張海波，孟旭，韓杰，李巖，賈一新，曾文，許春雷（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外科，北京 100029）

近年來，在我國原位心臟移植術(shù)已成為治療多種原因?qū)е陆K末期心臟病的有效手段之一，但是由于供體短缺，我國每年進行原位心臟移植術(shù)僅約300例。美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每年有1.2萬名潛在的器官供體，美國每年等待心臟移植的患者有8 000例，但每年只有約2 500例供體進行了心臟移植。這種供需之間的巨大差距使等待心臟移植的患者每年病死率近20%，而這類的迫切需要心臟移植的患者病死率為45%[1]。美國聯(lián)合器官共享網(wǎng)絡(luò)（UNOS）統(tǒng)計顯示，每年僅有50%的供體被用于心臟移植。供體的管理和選擇問題是影響供體和受體數(shù)目巨大差異的一個重要原因。

合適供體的選擇標(biāo)準(zhǔn)隨時代而不斷發(fā)生變化，最早的心臟移植供體標(biāo)準(zhǔn)由斯坦福大學(xué)提出，隨后在不同的研究中心又進行了一些改良。經(jīng)典的供體心臟標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡＜50歲；心臟超聲未見心臟運動異常；左心室射血分?jǐn)?shù)＞50%；瓣膜結(jié)構(gòu)功能良好；正性肌力藥物多巴胺＜15 μg /（kg·min）；供受體體重比為0.7～1.5；冷缺血時間＜4小時；沒有感染；血清學(xué)檢查沒有乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等；心電圖正?；蜉p微的ST-T改變，沒有心臟傳導(dǎo)異?！，F(xiàn)將北京安貞醫(yī)院心臟移植中心腦死亡捐獻心臟移植病例進行回顧性總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 供、受者一般資料：2014年1月- 2016年6月單中心共110例患者接受腦死亡器官捐獻原位心臟移植手術(shù)治療。其中男性86例，女性24例，平均年齡為（34.5±12.7）歲（13～62歲），平均體重為（52.7±14.9）kg （21～105 kg）。原發(fā)病中84例為擴張型心肌病，4例為終末期瓣膜性心肌病，22例為終末期缺血性心肌病。患者的紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級均為Ⅲ～Ⅳ級，經(jīng)內(nèi)科治療無明顯效果，并呈進展加重性發(fā)展。術(shù)前超聲心動圖檢查結(jié)果提示，左心室舒張末期內(nèi)徑為（72±9）mm（57～98 mm），左心室射血分?jǐn)?shù)為12 %～35 %，肺動脈壓為30～78 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），平均肺動脈壓超過60 mmHg時進行右心導(dǎo)管檢查，全肺阻力均小于48 kPa·s/L。供者年齡為21～45歲，既往無心血管疾病或其他重大臟器病史。供心缺血時間為（165±18）min（104～580 min）。供、受者ABO血型均相同，體重差＜±20%，淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗小于0.05，群體反應(yīng)性抗體（PRA）＜5%。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療和檢測獲得患者的知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腦死亡供體的入選標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡：供者年齡≤45歲；② 性別：男女不限；③ 血型：符合輸血原則；④ 身高體重：越大越好，一般要求供受體體重差別在20%以內(nèi)；如果供體長期臥床，身高體重數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確時可以參考胸廓大小數(shù)據(jù)；⑤ 病史禁忌：瓣膜病、復(fù)雜先心病、明確冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟手術(shù)史、心包炎；⑥ 感染禁忌：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞基本正常，排除梅毒、艾滋病等嚴(yán)重傳染病，排除孢曼不動桿菌、綠膿桿菌、克雷伯等細(xì)菌嚴(yán)重感染；⑦ 心電圖：沒有明確的ST-T心肌缺血變化；如果年齡偏大，又有高血壓、糖尿病家族史等冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高危因素，建議進行冠脈CT檢查。⑧ 心肌酶：肌鈣蛋白和心肌酶增高一般不超過正常值的2倍；⑨ 心臟超聲：結(jié)構(gòu)正常、心臟大小和運動功能基本正常；⑩ 藥物：升壓等血管活性藥物越少越好，多巴胺小于8～10 μg /（kg·d），腎上腺素和去甲腎上腺素小于8～10 μg / （kg·d），如果同時使用2～3種升壓藥物原則上一定要有心臟超聲檢查心臟功能的數(shù)據(jù)；血氣分析檢查：沒有明顯的酸中毒等內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。

1.2.2 供心摘?。盒募”Ｗo均采用低溫HTK保護液。若供心摘取地與手術(shù)室的距離較遠(yuǎn)，路途時間小于2～3小時，則供心切取前應(yīng)經(jīng)主動脈根部插管灌注2 000 ml 4 ℃HTK液，心臟停跳后，取下供心低溫保存下運送至手術(shù)室，直接開始心臟縫合不用再灌注保護液。若預(yù)計運輸路途時間為4～6小時，供心切取前應(yīng)經(jīng)主動脈根部插管灌注3 000 ml 4 ℃HTK液，同時在心包腔中放入冰屑，心臟停跳后，取下供心低溫保存于HTK液中，待運送至手術(shù)室即可進行第二次HTK保護液灌注1 000 ml。

供心摘取過程中常規(guī)進行心臟各個腔室大小、瓣膜、房室間隔完整性等檢查。對心臟表面冠狀動脈進行視診和觸診，檢查是否合并冠脈斑塊。

1.2.3 受者手術(shù)：均采用全身麻醉，常規(guī)體外循環(huán)，插入直角上、下腔靜脈管，術(shù)前評估心臟功能不全風(fēng)險高者留置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測肺動脈壓及心臟指數(shù)。手術(shù)采用雙腔心臟移植術(shù)式，分別吻合左心房、下腔靜脈、上腔靜脈、主動脈、肺動脈，各吻合口均采用連續(xù)縫合法。平均主動脈阻斷時間為（72±18）分鐘（61～84分鐘）。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后帶管時間為（24±10）小時（7～264小時），常規(guī)應(yīng)用多巴胺、鹽酸腎上腺素、硝酸甘油或硝普鈉等血管活性藥物。術(shù)后肺動脈壓力高或者右心功能恢復(fù)不良，伴有三尖瓣明顯反流者可以使用米力農(nóng)、呋塞米、一氧化氮、前列地爾、曲前列尼爾、左希孟旦等藥物，并持續(xù)檢測靜脈壓、血氣分析、心臟超聲、床旁胸片等變化。對于術(shù)后血糖升高的患者，應(yīng)持續(xù)泵入胰島素，并持續(xù)監(jiān)測血糖變化。

1.2.5 免疫抑制治療及監(jiān)測：所有患者均在術(shù)中主動脈開放復(fù)跳體外循環(huán)停機時靜脈使用20 mg巴利昔單抗進行免疫誘導(dǎo)。此外，體外循環(huán)常規(guī)預(yù)沖甲潑尼龍500 mg。第4天再靜脈使用巴利昔單抗20 mg。用激素和嗎替麥考酚酯（0.5 g或0.75 g，q12 h）進行免疫抑制治療。第2次靜脈使用巴利昔單抗之后口服環(huán)孢素（CsA）或者FK506藥物。

術(shù)后帶氣管插管期間，靜脈滴注甲潑尼龍1～2 mg/kg，8小時1次，同時經(jīng)胃管注入嗎替麥考酚酯（0.5 g或0.75 g，q12h）。拔除氣管插管后，改為口服甲潑尼龍及嗎替麥考酚酯。CsA用量為4～6 mg /（kg·d），分2次服用，根據(jù)血CsA濃度調(diào)節(jié)CsA用量，C0維持在0.250～0.291 μmol/L，結(jié)合監(jiān)測服藥后2小時的血藥濃度（C2），C2遠(yuǎn)期維持在0.666～0.998 μmol/L。甲潑尼龍起始劑量為0.5 mg /（kg·d），每天口服 2次。1周后減至0.25 mg / （kg·d）。術(shù)后早期，每天進行超聲心動多普勒監(jiān)測左心功能和三尖瓣反流情況，以便早期發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，必要時進行心內(nèi)膜心肌活檢。如有排斥反應(yīng)發(fā)生，則需靜脈滴注1 g甲潑尼龍，連用3天。

2 結(jié) 果

術(shù)后并發(fā)癥有右心衰竭9例，腎功能異常13例，急性排斥反應(yīng)6例。術(shù)后圍術(shù)期死亡8例，3例死于低心排出量綜合征，2例死于重癥感染，3例死于多器官功能衰竭。其余患者于術(shù)后4～6周順利出院。

3 討 論

3.1 腦死亡捐獻供體的選擇標(biāo)準(zhǔn)：供心缺乏是限制心臟移植技術(shù)的世界性難題。腦死亡捐獻供體的選擇標(biāo)準(zhǔn)各個中心的經(jīng)驗也有所不同。近年來，供體選擇標(biāo)準(zhǔn)也在不斷變化，趨勢是在不斷嘗試擴大經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)里的所謂邊緣性供體的使用。UNOS在1998年和美國心臟病學(xué)會（ACC）在1996年分別公布了心臟移植腦死亡供體選擇的標(biāo)準(zhǔn)指南[2]，而后各個移植中心又根據(jù)各自情況和臨床經(jīng)驗制訂了的供體心臟選擇和管理標(biāo)準(zhǔn)。其中對邊緣性供心的使用也進行了一些研究，本中心在2004年開始與陳忠華教授合作嘗試進行腦死亡捐獻心臟移植，此后在供體選擇管理及邊緣供體的使用方面陸續(xù)積累了一些經(jīng)驗[3]。特別是在年齡偏大、缺血時間偏長等所謂邊緣性供體的使用中，結(jié)合供體心臟功能的判斷和體外膜肺氧合（ECMO）等新技術(shù)的使用[4-7]，更好地保障了腦死亡捐獻供體心臟移植的治療效果。

腦死亡捐獻供體選擇的研究中主要包括供心結(jié)構(gòu)異常、年齡等6個方面。

3.1.1 供心結(jié)構(gòu)異常

3.1.1.1 左心室肥厚：輕度左心室肥厚（室壁≤13 mm）可以進行心臟移植，特別是缺血時間較短時。但是如果超聲顯示室壁＞13 mm同時伴有左心室肥厚的心電圖表現(xiàn)時則不推薦用作供體。另外，值得注意的是左心室未充分充盈超聲檢查會有假性心肌肥厚表現(xiàn)，此時不應(yīng)就此否定心臟移植供體的使用。

3.1.1.2 瓣膜和先天性心臟病：多數(shù)瓣膜和先天心臟病是心臟移植供體禁忌證，少數(shù)病變輕中度二尖瓣或三尖瓣反流、功能正常的主動脈瓣二葉畸形等可以在供心做修復(fù)術(shù)后再用做心臟移植。對于房間隔缺損等先天性心臟病可以修復(fù)后用作供體。

3.1.1.3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。航?jīng)典的供心選擇標(biāo)準(zhǔn)中對男性＞45歲，女性＞50歲的供者要求做冠狀動脈造影。但在2001年全美器官移植會議上專家對其作了詳細(xì)的分析和修改，具體如下：① 男性35～45歲，女性35～50歲：有可卡因吸食史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高危因素如高血壓、糖尿病、吸煙史、血脂代謝紊亂、家族性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史需要做冠狀動脈造影。② 男性46～55歲，女性51～55歲：建議做冠狀動脈造影，但如果受體是高?；颊呒毙栊呐K移植手術(shù)，而冠狀動脈造影無法完成時也可以作為供體。但要事先考慮到供體有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血的風(fēng)險。對有輕度冠狀動脈粥樣硬化性心臟病供體可以有選擇性應(yīng)用于高危的受體，也有少數(shù)關(guān)于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病供體心臟在搭橋手術(shù)后用于移植的病例報道，2年靜脈血管橋通暢率為65%。

3.1.1.4 心肌酶：美國器官獲取組織常規(guī)檢查肌酸激酶同功酶和肌鈣蛋白。有研究表明，心肌酶的升高會使心臟移植術(shù)后正性肌力藥物使用增加，排斥反應(yīng)的發(fā)生率也增加。Palaniswany等[8]研究了16例心臟移植術(shù)后1年內(nèi)的急性排斥反應(yīng)和供體肌鈣蛋白含量之間的關(guān)系，結(jié)果顯示供體低肌鈣蛋白組〔TnT＜（0.045±0.100）ng/ml〕在術(shù)后1年內(nèi)沒有發(fā)生急性排斥反應(yīng)；供體高肌鈣蛋白組〔TnT＞（6.01±0.81）ng/ml〕在移植術(shù)后（38.5±2.1）天內(nèi)會發(fā)生較嚴(yán)重的3A級排斥反應(yīng)。供心選擇時如果有心室功能不良，則一定要心肌酶正常，以排除最近發(fā)生的心肌損傷。但是實際中有很多供心經(jīng)檢查心功能良好但仍伴有心肌酶的升高，這時單項心肌酶的升高仍可使用供心[9]。

3.1.1.5 心臟傳導(dǎo)異常：腦死亡可有心電圖的較為廣泛的ST-T改變。有的供體腦死亡后會產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者三束支的阻滯。這些供體可以使用的前提是沒有明確的心臟病病史，而且即使術(shù)后存在傳導(dǎo)異常，使用起搏器就可以解決[10]。

3.1.2 年齡：傳統(tǒng)供體年齡的選擇一般要求＜35歲，近年來供體缺乏問題日益突出，許多移植中心都在探索擴大供體年齡，包括＞40歲甚至50歲的供體。一些中心的研究結(jié)果顯示，這些高齡供體并沒有明顯影響術(shù)后的生存率[11]。但是美國心臟移植研究數(shù)據(jù)庫的大型多中心的統(tǒng)計顯示[12]，大于40歲的供體會影響心臟移植術(shù)后的生存率。老年供體術(shù)后1個月病死率升高的高危影響因素是缺血時間＞4小時。盡管老齡供體會影響受體在術(shù)后1個月的生存率，但與一類等待移植列表中受體的生存率相比，還是有顯著提高的。老齡供體術(shù)后長期隨訪中冠狀動脈增殖病變比例增高可能與年齡相關(guān)的血管內(nèi)皮功能不良有關(guān)。

3.1.3 小體重：供體和受體的體重差別要求在20%以內(nèi)，實際上應(yīng)盡可能多使用小體重的供體也增加供體數(shù)量，美國UNOS統(tǒng)計體重在20～40 kg的心臟移植等待者只占整個等待者的1.8%，而與之相同體重的供體比例則為10%。因為多數(shù)等待者都是大體重的成年人，一些小體重的供心被放棄了。小體重供心進行心臟移植的缺點包括：術(shù)后即刻會產(chǎn)生肺動脈高壓、右心衰竭；每搏輸出量減少，不能很好地維持足夠的循環(huán)血量；限制性心功能衰竭的病理生理變化等。異位心臟移植是解決這一問題的方法之一，但是還會帶來其他的問題如抗凝和血栓的風(fēng)險、感染和肺動脈并發(fā)癥等風(fēng)險。2001年全美國器官移植供體管理會議出臺的供體管理指南中明確提出，小體重供體會增加術(shù)后的風(fēng)險，但正常體重（＞70 kg） 成年男性供體對多數(shù)病例都適合，考慮匹配時身高或體重指數(shù)比體重匹配更加重要。對于迫切需要進行心臟移植的患者可以考慮小體重的供體，但要預(yù)先考慮到可能出現(xiàn)的困難和風(fēng)險。

3.1.4 冷缺血時間：國際心肺移植協(xié)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，心臟移植的缺血時間與術(shù)后心功能的恢復(fù)、冠狀動脈增殖病變的發(fā)生率都有密切關(guān)系。比較安全的供心缺血時間為4～6小時以內(nèi)，但有的時候缺血時間會延長。缺血時間延長的原因包括：長途運輸、受體有心臟手術(shù)歷史心臟切取時間延長、沒有使用原定的受體，供體心臟而轉(zhuǎn)到其他心臟中心使用等。Valluvan等[10]研究冷缺血時間延長組48例，缺血時間為240～472分鐘，供體冷缺血時間延長的原因包括：長途運輸27例，受體有心臟手術(shù)歷史心臟切取時間長11例，原定的受體未使用供體心臟而轉(zhuǎn)送到其他心臟中心使用10例。術(shù)后正性肌力藥物輔助略增多，但與正常供體組沒有統(tǒng)計學(xué)差異，主動脈球囊反搏使用率增加（9.1%比2.2%），主動脈開放后轉(zhuǎn)機輔助時間延長〔（42.3±11.4）分鐘比（25.1±10.3）分鐘〕 。與正常供體組相比，術(shù)后1周時的血流動力學(xué)參數(shù)和術(shù)后1個月時的生存率無差異。Wei等[13]報道了使用HTK液保存供心13小時后成功進行心臟移植的紀(jì)錄。供體冷缺血時間原則是盡量縮短，上述病例只是在迫不得已的情況下使用的超常規(guī)供心保存，不能據(jù)此隨意延長供心的冷缺血時間，否則術(shù)后心功能恢復(fù)不良和急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率會增加。

3.1.5 供體感染和中毒：Valluvan等[10]研究供體感染組總共接收42例供心，其中7例未被使用是由于供體發(fā)生真菌感染、病毒性腦膜炎或心內(nèi)膜炎。其余25例用于心臟移植，盡管供心有血培養(yǎng)陽性、發(fā)熱或膿毒癥（18例）的歷史。除了3例供心需要用腎上腺素維持血壓，其余供體心臟功能良好。感染細(xì)菌分類結(jié)果顯示，10例金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，8例腦膜炎球菌，7例革蘭陰性菌（4例克雷伯桿菌，1例黏質(zhì)沙雷菌，2例大腸桿菌）。頭孢菌素加萬古霉素和慶大霉素應(yīng)用直到供體的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果鑒定出特定的感染細(xì)菌。這些患者的免疫抑制方法并沒有進行調(diào)整，術(shù)后3例發(fā)生了一過性的血培養(yǎng)克雷伯桿菌陽性，2天后轉(zhuǎn)陰性。1例發(fā)生了克雷伯肺炎，持續(xù)呼吸機治療1周。還有1例發(fā)生了黏質(zhì)沙雷菌胸骨感染，進行了肌皮瓣的轉(zhuǎn)移治療。本組病例沒有因為轉(zhuǎn)移性感染而死亡，術(shù)后1個月的病死率為4.0%，與供心正常組相比沒有差異，這例患者的死亡原因為心功能衰竭。研究結(jié)果顯示，葡萄球菌和腦膜炎球菌沒有從供體轉(zhuǎn)移到受體中，盡管使用了廣譜的抗菌藥物，革蘭陰性菌還是發(fā)生了細(xì)菌的轉(zhuǎn)移感染，但感染都較容易得到控制。這一組的生存率與對照組差異無顯著性。

丙型肝炎組：Valluvan等[10]研究期間共采集到42例血清丙型肝炎陽性供心。如果供體有發(fā)生活動性病毒血癥的高風(fēng)險時，應(yīng)拒絕用做心臟移植。在供體選擇上盡量選擇急性肝炎風(fēng)險較小的，可能會發(fā)生假陽性抗體結(jié)果的供體。本組16例供體中12例進行了聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），檢查發(fā)現(xiàn)8例有病毒。術(shù)后5例經(jīng)PCR檢查證實發(fā)生了病毒基因轉(zhuǎn)移感染。其中1例有3次心臟手術(shù)史，術(shù)前的丙型肝炎的基因并沒有經(jīng)過PCR的檢查。3例接受了干擾素的治療后肝功異常好轉(zhuǎn)。1例長期保留有肝功不良的臨床癥狀如乏力、頭暈等。1例術(shù)后3天死于急性排斥反應(yīng)，1例在6個月后死于慢性冠狀動脈增殖性病變。2001年全美國器官移植供體管理會議出臺的供體管理指南中明確提出，丙型肝炎陽性或乙型肝炎病毒陽性（核心IgM陰性）供體可以有選擇性地在高?；颊咧惺褂谩?/p>

3.1.6 供心心臟功能不良：心功能不良的供體在移植術(shù)后的臨床結(jié)果不佳，因此這些心臟都被廢棄。研究提示，腦死亡會引起神經(jīng)體液系統(tǒng)的紊亂，包括兒茶酚胺、酸堿平衡和垂體依賴性激素（血管加壓素、腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺素）等。這些所謂的“交感風(fēng)暴”會直接對心肌造成損傷。胰島素減少導(dǎo)致的血糖增高會帶來多尿，從而引起機體容量不足，甲狀腺素缺乏會直接損傷心肌代謝功能。另外導(dǎo)致腦死亡的因素如呼吸衰竭、心臟驟停、持續(xù)的低血壓和貧血都會對心肌造成損傷。在人體外循環(huán)手術(shù)中或術(shù)后有時也會觀察到游離三碘甲狀腺原氨酸（fT3）減少，而使用三碘甲狀腺原氨酸（T3）治療后血流動力學(xué)和代謝內(nèi)環(huán)境會快速恢復(fù)。

20世紀(jì)90年代中期英國Papworth醫(yī)院開展了一系列有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測和供體的所謂“激素雞尾酒“療法，包括甲狀腺素、血管加壓素、甲潑尼龍和胰島素等，使得大多數(shù)的功能不良的供心得到良好的恢復(fù)，此項研究的成功使激素供心復(fù)蘇技術(shù)開始在全世界逐漸推廣[14]。Valluvan等[10]報道了90例被其他醫(yī)院拒絕使用做心臟移植的病例。在心功能衰竭組供體給予T3激素3次，每次間隔1小時，每次劑量為0.4 μg/kg，只有心臟功能得到恢復(fù)才用作心臟移植手術(shù)。在供體心臟功能不良組中圍術(shù)期主動脈球囊反搏的使用要高于正常供體組（24.3%比2.2%），主動脈開放后轉(zhuǎn)機輔助時間也更長些〔（62.3±20.6）分鐘比（25.1±10.3）分鐘〕 。但在術(shù)后1周、1個月和1年時的超聲和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)兩組之間沒有差異。與供心正常組相比，術(shù)后1年時的生存率略低，分別為78.3%和82.3%。近年來，供體心臟停跳后使用離體氧合血液灌注復(fù)跳心臟，并繼而進行心臟功能評估后用于心臟移植是一個新的研究方向，代表性的離體心臟灌注運輸系統(tǒng)已經(jīng)過歐盟和美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）的審批[15]。

3.2 腦死亡捐獻供體的管理工作中有幾個特殊問題需要重點考慮：

3.2.1 血流動力學(xué)不穩(wěn)定：腦死亡捐獻供體管理中血流動力學(xué)維護的重要性是占有第一位的，一旦出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，一定要早期尋找原因，及時治療才能避免惡化[16]。

3.2.1.1 心臟功能不良：腦死亡供體神經(jīng)和內(nèi)分泌發(fā)生的劇烈變化都會導(dǎo)致心臟功能損傷，另外很多供體還存在外傷、出血、感染等因素，導(dǎo)致心臟功能受到影響。此時使用血管活性藥物效果較好。

3.2.1.2 容量不足：重癥腦死亡供體經(jīng)常會出現(xiàn)容量不足的情況，另外存在的出血、外傷、感染、尿崩癥都會加大容量不足，表現(xiàn)為血壓波動大、靜脈壓低、末梢循環(huán)濕冷等，即使補充容量效果會很快改善。此時如果單純加大升壓藥物只會使短時間血壓升高，但是一段時間容量不足得不到及時矯正會導(dǎo)致末梢微循環(huán)進一步惡化和加劇酸中毒等，產(chǎn)生血管活性藥物受體活性和體內(nèi)酶代謝等紊亂的惡性循環(huán)。

3.2.1.3 內(nèi)環(huán)境紊亂：供氧量、酸中毒、鉀鈉氯等離子紊亂、滲透壓變化、血糖紊亂等都可以導(dǎo)致細(xì)胞生理狀態(tài)等一系列機體紊亂，從而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定。沒有針對性的及時治療會導(dǎo)致血壓維持不住的循環(huán)功能衰竭。

3.2.2 尿崩癥：腦死亡捐獻供體腦部損傷發(fā)展到一定程度會進展到尿崩癥狀態(tài)，表現(xiàn)為尿量持續(xù)大量增多。尿崩癥診斷并不困難，但是要注意幾個問題：① 尿崩癥會導(dǎo)致高鈉血癥、低血壓、低體溫，因此要更加嚴(yán)密監(jiān)測內(nèi)環(huán)境等細(xì)微變化；② 注意監(jiān)測尿比重；③ 尿量太多會造成容量不足、血壓不穩(wěn)定、血壓降低等問題，尿崩癥的控制方法包括：垂體后葉素，目標(biāo)尿量0.5～2 ml/（kg·h）；液體置換療法（50%張力的鹽水根據(jù)上1小時尿量進行補液）；去氨加壓素，建議只用于極端病例，以防止尿量減少，中樞性尿崩癥的控制目標(biāo)為100～ 300 ml/h。

3.2.3 體溫：根據(jù)捐獻者腦功能的狀態(tài)，原發(fā)病的類型注意鑒別真實體溫。要注意鑒別感染發(fā)熱與腦死亡體溫中樞性升高。

3.2.3.1 體溫正常并非患者沒有感染：體質(zhì)虛弱或感染極為嚴(yán)重的患者體溫不一定升高，要結(jié)合胸部X線片檢查、血常規(guī)檢查、血培養(yǎng)、痰檢等結(jié)果。

3.2.3.2 體溫過低的預(yù)防與治療：體溫過低會導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂，加重凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、末梢微循環(huán)系統(tǒng)等異常變化，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

3.2.3.3 注意尋找喪失體溫的主要原因（尿崩癥，大量快速補液），及時進行相應(yīng)的治療。

3.2.3.4 感染的判定與感染源的檢測與監(jiān)控：① 原發(fā)病來源的感染：狂犬病、病毒性腦膜炎、克雅病均屬于禁忌證，注意中樞神經(jīng)表現(xiàn)的病毒感染性疾?。虎?外傷患者在送院治療前可能即存在誤吸現(xiàn)象，早期經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物非常重要；③ 嚴(yán)重顱腦外傷患者早期即出現(xiàn)白細(xì)胞升高，因此白細(xì)胞水平可能不能真實反映患者的感染狀況；④ 尿崩癥的存在可能導(dǎo)致患者體溫不升，因此患者體溫正常要排除干擾因素；⑤ 長期重癥監(jiān)護病房（ICU）住院患者10%～30%可能會出現(xiàn)院內(nèi)獲得性肺炎；⑥ 完善、全面的感染病原體監(jiān)測比較困難?；颊咧委煵怀浞挚赡鼙憩F(xiàn)在沒有及時的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，沒有調(diào)整抗菌藥物的依據(jù)；⑦ 病原體的檢測需要較長的周期。即使在器官獲取后也要追蹤之前病原體檢測的結(jié)果，為移植醫(yī)生選用抗菌藥物提供參考。

綜上所述，當(dāng)前國內(nèi)器官捐獻與器官移植供體的來源基本與國際模式接軌，腦死亡器官捐獻逐漸成為唯一的器官供體來源。探索符合國情的腦死亡器官捐獻模式，以及選擇合適的供體進行科學(xué)有效的管理，才能夠更好地維護器官質(zhì)量，進一步擴大供體選擇范圍，從而提高心臟移植手術(shù)的治療效果。