邢玉（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心成立于1998年，18年來共完成近8 000例肝移植手術(shù)，約占我國肝移植總數(shù)的1/3，是目前亞洲最大的器官移植中心。為體現(xiàn)我中心醫(yī)療的人性化服務(wù)，并為患者長期生存、生活質(zhì)量提供保障，器官移植中心開展對術(shù)后患者的隨訪，并建立隨訪檔案。隨訪檔案是在移植患者結(jié)束手術(shù)及院內(nèi)主要治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，醫(yī)生為定期對患者進(jìn)行問診、查體及安排相關(guān)特殊檢查，根據(jù)檢查結(jié)果得出診斷意見或安排進(jìn)一步治療而建立的醫(yī)療檔案。這種醫(yī)療檔案對于器官移植患者具有非常重要的意義。器官移植患者需要終身服用免疫抑制劑來預(yù)防排異的發(fā)生，面對這種終身性疾病，積極、有效地建立隨訪檔案、開展隨訪工作可以實(shí)現(xiàn)對病情的定期監(jiān)控，加強(qiáng)對移植器官功能的評估，對及時了解患者病情，及時進(jìn)行指導(dǎo)性治療，提高患者生存率和生存質(zhì)量具有重要的意義[1]。

1 移植患者隨訪電子信息檔案建設(shè)和管理的必要性

術(shù)后對受者進(jìn)行全面而系統(tǒng)的隨訪管理，不僅是患者長期生存的重要保障，同時也是醫(yī)院人性化服務(wù)發(fā)展的需要。我中心于2005年成立了器官移植隨訪中心，在開展工作初期，隨訪信息收集、檔案管理成為一個浩大復(fù)雜的工程。要訪問一個出院患者必須到醫(yī)院病案室查找患者的姓名、性別、年齡、用藥、治療方法、治療時間等住院情況的資料，查到隨訪對象后隨訪工作需要用人工記錄，隨著資料的增加無法分辨哪些患者已在間隔時間內(nèi)做過隨訪，哪些還沒有完成隨訪工作，隨訪管理較為混亂，工作效率低下。為能及時、準(zhǔn)確獲得完整詳實(shí)的寶貴資料，改變紙質(zhì)化隨訪檔案收集的低效模式，建設(shè)一套智能化程度較高，具有信息錄入、統(tǒng)計(jì)查詢等功能的移植術(shù)后患者隨訪檔案管理系統(tǒng)顯得極為重要[2]。

2 依托規(guī)范化電子數(shù)據(jù)，建立移植患者隨訪電子檔案

直接從計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)是隨訪數(shù)據(jù)最直接的來源，它是多樣化數(shù)據(jù)中最基礎(chǔ)的部分——規(guī)范化電子數(shù)據(jù)。隨訪系統(tǒng)由專業(yè)的檔案管理人員和計(jì)算機(jī)工程人員進(jìn)行開發(fā)和維護(hù)，是整個隨訪檔案結(jié)構(gòu)的骨架，滿足了受者隨訪最基本數(shù)據(jù)的收集[3]。院內(nèi)數(shù)據(jù)是受者術(shù)前、手術(shù)及術(shù)后早期數(shù)據(jù)的來源。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)和檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、放射系統(tǒng)、病理系統(tǒng)等相關(guān)周邊系統(tǒng)的資源，采用端口對接技術(shù)，依托醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、電子計(jì)算機(jī)和通訊設(shè)備，自動從各個周邊系統(tǒng)中挖掘診療信息。按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求將隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、輸出、分析，再將自動獲取和錄入的信息及隨訪信息整合在隨訪管理系統(tǒng)中，構(gòu)建成移植患者隨訪檔案數(shù)據(jù)庫層。數(shù)據(jù)庫層外部設(shè)有用戶操作界面層，為系統(tǒng)管理功能模塊，具備對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行存儲、處理、提取和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的能力[4]。

3 隨訪電子檔案的應(yīng)用體會

3.1 實(shí)用性強(qiáng)，操作簡便：隨訪檔案信息化系統(tǒng)應(yīng)用以來，憑借其突出的實(shí)用性，整個系統(tǒng)已完全融入到隨訪工作中，可根據(jù)患者病案首頁的資料，定期進(jìn)行檢索，將每個患者的具體隨訪日期顯示出來并打印出來，保證了在間隔期間隨訪數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。減少了醫(yī)生填寫隨訪卡的工作量，隨訪人員也從手工翻卡和隨訪結(jié)果登記等繁雜工作中解放出來[5]。

3.2 患者能得到及時正確的指導(dǎo)：了解一些醫(yī)學(xué)知識、健康知識及衛(wèi)生常識，避免并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問題能及時就醫(yī)。被隨訪的患者感到自己的疾病受到重視，自己也感受到被關(guān)懷，消除了患者的恐懼心理，患者愿意及時將病情反饋給醫(yī)院，拉近了醫(yī)患間的距離，也避免了患者盲目就醫(yī)，降低了返院就診率，從而帶來良好社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。

3.3 移植中心對患者進(jìn)行統(tǒng)一隨訪或者個別隨訪如：電話隨訪、隨訪發(fā)信及任務(wù)查詢、隨訪錄入。也可以進(jìn)行個別醫(yī)生對患者的隨訪，并將隨訪內(nèi)容電子檔案保存下來，方便隨時閱覽有關(guān)資料，方便醫(yī)生了解追蹤患者病情的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、療效。還可以方便地設(shè)定隨訪時間，隨訪系統(tǒng)自動提示需要隨訪的患者應(yīng)按時進(jìn)行隨訪?；颊叩玫较到y(tǒng)全面的隨訪，同時極大地提高了工作效率。

3.4 方便查閱資料：隨訪檔案信息化系統(tǒng)查詢快捷，數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確，尤其是可進(jìn)行多方位、多因素、多層次查詢。從原來在病案室手工收集資料到現(xiàn)在的點(diǎn)擊收集，極大地提高了工作效率。

4 隨訪檔案的信息化管理顯著優(yōu)于傳統(tǒng)隨訪檔案管理方法

傳統(tǒng)隨訪檔案管理方法勞動強(qiáng)度大、工作效率低、查閱和統(tǒng)計(jì)困難、數(shù)據(jù)易出錯。采用信息化管理模式，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率高、工作量降低、查詢和統(tǒng)計(jì)功能完善、數(shù)據(jù)安全性高。通過隨訪檔案信息化管理系統(tǒng)的建立和應(yīng)用，隨訪中心共建立有效隨訪4 800人次，有效隨訪率為100%，接受數(shù)據(jù)查詢980次，服務(wù)128項(xiàng)目及其他課題共56項(xiàng)，己發(fā)表SCI論文29篇。同時本中心也逐步將器官移植中心開展移植手術(shù)以來所有肝移植患者納入隨訪范圍，進(jìn)行回顧性隨訪。有效地提高了患者滿意度和隨訪檔案的利用率。

5 結(jié) 語

當(dāng)今時代是信息化發(fā)展的高速時期，各個領(lǐng)域?qū)﹄娮有畔⒓夹g(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，人們對電子信息的使用也越來越普遍，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對電子信息的應(yīng)用也日益增長。

對器官移植術(shù)后患者進(jìn)行隨訪的最終目的是延長患者的生存期和提高生活質(zhì)量，通過隨訪檔案信息化管理平臺，上聯(lián)醫(yī)生，下聯(lián)出院隨訪患者，使出院患者與醫(yī)生產(chǎn)生雙向互動，使醫(yī)生能夠快速準(zhǔn)確地了解出院患者的身體狀況。在體現(xiàn)人文關(guān)懷的同時，也構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)患者對醫(yī)院的滿意度，降低醫(yī)療的服務(wù)成本。

通過隨訪檔案的信息化管理系統(tǒng)可以集中、高效地反映移植患者診治信息、病因分布、生存率等，有利于提高診療水平和積累臨床經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)資料管理工作的全面發(fā)展及提高，為高檔次論文及成果提供可靠的基礎(chǔ)材料。檔案的信息化管理在移植患者隨訪中的應(yīng)用提高了移植中心的整體管理水平，提升了科研能力，促進(jìn)了器官移植中心的可持續(xù)發(fā)展。