件切除、盆腔/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除)172例 (64.9%)，全子宮雙附件切除術(shù)者87例 (32.8%)，全子宮雙附件切除加淋巴結(jié)活檢術(shù)者6例 (2.3%)。

術(shù)后輔助放療方式有3種:盆腔外照射35例(13.2%)、單純陰道內(nèi)照射107例 (40.4%)、內(nèi)外照射聯(lián)合治療123例 (46.4%)。盆腔外照射使用15或18MV-X線“箱形”四野等中心照射和調(diào)強(qiáng)放療兩種技術(shù)，劑量34～50 Gy;陰道內(nèi)照射使用192Ir源后裝治療機(jī)，照射陰道殘端及上1/2段，參考點(diǎn)于陰道黏膜下0.5 cm，參考劑量8～30 Gy。27例 (10.2%)接受輔助化療，5例 (1.9%)接受內(nèi)分泌治療。

治療后隨診及評(píng)價(jià)內(nèi)容

治療后前2年每3～6個(gè)月隨診一次，以后每6～12個(gè)月隨診一次。腫瘤復(fù)發(fā)分為兩種情況:局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。局部區(qū)域復(fù)發(fā)定義為陰道和盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，所有盆腔外復(fù)發(fā)均定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所有局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均定義為治療失敗。

總生存率統(tǒng)計(jì)自確診開始至死亡或末次隨診日期，無進(jìn)展生存率統(tǒng)計(jì)自放療開始之日直至出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、死亡或末次隨診日期。毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)參照美國放療腫瘤學(xué)研究組和歐洲癌癥研究治療組織 (Radiation Therapy Oncology Group and the European Organiza-tion for Research and Treatment of Cancer，RTOG/ EORTC)急性、慢性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］。

危險(xiǎn)因素分組

根據(jù)NCCN［5］及文獻(xiàn) ［7］推薦的危險(xiǎn)因素分組標(biāo)準(zhǔn)，篩選高中危和高危患者，并評(píng)價(jià)子宮下段受累對(duì)此類患者治療結(jié)果的影響。具體標(biāo)準(zhǔn)如下:主要危險(xiǎn)因素為:深肌層浸潤和組織學(xué)G3級(jí)，次要危險(xiǎn)因素為:年齡大于60歲、淋巴脈管間隙浸潤、腫瘤大于2 cm、子宮下段受累或?qū)m頸腺體浸潤。同時(shí)滿足2個(gè)主要危險(xiǎn)因素者為高危患者，滿足1個(gè)危險(xiǎn)因素，伴有次要危險(xiǎn)因素者為高中危患者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)生存率，不同組間生存率的比較使用Log-rank檢驗(yàn)，使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行預(yù)后因素分析。多因素分析中，陽性事件定義為復(fù)發(fā)或死亡，各組之間的比較使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行，并對(duì)其中潛在的混雜因素進(jìn)行調(diào)整 (例如:年齡、腫瘤分級(jí)、深肌層侵犯、淋巴脈管間隙侵犯、淋巴結(jié)手術(shù)方式和術(shù)后輔助放療方式等)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

患者臨床病理特征

265例患者中，子宮下段受累組83例 (31.3%)，子宮下段未受累組182例 (68.7%);根據(jù)FIGO 2009手術(shù)-病理分期，Ia期145例 (54.7%)，Ib期120例(45.3%)。病理分級(jí)為高分化 (G1級(jí))101例(38.1%)、中分化 (G2級(jí))113例 (42.6%)、低分化 (G3級(jí))51例 (19.2%)，其中有8例為子宮內(nèi)膜樣腺癌混有少部分透明細(xì)胞癌或漿液性乳頭狀癌成分者，劃為G3級(jí)。病理類型:子宮內(nèi)膜樣腺癌226例(85.3%)、其他類型39例 (14.7%)。

兩組患者的預(yù)后因素分布

兩組患者詳細(xì)的預(yù)后因素分布情況見表1。子宮下段未受累組中，年齡≥60歲和深肌層浸潤的患者比例明顯高于子宮下段受累組 (36.3%比28.9%，P= 0.000;51.6%比31.3%，P=0.002)，而子宮下段未受累組進(jìn)行外照射的患者比例高于子宮下段受累組(P=0.002)。放療前有無貧血、組織學(xué)分級(jí)、淋巴脈管間隙侵犯、手術(shù)方式等其他預(yù)后因素在兩組中的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 子宮下段受累組與子宮下段未受累組患者的臨床病理特征及預(yù)后因素分布［例 (%)］

生存分析

所有患者5年隨訪率85.7%，中位隨診時(shí)間53個(gè)月。15例患者出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中有6例發(fā)生了局部復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純局部復(fù)發(fā)者共2例，單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者共7例。局部復(fù)發(fā)部位包括:陰道殘端、盆腔淋巴結(jié)，主要遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位包括:肺、腹腔、腹壁、腹股溝、縱隔、鎖骨上、骨、腦等。共17例患者死亡，其中9例死于子宮內(nèi)膜癌，8例死于其他疾病 (心腦血管疾病、其他惡性腫瘤等)。5年總生存率和無進(jìn)展生存率分別為92.8%和89.7%。5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和治療失敗率分別為4.5%、6.4%和7.8%。子宮下段未受累組5年總生存率和無進(jìn)展生存率分別為97.2%和92.9%，明顯優(yōu)于子宮下段受累組 (分別為83.3%和81.4%，P=0.015，0.035)(圖1、2)。子宮下段受累組的5年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和治療失敗率分別為5.1%、8.6%和9.9%，而子宮下段未受累組分別為3.3%、3.9%和6.5%。單因素分析顯示子宮下段受累是影響總生存率和無進(jìn)展生存率的相關(guān)因素(P=0.015，0.035)。

Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型顯示，子宮下段受累組患者的總生存率和無進(jìn)展生存率更低 (P=0.041，RR= 0.346，95%CI:0.125～0.959;P=0.041，RR= 0.411，95%CI:0.175～0.963)。

高危和高中?；颊叻治?/p>

符合危險(xiǎn)因素分組標(biāo)準(zhǔn)的高危和高中?；颊吖?5例，中位年齡 61歲;其中子宮下段受累組 39例(41.1%)，子宮下段未受累組56例 (58.9%);進(jìn)行盆腔外照射者63例 (66.3%)，進(jìn)行單純陰道內(nèi)照射者32例 (33.7%)。高危和高中危患者的臨床病理特征及預(yù)后因素分布情況見表2。子宮下段未受累組中，年齡≥60歲和深肌層浸潤的患者比例明顯高于子宮下段受累組 (年齡≥60歲:75%比53.8%，P=0.000;深肌層浸潤:78.6%比56.4%，P=0.021)，其他預(yù)后因素在兩組中的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在高危和高中危患者中，子宮下段受累組的5年總生存率和無進(jìn)展生存率低于未受累組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90.7%比98.1%，P=0.375;85.3%比98.1%，P= 0.139)(圖3、4)。單因素分析發(fā)現(xiàn)子宮下段受累是影響治療失敗率的因素 (P=0.034)，但多因素分析未顯示兩者的相關(guān)性。

圖1 子宮下段受累組與子宮下段未受累組患者總生存率比較

圖2 子宮下段受累組與子宮下段未受累組患者無進(jìn)展生存率比較

表2 高危和高中?；颊咧凶訉m下段受累組與子宮下段未受累組的臨床病理特征及預(yù)后因素分布［例 (%)］

圖3 高危和高中?；颊咧凶訉m下段受累組與子宮下段未受累組患者總生存率比較

圖4 高危和高中?；颊咦訉m下段受累組與子宮下段未受累組患者無進(jìn)展生存率比較

討論

早期子宮內(nèi)膜癌治療后的預(yù)后良好，其預(yù)后不良因素主要包括分期、高齡、深肌層浸潤、腫瘤組織分級(jí)、淋巴脈管間隙侵犯、組織學(xué)類型 (漿液性乳頭狀癌和透明細(xì)胞癌)等［8］，而子宮下段受累能否作為生存率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素，目前還有很多爭論。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮下段受累是影響Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌輔助放療患者總生存率和無進(jìn)展生存率的不良預(yù)后因素。在針對(duì)高危和高中?；颊叩膩喗M分析中，子宮下段受累也顯示了對(duì)總生存率和無進(jìn)展生存率影響的趨勢，單因素分析顯示子宮下段受累是影響治療失敗率的相關(guān)因素。

一些文獻(xiàn)報(bào)道子宮下段受累是早期內(nèi)膜癌患者的不良預(yù)后因素［2，9-10］。Gemer等［9］進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究，共納入來自以色列5個(gè)婦科腫瘤中心的Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者769例，術(shù)后病理結(jié)果顯示有子宮下段受累者138例，未受累者631例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全組患者中，子宮下段受累的發(fā)生率約為18%，子宮下段受累與腫瘤組織學(xué)分級(jí)高 (G3級(jí))、深肌層浸潤和淋巴脈管間隙浸潤等因素明顯相關(guān) (P=0.002，＜0.001，0.01)。單因素分析結(jié)果顯示，子宮下段受累的患者無復(fù)發(fā)生存率 (P=0.09)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(P=0.04)和總生存率 (P=0.002)更低。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型也顯示子宮下段受累的患者總生存率更低 (HR 2.3;95%CI:1.3～3.9;P=0.003)。因此研究結(jié)論認(rèn)為子宮下段受累是Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣癌的一個(gè)不良預(yù)后因素，當(dāng)這一因素存在時(shí)應(yīng)該給予更徹底的治療，包括分期手術(shù)和術(shù)后的輔助治療。Grigsby等［11］研究發(fā)現(xiàn)子宮下段受累患者的5年無病生存率較未受累者低 (73%比89%)，然而，多因素分析卻未顯示子宮下段受累可作為內(nèi)膜癌的預(yù)后因素。Irwin等［12］也發(fā)現(xiàn)子宮下段受累患者的5年總生存率和無病生存率更低。本研究也顯示了相似結(jié)果，子宮下段受累患者的5年總生存率和無進(jìn)展生存率均低于子宮下段未受累者，但對(duì)局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率并無明顯影響。

幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后放療可明顯降低早期子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)高危和高中?；颊?。歐洲的子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療研究-1(Post OperativeRadiation Therapy in EndometrialCarcinoma-1，PORTEC-1)［13］納入了714例 Ia期 G2～3級(jí)、Ib期G1～2級(jí)患者，根據(jù)術(shù)后病理有無高危因素 (肌層侵犯大于50%、脈管間隙受侵、G3級(jí)、宮頸受累)分為高、中、低危組，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療明顯降低了中危組和高中危組患者的5年局部復(fù)發(fā)率，中危組由14%降至4%，高中危組降低更為明顯，由18%降至5%。美國婦科腫瘤組 (Gynecologic Oncology Group，GOG99)研究［14］納入Ⅰ期、個(gè)別Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者共392例 (排除漿液性乳頭狀癌和透明細(xì)胞癌)，隨機(jī)分為手術(shù)+盆腔外照射組與單純手術(shù)組。結(jié)果也顯示術(shù)后放療可以降低4年的局部復(fù)發(fā)率，中低危組由6%降至2%，高中危組由27%降至13%。另外加拿大的ASTEC/EN.5研究 (聯(lián)合試驗(yàn):ASTEC，淋巴結(jié)切除術(shù)及輔助外照射放療子宮內(nèi)膜癌隨機(jī)研究; EN.5，單純放療或觀察治療手術(shù)后子宮內(nèi)膜癌患者研究)［15］納入905例早期內(nèi)膜癌患者，隨機(jī)分為手術(shù)+盆腔外照射組與單純手術(shù)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外照射組的局部復(fù)發(fā)率由6.1%降至3.2%，對(duì)總生存率無明顯改善。基于以上隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果也顯示，術(shù)后輔助放療可以大大降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(降低72%)，但沒有發(fā)現(xiàn)放療可以降低死亡、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析中發(fā)現(xiàn)外照射可能會(huì)給高?；颊?(例如Ib期G3級(jí))帶來生存方面的受益［16］。

但是對(duì)于低?；颊?，術(shù)后盆腔外照射可能會(huì)增加治療毒副反應(yīng)。2012年的一項(xiàng)薈萃分析共納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，目的是評(píng)價(jià)Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在517例低危組病例中，術(shù)后放療與內(nèi)膜癌的相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān) (RR 2.64，95%CI: 1.05～6.66)［16］。挪威的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入的是臨床Ⅰ期患者，比較內(nèi)外照射聯(lián)合治療與單純內(nèi)照射的治療結(jié)果，隨診20年的結(jié)果顯示:兩組患者的總生存率并無明顯差異 (HR 1.13，95%CI:0.96～1.35)，但對(duì)于年齡小于60歲的患者，反而發(fā)現(xiàn)其生存率更低(HR 1.36，95%CI:1.06～1.76)，同時(shí)發(fā)生第二原發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)更高 (HR 2.02，95%CI:1.30～3.15)，而且有更高的治療并發(fā)癥發(fā)生率 (G2級(jí):27%比5%，G3/4:3%比0)［17］。在本研究中，子宮下段未受累組患者接受盆腔外照射的比例高于子宮下段受累組患者，而且因?yàn)橹委煏r(shí)間跨度大，病例中也包括了一些中低?；颊撸敲此^察到的由子宮下段受累與否產(chǎn)生的生存差異，是否是由于治療作用的干擾或者是中低危患者的參與作用呢?因此，本研究又進(jìn)一步進(jìn)行了亞組分析。

本研究中滿足研究標(biāo)準(zhǔn)的高危和高中?；颊吖灿?5例，其中子宮下段受累者有39例 (41.1%)。在預(yù)后因素分布比較中，子宮下段未受累組的患者，年齡≥60歲和深肌層浸潤的比例明顯高于子宮下段受累組 (75%比 53.8%，P=0.000;78.6% 比56.4%，P=0.021)，其他預(yù)后因素在兩組中的分布并無明顯差異，即子宮下段未受累組的預(yù)后不良因素更多。雖然兩組的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從生存曲線圖上看，子宮下段受累者的5年總生存率和無進(jìn)展生存率低于未受累者 (90.7% 比98.1%，P=0.375;85.3%比98.1%，P=0.139)。此外，單因素分析發(fā)現(xiàn)子宮下段受累是影響治療失敗率的相關(guān)因素 (P=0.034)。Doll等［4］發(fā)現(xiàn)G3級(jí)及組織分化差的子宮內(nèi)膜癌，子宮下段受累和腫瘤大小都與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，子宮下段受累還和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān) (OR 3.83，95%CI:1.70～8.60，P= 0.01;OR 5.13;95%CI:1.96～13.45，P=0.01)。Mayr等［1］發(fā)現(xiàn)子宮下段受累時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)概率接近于Ⅱ期的子宮內(nèi)膜癌患者。Madom等［2］研究了299例內(nèi)膜癌患者，發(fā)現(xiàn)其中174例 (58%)有子宮下段受累，子宮下段受累的患者中出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率明顯高于無子宮下段受累者 (25%比8%，P= 0.0001)。在單因素分析中，子宮下段受累、淋巴血管間隙受累和深肌層浸潤均預(yù)示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更大。在多因素分析中，子宮下段受累仍是子宮內(nèi)膜癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素。這和本研究結(jié)果相似。因此，子宮下段受累的患者可能更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

本研究的優(yōu)勢在于:(1)為單中心的研究結(jié)果，所有病例的治療原則、治療方案選擇、治療方案實(shí)施等方面的相對(duì)統(tǒng)一，減少了由于治療差異等因素帶來對(duì)治療結(jié)果影響的干擾。(2)僅選擇病理類型以子宮內(nèi)膜樣腺癌為主的病例，也規(guī)避了部分由此可能產(chǎn)生的混雜因素。病理類型為透明細(xì)胞癌或漿液性乳頭狀癌的子宮內(nèi)膜癌，即使是早期，生物學(xué)行為也更具侵襲性。(3)對(duì)高危和高中?；颊哌M(jìn)行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)子宮下段受累的患者更容易出現(xiàn)治療失敗。不足之處為本研究為回顧性，可能存在某些尚未發(fā)現(xiàn)的混雜因素，影響治療及分析的結(jié)果。

綜上，子宮下段受累可能是影響Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助放療患者總生存率和無進(jìn)展生存率的不良預(yù)后因素。亞組分析發(fā)現(xiàn)，子宮下段受累與高危和高中?；颊叩闹委熓∠嚓P(guān)。

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Lower Uterine Segment Involvement as a Predictor for Poor Prognosis in Patients Receiving Adjuvant Radiotherapy for Stage I Endometrial Carcinoma

HOU Xiao-rong，HU Ke，SHEN Jie，LIAN Xin，SUN Shuai，YAN Jun-fang，LIU Zhi-kai，ZHANG Fu-quan

Department of Radiation Oncology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ZHANG Fu-quan Tel:010-69155485，E-mail:zhangfuquan3@sina．com

Objective To explore the effect of lower uterine segment involvement(LUSI)in predicting the prognosis of stageⅠendometrial carcinoma patients treated with postoperative radiotherapy．Methods The data of a total of 265 patients with stageⅠendometrial carcinoma treated with hysterectomy and adjuvant radiotherapy between January 1999 and December 2012 were retrospectively analyzed．The median age of the cohort was 53 years．The most common pathological type was endometrioid adenocarcinoma(226/265，85.3%)．The patients were divided into two groups according to the presence of LUSI:LUSI group and non-LUSI group．The prognostic factors and treatment outcomes were compared between the two groups，subgroup analysis was conducted in the high-risk and high-intermediate-risk patients in the two groups．Primary outcomes were overall survival(OS)，progression-free survival(PFS)，loco-regional recurrence(LR)，distant metastasis(DM)，and treatment failure (TF)．The survival rates were calculated using the Kaplan-Meier method．The survival rates between differentgroups were compared using the Log-rank test．Prognostic factors for survival were analyzed using a Cox proportional hazards regression model．Results The 5-year OS and PFS for all the patients were 92.8%and 89.7%，respectively;the 5-year LR，DM，and TF were 4.5%，6.4%，and 7.8%，respectively．Univariate analysis revealed that LUSI was a significant predictor of OS and PFS(P=0.015，0.035)．Cox proportional hazard model demonstrated a significantly decreased OS and PFS in the LUSI group compared with the non-LUSI group(P= 0.041，RR=0.346，95%CI:0.125－0.959;P=0.041，RR=0.411，95%CI:0.175－0.963)．Subgroup univariate analysis showed that for high-risk and high-intermediate-risk patients，LUSI was a significant predictor of TF(P=0.034)．Conclusions LUSI may be a significant predictor of reduced OS and PFS in patients with stageⅠ endometrial carcinoma treated with adjuvant radiotherapy．In addition，LUSI may be associated with treatment failure in high-risk and high-intermediate-risk patients．

endometrial carcinoma;postoperative radiotherapy;lower uterine segment involvement;high-intermediate risk; prognostic factor

張福泉 電話:010-69155485，E-mail:zhangfuquan3@sina．com

R544.1

A

1674-9081(2016)04-0246-07

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.04.002

2016-01-18)