杜宏生，李牧，馬景鋻（天津第一中心醫(yī)院神經外科，天津 300192）

在現代醫(yī)學背景下，傳統(tǒng)的死亡標準受到質疑。長期以來，人們一直把呼吸、心跳停止作為死亡的判斷標準[1]。1959年，法國學者Mollart和Goulon首次提出了腦死亡的概念。近半個世紀以來，各國對腦死亡的診斷標準進行了反復論證[2-6]。目前達成了共識：腦死亡是包括腦干在內的全腦功能不可逆轉的喪失，即死亡。其主要臨床表現為深昏迷、自主呼吸完全停止及腦干反射全部消失。至今，世界上已有80多個國家和地區(qū)包括中國香港、中國臺灣地區(qū)頒布了腦死亡法并按腦死亡的臨床診斷標準執(zhí)行。天津市第一中心醫(yī)院在2014年10月29日取得國家衛(wèi)生計劃生育委員會腦死亡判定質控合格醫(yī)院資格后，嚴格按照《腦死亡判定標準與技術規(guī)范（成人質控版）》在神經外科重癥監(jiān)護病房（ICU）進行腦死亡判定工作[7]，截至2016年7月24日完全符合腦死亡判定標準病例共12例。現將其臨床判定情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：本組腦死亡患者12例，男性9例，女性3例；年齡23～73歲，平均年齡為50.1歲。病因包括：腦外傷5例，腦出血6例，窒息1例。在確診前均經顱腦CT、磁共振成像（MRI）、心電圖等檢查明確病因，排除各種原因的可逆性昏迷，包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等；低溫（膀胱溫度或肛溫≤32℃）；嚴重電解質及酸堿平衡紊亂；嚴重代謝及內分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病等。

1.2 臨床判定：實施腦死亡判定的醫(yī)師2名，均為從事臨床工作5年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。并且經過專業(yè)培訓，具有合格資質。

腦死亡判定分為3 個步驟：① 進行腦死亡臨床判定，符合判定標準（深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸）的進入下一步。② 進行腦死亡確認試驗，至少2項符合腦死亡判定標準的進入下一步。③ 進行腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗，驗證無自主呼吸。上述3個步驟均符合腦死亡判定標準時，確認為腦死亡。臨床判定和確認試驗結果均符合腦死亡判定標準者可首次判定為腦死亡。首次判定12小時后再次復查，結果仍符合腦死亡判定標準者，方可最終確認為腦死亡。

1.2.1 深昏迷：以拇指分別強力壓迫患者兩側眶上切跡或針刺面部，沒有任何面部肌肉活動。格拉斯哥昏迷評分（GCS）為3分。

1.2.2 腦干反射消失：① 瞳孔對光反射消失：用強光照射瞳孔，觀察患者有無縮瞳反應。光線從側面照射一側瞳孔，觀察同側瞳孔有縮小 （直接對光反射），檢查一側后再檢查另一側。光線照射一側瞳孔，觀察對側瞳孔有無縮小（間接對光反射），檢查一側后再檢查另一側。上述檢查應重復進行。結果判定：雙側直接和間接對光反射檢查均無縮瞳反應。② 角膜反射消失：抬起一側上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動作。檢查一側后再檢查另一側。結果判定：雙眼均無眨眼動作。③ 頭眼反射消失：用手托起頭部，撐開雙側眼瞼，將頭從一側快速轉向對側，觀察眼球是否向反方向轉動，先檢查一側后再檢查另一側。結果判定：當頭部向左側或向右側轉動時，眼球無相反方向轉動，判定為頭眼反射消失。④ 前庭眼反射消失：用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸0～4℃水20 ml，注入一側外耳道，20～30秒，同時撐開兩側眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側后再檢查另一側。結果判定：注水后觀察1～3分鐘，無眼球震顫。⑤ 咳嗽反射：用長度超過人工呼吸道的吸引管刺激受檢者氣管黏膜，引起咳嗽反射。結果判定：刺激氣管黏膜無咳嗽動作，判定為咳嗽反射消失。

1.2.3 無自主呼吸：該組患者皆無自主呼吸，依靠呼吸機維持呼吸。

1.3 確認實驗

1.3.1 短潛伏期體感誘發(fā)電位：① 準備好誘發(fā)電位儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、95%乙醇、安爾碘、磨砂膏和導電膏。② 開機并輸入被判定者一般資料，進入記錄狀態(tài)。③ 安放記錄電極和參考電極。結果判定：雙側N9和（或）N13存在，P14、N18、N20消失，符合SLSEP腦死亡判定標準。該組患者第一次判定有2例不符合腦死亡標準，第二次全部符合。

1.3.2 腦電圖（EEG）：① 準備好腦電圖儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、95%乙醇、安爾碘、磨砂膏和導電膏。② 開機并輸入被判定者的一般資料。檢查腦電圖儀參數設定。走紙機描記前先做10秒儀器校準，將10 μV方形波輸入放大器，各放大器敏感度一致。③ 安放電極。盤狀電極安放前，先用95%乙醇棉球脫脂，必要時使用專業(yè)脫脂膏 （磨砂膏）脫脂，然后涂抹適量導電膏，使電阻達到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。④ EEG描記時間至少為30分鐘。⑤ 描記中分別予以雙上肢疼痛刺激、耳旁聲音呼喚和亮光照射雙側瞳孔，觀察EEG變化（EEG反應性檢查）。⑥ 描記中任何來自外界、儀器和患者的干擾或變化均應實時記錄。⑦ 描記EEG的同時描記心電圖。結果判定EEG呈電靜息（腦電波活動≤2 μV）時，符合EEG腦死亡判定標準。該組患者第一次判定有1例為非靜息腦電，第二次全部符合腦死亡判定標準。

1.3.3 經顱多普勒超聲（TCD）：TCD儀要求配備2.0 MHz脈沖波多普勒超聲探頭。血管識別：① 大腦中動脈（MCA）：經過顳窗，深度為40～65 mm，收縮期血流方向朝向探頭；或經對側眼窗，深度為70 mm以上，收縮期血流方向背離探頭。必要時通過頸總動脈壓迫試驗予以確認。② 頸內動脈虹吸部：經眼窗，深度為60～70 mm，血流方向朝向或背離探頭。③ 椎動脈：經枕窗或枕旁窗，深度為55 ～ 80 mm，收縮期血流方向背離探頭。④ 基底動脈：經枕窗或枕旁窗，深度為80～120 mm，收縮期血流方向背離探頭。

1.3.3.1 判定血管：前循環(huán)以雙側MCA為主要判定血管；后循環(huán)以基底動脈為主要判定血管。

1.3.3.2 判定血流頻譜：① 振蕩波。在1個心動周期內出現收縮期正向和舒張期反向血流信號，腦死亡血流指數（DFI）＜0.8，DFI＝1-R/F（R：反向血流速度，F：正向血流速度）。② 收縮早期尖小收縮波。收縮早期出現單向性正向血流信號，持續(xù)時間＜200 ms，流速＜50 cm/s。③ 血流信號消失。

1.3.3.3 判定次數：間隔30分鐘，檢測2次。該組患者第一次判定有3例不符合判定標準，第二次判定有1例不符合判定標準。

1.4 自主呼吸激發(fā)試驗：無自主呼吸，必須依靠呼吸機維持通氣。判定無自主呼吸，除根據肉眼觀察胸、腹部有無呼吸運動外，還須通過自主呼吸激發(fā)試驗驗證，并嚴格按照以下步驟和方法進行。

1.4.1 先決條件：① 膀胱溫度或肛溫≥36.5℃。如體溫低于這一標準，應予以升溫。② 收縮壓≥90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或平均動脈壓≥60 mmHg。如血壓低于這一標準，應給予升壓藥物。③ 動脈氧分壓（PaO2）≥200 mmHg。如PaO2低于這一標準，可吸入100%氧氣10～15分鐘。④ 動脈二氧化碳分壓（PaCO2）為35～45 mmHg。如PaCO2低于這一標準，可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者PaCO2可大于45 mmHg。

1.4.2 試驗方法與步驟：① 脫離呼吸機，時間為8 ～10分鐘。② 脫離呼吸機后應即刻將輸氧導管通過人工呼吸道置于隆突水平，輸入100%氧氣6 L/min。③ 密切觀察患者胸、腹部有無呼吸運動。④ 脫離呼吸機，時間為8～10分鐘，抽取動脈血檢測PaCO2，恢復機械通氣。

1.4.3 結果判定PaCO2≥60 mmHg或PaCO2超過原有水平20 mmHg，仍無呼吸運動，即可判定無自主呼吸。

1.4.4 注意事項：① 自主呼吸激發(fā)試驗過程中可能出現明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時須即刻終止試驗，并宣告本次試驗失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗對下一步確認試驗的影響，須將該試驗放在腦死亡判定的最后一步。 ② 自主呼吸激發(fā)試驗至少需要2名醫(yī)師。1名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，1名醫(yī)師管理呼吸機，1名護士管理輸氧導管和抽取動脈血。該組12例患者中2例完成自主呼吸激發(fā)試驗，確定無自主呼吸。10例出現明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢及心律失常，即刻終止試驗。

2 結 果

2.1 臨床判定：該組12例患者對于強力壓迫兩側眶上切跡或針刺面部，均沒有任何面部肌肉活動。GCS為3分。

2.2 腦干反射消失：全部該組12例患者的瞳孔對光反射消失、角膜反射消失、頭眼反射消失、前庭眼反射消失、咳嗽反射消失。

2.3 確認實驗：① 短潛伏期體感誘發(fā)電位，該組患者第一次判定有2例不符合腦死亡標準，第二次全部符合。② 腦電圖顯示該組12例患者第一次判定有1例為非靜息腦電，第二次全部符合。③ TCD第一次判定有3例不符合腦死亡標準，第二次判定有1例不符合腦死亡標準。

2.4 該組12例患者中2例完成自主呼吸激發(fā)試驗，確定無自主呼吸。10例出現明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢及心律失常，即刻終止試驗。

3 討 論

在判定腦死亡之際，由于搶救工作仍在繼續(xù)進行中，人工維持呼吸、心跳、血壓條件下足以保證脊髓血供，使脊髓神經元得以存活。一般在腦死亡發(fā)生后1～2天內會出現脊髓休克，脊髓反射全部消失。在隨后的1～2周內脊髓反射可以不同程度地恢復，出現肢體反射 ，從而干擾腦死亡的診斷[8-9]。本組病例中有2例出現不同的肢體反射即屬于此種情況，故在腦死亡的診斷過程中可能出現一些肢體反射，這與腦死亡的診斷并不矛盾。

在腦干反射的判定過程中，腦死亡者多數雙側瞳孔散大（＞5 mm），少數瞳孔可縮小或雙側不等大。因此，不應將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。 眼部疾病或外傷也可以影響瞳孔對光反射的判定，判定結果應慎重。眼部疾病或外傷、三叉神經或面神經病變均可以影響角膜反射判定。眼外肌疾病可以影響頭眼反射判定，頸椎外傷時禁止此項檢查，以免損傷脊髓。前庭眼反射檢查前須用耳鏡檢查兩側鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項檢查。外耳道內有血塊或堵塞物時，應先清除后再進行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運動時，不應判定前庭眼反射消失。頭面部或眼部外傷、出血、水腫可以影響前庭眼反射判定，本檢查方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗不同，后者采用20℃的冷水或體溫±7℃的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。刺激氣管黏膜時，出現胸、腹部運動，不能判定為咳嗽反射消失。

短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）是指軀體感覺系統(tǒng)接受適宜刺激時，較短時間內即可檢測到的電反應，并經計算機技術疊加、提取而獲得。體感誘發(fā)電位（SEP）波形與刺激具有鎖時關系，刺激類型和強度不變則波形穩(wěn)定，而且具有客觀、敏感、安全、無創(chuàng)、可重復、可床旁操作等優(yōu)點，特別適用于神經危重癥患者的腦功能和腦死亡評定。1980年，SLSEP開始應用于腦死亡判定[10]，正中神經SLSEP雙側N9和（或）N13存在以及P14、N18和N20消失，判定腦死亡的靈敏度高達100%、特異度為78%～100%，且檢測結果不受麻醉藥物的影響[11-12]。TCD是一項利用多普勒效應檢測顱內大血管血流動力學變化的技術，該項技術從1987年應用于腦死亡判定[13]。研究結果顯示，腦死亡患者TCD血流頻譜表現為振蕩波、收縮早期尖小收縮波或血流信號消失。符合腦死亡判定標準時，TCD確認試驗判定腦死亡的靈敏度為89%～95%，特異度高達99%[14]。EEG呈電靜息，即未出現＞2 μV的腦電波活動時，符合EEG腦死亡判定標準。注意事項：① 用于腦死亡判定的EEG儀必須符合參數設置要求。② 應用鎮(zhèn)靜麻醉藥物或安放電極部位外傷等均可能影響EEG判定，此時EEG結果僅供參考，腦死亡判定應以其他確認試驗為據。

在我國，腦死亡是一個新生的醫(yī)學法律概念。隨著人類社會的發(fā)展進步不斷產生新的概念，由抵制到接受周而復始，循環(huán)不已，這是事物發(fā)展的普遍規(guī)律。我國當前關于腦死亡的主要任務就是大力開展腦死亡宣傳教育，盡快出臺腦死亡相關規(guī)定，在立法上給腦死亡以地位。腦死亡將成為公眾所熟悉并接受的死亡新標準，這將對我國的法制建設與社會文明及移植醫(yī)學的發(fā)展做出貢獻。