韋中余，韓永仕（武警總醫(yī)院器官移植研究所，北京 100039）

近年來，我國器官短缺形勢日趨嚴峻，嚴重制約了器官移植事業(yè)的發(fā)展。目前，供腎短缺的矛盾日益加劇，自從我國取消死囚供體以來心臟死亡供腎已經(jīng)成為解決供腎短缺的一個有效途徑。但我國心臟死亡器官捐獻（DCD）供體腎移植尚處于起步階段，開展時間短、數(shù)量少，有關供腎腎功能保護的報道較少，尤其是供腎獲取術前腎功能保護方面的報道更少。現(xiàn)將武警總醫(yī)院器官移植中心2013年9月至2016年6月完成的268例可控型DCD供體在供腎獲取術前腎功能保護方面的臨床體會總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：在268例可控DCD供體中男性211例，女性57例。平均年齡40.7歲，自發(fā)腦出血120例，腦梗死13例，腦外傷70例，腦腫瘤35例，心肺復蘇術后11例，其他疾病19例。

1.2 納入標準：目前國際上通常采用1995年荷蘭Maastricht（馬斯特里赫特）國際會議定義的DCD分類標準。Maastricht分類：Ⅰ類：入院前死亡者，熱缺血時間未知，屬于不可控制類型；Ⅱ類：心肺復蘇失敗者，這類患者通常在心臟停跳時及時給予心肺復蘇，熱缺血時間已知，屬于不可控制類型；Ⅲ類：有計劃地撤除心肺支持治療后等待心臟停跳的瀕死者，熱缺血時間已知，屬于可控制類型；Ⅳ類：確認腦死亡的患者發(fā)生心臟停跳，熱缺血時間已知，屬于可控制類型。該類中的特殊類型：已診斷患者腦死亡，但家屬不能接受心臟未停跳情況下進行器官捐獻。在這種情況下，以心臟停跳供者捐獻方式實施捐獻，即撤除呼吸機，待心臟停跳后再進行器官獲取。2011年2月，中國人體器官移植技術臨床應用委員會將中國人體器官捐獻分為三大類 ：① 中國一類（C-Ⅰ）：國際標準化腦死亡器官捐獻（DBD）；② 中國二類（C-Ⅱ）：國際標準化DCD，大多數(shù)心臟死亡供體不符合器官捐獻條件，臨床上很難實施；③ 中國三類（C-Ⅲ）：中國過渡時期腦-心雙死亡標準器官捐獻，與Maastricht標準的Ⅳ類相似，屬可控制類型，符合腦死亡診斷標準。由于腦死亡法尚未建立，且家屬不能接受在心臟跳動狀態(tài)下進行器官捐獻，對于此類供者，應按DCD程序施行捐獻，即撤除生命支持，待心臟停跳后實施捐獻。采用可控制型 DCD（MaastrichtⅣ類或中國Ⅲ類）。

1.3 腦死亡診斷：根據(jù)2013年9月發(fā)布的《腦死亡判定標準與技術規(guī)范（成人質(zhì)控版）》標準，由本院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護病房（ICU）3名教授同時結合正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位試驗及腦電圖檢查結果確認供體處于腦死亡狀態(tài)，12小時后再次確認腦死亡。

1.4 撤出支持治療及器官獲?。涸趦纱未_認供體處于腦死亡狀態(tài)后，與供體家屬簽署器官捐獻登記表，按照美國器官移植分配網(wǎng)（UNOS）評估系統(tǒng)和威斯康辛大學評分系統(tǒng)評分，預計供體在撤出支持治療1小時內(nèi)發(fā)生心臟死亡。在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU 教授共同見證下，將供體轉(zhuǎn)運至手術室，撤出支持治療，供體在 10～30分鐘內(nèi)發(fā)生心臟死亡，觀察2～5分鐘，宣布供體死亡。器官獲取組織進行器官切取手術。

1.5 供體入科時及器官獲取手術前主要參數(shù)對比（表1）：供體在入科時平均尿量155.6 ml/h，切取術前平均尿量159.0 ml/h，肌酐入科時平均96 μmol/L，切取術前平均114 μmol/L，白蛋白入科時平均32 g/L，切取術前30 g/L。入科平均動脈血氣氧分壓143 mmHg，切取術前平均動脈氧分壓157 mmHg。

1.6 合并癥情況：268例可控型DCD供體中合并有發(fā)熱的54例，需要升壓藥維持的85例，血培養(yǎng)陽性的4例，尿崩癥24例，高鈉血癥61例。

2 結 果

在268例供體中入院時少尿者46例，血漿白蛋白偏低者134例，經(jīng)過積極補液擴容，補充白蛋白糾正低蛋白血癥，使中心靜脈壓（CVP）維持在8～12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），其中有15例在術前尿量較前有增多，總有效率達32.6%。同時85例使用升壓藥者去甲腎上腺素的用量有所減少，15例在入院時肌酐高的患者有11例肌酐出現(xiàn)下降，有效率為73%。

3 討 論

供體器官來源短缺一直是制約器官移植發(fā)展的主要原因。許多終末期腎病患者因為等不到合適的供腎最終在透析中走向死亡[1]。DCD是公民器官捐獻的一種形式，器官捐獻必須在公民心跳停止以后（即心臟死亡以后）進行，20世紀60年代，DCD開始應用于臨床。20世紀90年代，由于器官移植和器官保存技術的大大提高，以及捐獻器官的供需嚴重不平衡，移植界開始廣泛關注DCD。DCD供體可以顯著擴大供體池[2]。我國現(xiàn)階段能利用器官的主要方式是在供體發(fā)生腦死亡后，經(jīng)過積極干預，調(diào)整器官功能，在供體達到預期撤除支持治療后1小時內(nèi)心臟停跳的標準后，有計劃地撤除支持治療[3]。有研究報道，器官獲取時導致供體器官損傷的危險因素如熱缺血時間、再灌注損傷、腦死亡等與移植后腎功能恢復不良有密切關系[4]。同時由于DCD供者長期昏迷臥床、基礎疾病消耗、營養(yǎng)不良等因素，常出現(xiàn)全身感染、低血壓等情況，加上大量應用血管活性藥物，亦會造成供腎功能不同程度受損。造成DCD供腎腎移植術后腎功能延遲恢復（DGF）和急性排斥反應（AR）的發(fā)生率明顯升高，同時常伴有移植物生存狀況差和術后早期移植物丟失[5-6]。因此，對于術前供腎功能的維護格外重要。

3.1 腦死亡對供體器官造成影響的病理生理變化常見的機制主要包括[7]:① 神經(jīng)源性休克，其主要機制是交感和副交感神經(jīng)的功能障礙導致血管張力調(diào)節(jié)障礙；② 大量炎癥介質(zhì)和氧自由基釋放導致的各器官損害；③ 腦死亡早期的“兒茶酚胺風暴”、Ca2+超載和過量β受體的激活導致心臟損害和心律失常；④ 甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能減退；⑤ 尿崩癥可能導致水電解質(zhì)失衡；⑥ 神經(jīng)源性肺水腫和吸入性肺炎；⑦ 體溫調(diào)節(jié)障礙；⑧ 壞死腦組織釋放大量組織纖維蛋白溶解因子和纖溶酶原激活因子導致凝血障礙。

3.2 生命體征維護：在得知患者家屬有器官捐獻意愿后，應立即開始加強器官功能保護。停用甘露醇、甘油果糖氯化鈉等脫水藥物，補足血容量。研究表明，對于低血壓時間較長〔平均動脈壓（MAP）＜50 mmHg的時間超過15分鐘〕，血管活性藥物使用過多過久的供者，會造成捐獻腎臟腫脹，包膜下出現(xiàn)瘀斑的發(fā)生率增大[8]。盡管有研究顯示，小劑量去甲腎上腺素不會降低腎臟的灌注和血流[9]，但大劑量和長時間使用α受體激動劑可導致腎血管收縮、腎血流減少，進而影響腎功能恢復。在268例供體中入院時少尿者46例，血漿白蛋白偏低者134例，經(jīng)過積極補液擴容，補充白蛋白糾正低蛋白血癥，使CVP維持在8～12 mmHg，其中有15例在術前尿量較前有增多，總有效率達32.6%。同時85例使用升壓藥者去甲腎上腺素的用量也較前有減少，15例在入科時肌酐高的患者有11例肌酐出現(xiàn)下降，有效率為73%，因此，對于術前尿少的患者，在監(jiān)測MAP的前提下給予充分的補液擴容，糾正低蛋白血癥，有利于腎功能的恢復。為保證腎臟血流灌注，我中心維持MAP＞70 mmHg，尿量＞ 1 ml /（kg·h）。調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持血氧飽和度（SpO2）在95%以上，動脈氧分壓＞100 mmHg。同時對于有高熱的患者應給予冰毯控制體溫。對于合并有感染的患者積極抗感染治療。

3.3 電解質(zhì)平衡：血鈉水平是我們另一個關注的重點，由于尿崩癥及胰島功能的喪失，腦死亡供體常發(fā)生高鈉血癥。供體發(fā)生高鈉血癥時會造成細胞水腫，加重缺血/再灌注損傷，從而使移植物發(fā)生功能不良及移植物失功的風險相應增加[10]。然而最近有研究提出了相反的結論，Khosravi等[11]研究顯示，供體血鈉＞155 mmol/L組與血鈉＜155 mmol/L組比較，兩組受體移植術后腎功能指標無統(tǒng)計學差異。嚴重顱腦損傷伴有高鈉血癥、尿量增加＞ 7 ml /（kg·h）、尿比重降＜ 1.010、肌酐正常，要考慮中樞性尿崩癥的可能性，這時應嚴密監(jiān)測電解質(zhì)，補液原則應該量出為入，必要時給予垂體加壓素4～8 U肌肉注射，如無明顯效果可持續(xù)給予垂體后葉素泵入。61例高鈉血癥的患者通過限鈉、胃內(nèi)沖洗等處理后均將血鈉維持在＜160 mmol/L。

總之，積極完善的供體器官功能保護，既提高了供腎的使用效率，同時也可以減少移植腎受者術后發(fā)生不良反應的風險。