田 瑋，陳雷華

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

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高強(qiáng)度聚焦超聲治療原發(fā)性肝癌的護(hù)理配合

田 瑋，陳雷華

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌；高強(qiáng)度聚焦超聲；護(hù)理配合

肝癌是亞洲和非洲國家最常見的惡性腫瘤，是令人類最痛苦的惡性腫瘤之一［1］。目前肝癌的治療首選手術(shù)切除，但臨床上80%左右的原發(fā)性肝癌患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，介入治療成為此類肝癌患者主要治療手段，但其5年生存率僅為7%～10%［2］。高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一種嶄新、無創(chuàng)性治療癌癥的技術(shù)，適用于無法手術(shù)切除的惡性腫瘤及某些良性腫瘤。能在體外定點(diǎn)高溫破壞體內(nèi)深部組織，具備無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高、實(shí)時(shí)治療及適形治療等諸多優(yōu)勢，并且可以多次治療，直至將腫瘤組織完全破壞［3］。我院2014年1—11月用JC型HIFU治療系統(tǒng)治療原發(fā)性肝癌97例，現(xiàn)將治療的護(hù)理配合報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1臨床資料 我院2014年1—11月接受HIFU治療的肝癌患者97例，男72例，女25例，年齡27～81歲，平均年齡57歲。病灶位于右葉為主者56例，左葉為主者41例，肝內(nèi)腫瘤大小為3～15 cm，平均8.6 cm，全部病例均為不能行手術(shù)切除，預(yù)期生存期＞3個(gè)月的原發(fā)性肝癌患者。

1.2治療方法 ①治療設(shè)備：HIFU治療系統(tǒng)由組合探頭、治療床、定位監(jiān)視裝置、功率源、水處理裝置組成，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制，具有自動(dòng)腫瘤定位預(yù)設(shè)定靶區(qū)和三維掃描治療，實(shí)時(shí)超聲監(jiān)控和分析治療的功能。②方法：HIFU主要利用超聲波的可聚焦性和組織穿透性等物理特征，將體外高強(qiáng)度超聲波聚焦在腫瘤病灶處，通過焦點(diǎn)區(qū)高能量超聲波產(chǎn)生的瞬態(tài)高溫效應(yīng)，導(dǎo)致靶區(qū)內(nèi)組織溫度在0.5～1 s內(nèi)驟升至70～100℃，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性，發(fā)生凝固性壞死。治療時(shí)根據(jù)B超、CT檢查結(jié)果選擇治療區(qū)，無需麻醉，患者以適當(dāng)體位躺在治療床上并制動(dòng)，治療區(qū)與脫氣水耦合。由組合探頭從體外由線到面治療每個(gè)層面的腫瘤組織，直至完全覆蓋預(yù)定靶區(qū)。

2　結(jié)果

97例患者中有5例患者實(shí)施了2次肝區(qū)HIFU治療，92例患者實(shí)施了1次肝區(qū)治療，每次治療時(shí)間為1.5～2 h，治療過程中及治療后生命體征穩(wěn)定，術(shù)后97%的患者肝區(qū)疼痛較治療前緩解。97例患者中有1例患者出現(xiàn)Ⅰ°皮膚灼傷，無特殊處理，自行好轉(zhuǎn)；3例患者術(shù)后出現(xiàn)治療區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑使用止痛藥后疼痛緩解；所有病例均未出現(xiàn)肝功能損害和周圍組織器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　護(hù)理配合

3.1治療前準(zhǔn)備

3.1.1心理護(hù)理 ①首次治療時(shí)患者多數(shù)不了解HIFU，易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等心理變化，為使患者保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)，在首次治療時(shí)須向患者及家屬講述高能量聚焦超聲的基本知識(shí)和治療經(jīng)過，讓患者了解HIFU的治療過程，使患者消除顧慮。②告知患者在治療前如何配合擺好舒適的體位并協(xié)助醫(yī)師定位，治療中盡量不要移動(dòng)體位，因稍有活動(dòng)會(huì)造成治療部位移動(dòng)導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確。③如有不適或疼痛應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以確保整個(gè)治療過程安全順利地完成。④讓療效較好的同類患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，使患者獲得實(shí)例治療效果信息，使其感受到巨大的鼓舞力量，從而增加治愈癌癥的信心和勇氣。

3.1.2儀器及環(huán)境準(zhǔn)備 ①術(shù)前當(dāng)日核對HIFU室常備藥品及搶救用藥，保障藥品基數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換過期藥品。②治療室術(shù)前進(jìn)行常規(guī)空氣消毒。由于治療過程中患者必須充分暴露腹部，衣著較少，及時(shí)開啟空調(diào)并維持室溫28℃左右。③治療床上鋪上床單，完成HIFU室常規(guī)準(zhǔn)備后通知病房送當(dāng)日手術(shù)患者。

3.1.3皮膚準(zhǔn)備 ①清潔皮膚：術(shù)前1 d清潔皮膚、剃毛，備皮范圍包括腫塊周圍10 cm的皮膚，并檢查皮膚有無破損、皮疹或感染等。②脫氣水準(zhǔn)備：由于超聲波在空氣中會(huì)發(fā)生折射［4］。因此，治療時(shí)需以水為媒介介導(dǎo)超聲波進(jìn)入體內(nèi)，以減少超聲折射。將自來水輸入脫氣裝置中，經(jīng)脫氣除渣后變?yōu)槊摎馑僮⑷胫委煷驳乃覂?nèi)，以保證聚焦超聲準(zhǔn)確。脫氣水的作用是作為傳聲媒質(zhì)把超聲波耦合到人體；抑制溫升，減少皮膚灼傷；避免水中氣體對超聲波傳導(dǎo)的影響［5］。③皮膚脫脂和脫氣：用75%乙醇棉擦拭治療區(qū)，使之脫脂，再用負(fù)壓吸引器接脫氣頭，吸去毛孔內(nèi)氣體，以減少超聲治療的界面，脫脂脫氣范圍以超過治療區(qū)3～5 cm為宜［6-7］。脫脂脫氣后用藻膜（如保鮮紙）覆蓋治療區(qū)皮膚，以隔絕空氣。組織的氣穴現(xiàn)象會(huì)影響超聲波對組織的穿透力，從而影響HIFU治療效果［8］。通過皮膚脫氣法，把治療區(qū)皮膚毛孔內(nèi)的空氣吸走，增加治療的準(zhǔn)確性。

3.1.4病情觀察準(zhǔn)備 ①完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血清AFP定量、心電圖、治療前1 d做肝臟病變部位的彩色多普勒超聲檢查，以再次確定病變部位大小、形態(tài)，保證治療靶區(qū)準(zhǔn)確。②胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前使用保胃藥，預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生。③連接心電監(jiān)護(hù)儀，以便術(shù)中觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及心電圖，并給予氧氣低流量持續(xù)吸入。

3.2治療中配合

3.2.1固定體位 正確擺位是HIFU治療肝癌的首要條件。治療部位應(yīng)朝向聚焦超聲治療系統(tǒng)的組合治療探頭，故肝臟右葉癌灶常為右側(cè)臥位，左葉癌灶用俯臥位。①充分暴露治療區(qū)皮膚。由于治療床特殊的中空設(shè)計(jì)，在沒有外力支撐情況下患者容易因重力效應(yīng)向水囊下陷，所以要用吊帶抬高患者的肩背部及恥上部。②協(xié)助患者上治療床并協(xié)助醫(yī)師擺位，擺右側(cè)臥位時(shí)，右手向下向前彎曲，左手在上，兩手分別用軟托承托；俯臥位時(shí)，患者上肢可放于頭部或下垂于治療床邊，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)并墊小枕，脛前下端置小棉枕。③固定體位時(shí)，將患者關(guān)節(jié)擺于功能位置，并用吊帶、海綿墊配合避免受壓，注意腋下、腹股溝等局部皮膚的保護(hù)，以患者舒適、安全為原則。

3.2.2水溫調(diào)控 HIFU治療系統(tǒng)治療水囊所使用的都是脫氣的冷卻水，要求定時(shí)更換。一般情況下水溫較低，起到傳導(dǎo)聲能同時(shí)冷卻皮膚的作用。如果治療功率較大，脫氣水沒有及時(shí)更換，則局部皮膚升溫較高，則很容易灼傷皮膚，影響HIFU的繼續(xù)治療［9］。因此，治療過程中要密切關(guān)注水囊中水溫的變化，每30 min測水溫1次，保持水溫18～25℃，當(dāng)水溫超過25℃時(shí)，更換水囊脫氣水，從而達(dá)到降溫的目的。

3.2.3病情觀察 ①連接心電監(jiān)護(hù)儀：嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電圖波、血氧飽和度等，15 min記錄1次，如有異常及時(shí)告知醫(yī)師。②吸氧：予低流量持續(xù)吸氧，以保持患者呼吸道通暢。③維持一路靜脈通路：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。④預(yù)防壓瘡：長時(shí)間使患者處于同一種體位使得皮膚壓瘡的發(fā)生率大大增加。應(yīng)定時(shí)檢查受壓皮膚情況，治療間隙，可用手伸入水囊中們診治療區(qū)的皮膚，也可用小鏡子放入水囊中治療區(qū)下面，借助電筒光照射鏡面，通過鏡面觀察局部皮膚情況［10］。若皮膚有劃痕、水泡、硬節(jié)或桔皮樣改變，說明皮膚已有損傷，應(yīng)立即通知醫(yī)師。⑤疼痛的觀察：患者有時(shí)治療區(qū)皮膚有電擊感、擠壓感、燒燙感，此時(shí)應(yīng)檢查水量是否充足，以防超聲波未隔水而直接發(fā)射至皮膚，如水量足則應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)節(jié)電功率；如患者述疼痛，應(yīng)仔細(xì)詢問疼痛起始時(shí)間及性質(zhì)，以判斷是癌性疼痛還是治療性疼痛。

3.3治療后護(hù)理

3.3.1基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后患者臥床休息12～24 h，避免劇烈活動(dòng)，注意休息和保暖，避免受涼感冒。指導(dǎo)患者可進(jìn)少量流質(zhì)，若無不適，逐步過渡到普食，飲食以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化為原則。

3.3.2皮膚護(hù)理 經(jīng)HIFU治療后，皮膚受超聲波影響變薄，易破損，應(yīng)穿柔軟、寬大的衣褲，防止擦傷皮膚。①判斷皮膚灼傷程度：Ⅰ°灼傷表現(xiàn)為局部紅腫，無水泡、無劃痕，皮膚完整；Ⅱ°灼傷表現(xiàn)為有數(shù)條灼痕，伴有水泡；Ⅲ°灼傷表現(xiàn)為局部橘皮樣、棕黑色或焦炭樣。②皮膚灼傷的處理：一般以局部皮膚腫脹和Ⅰ°燒傷最多。可用毛巾裹冰袋間歇冷敷，15 min/次，間歇20 min，如此循環(huán)24 h，以降低局部皮膚及深部組織溫度，防止熱力繼續(xù)作用于傷處使其加深，并可減少組織滲出和水腫，減輕疼痛。Ⅱ°灼傷如水泡≤1 cm× 1 cm時(shí)，予紅汞藥水外涂2次/ d，覆蓋無菌紗布防止水泡皮膚破損；如水泡＞1 cm×1 cm時(shí)，在無菌條件下用注射器穿刺抽吸，外涂紅汞藥水后用無菌紗布覆蓋。另外，還可給予肝素鈉乳膏局部外涂每日6次，以減少炎性介質(zhì)釋放，減輕組織水腫；或水泡上覆蓋無菌紫草油紗布，以促進(jìn)水泡吸收。深Ⅱ°及Ⅲ°創(chuàng)面可用1%的磺胺嘧啶銀霜包扎，由周圍健康皮膚爬行修復(fù)；也可切除局部燒傷皮膚后縫合，并使用抗生素防止感染；如需植皮，做好供皮區(qū)準(zhǔn)備和手術(shù)后護(hù)理。

3.3.3疼痛護(hù)理 術(shù)后患者可出現(xiàn)治療區(qū)疼痛，本組中3例患者術(shù)后出現(xiàn)治療區(qū)疼痛，應(yīng)觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及與治療的關(guān)系，分別給予對癥處理、局部熱敷、藥物止痛，可按疼痛的程度，根據(jù)WHO的三階梯止痛原則給藥，常用藥物有消炎痛栓、多瑞吉貼劑、嗎啡控釋片、強(qiáng)痛定等。并在精神上給予支持，耐心傾聽患者的傾訴，分散患者的注意力，告訴患者治療成功的例子，使其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3.4病情觀察 ①密切觀察患者的生命體征及意識(shí)變化，予心電監(jiān)護(hù)，每半小時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度，共5次，如有情況變化及時(shí)記錄。②部分患者可有發(fā)熱，主要是壞死組織在體內(nèi)吸收形成的吸收熱和超聲聚焦治療中振動(dòng)能量不斷轉(zhuǎn)變成熱能而使自身溫度升高的結(jié)果［11］。連續(xù)3 d監(jiān)測體溫，按照發(fā)熱患者的處理原則處理。

3.3.5并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①肝功能損害：HIFU治療后殘肝功能的代償再生能力有限，因此肝功能的監(jiān)測是主要護(hù)理問題。術(shù)后定期復(fù)查肝功能和水電解質(zhì)情況，觀察皮膚、鞏膜的顏色，判斷有無黃疸加重；定期測量腹圍并記錄；記錄24 h尿量，進(jìn)行全身支持和保肝治療，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、防止和糾正低蛋白血癥等；及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的急慢性肝功衰竭。②周圍組織器官損傷：HIFU的高能量聚焦超聲波在破壞腫瘤病灶時(shí)，可能影響鄰近組織器官的組織結(jié)構(gòu)和功能［12］。觀察呼吸運(yùn)動(dòng)，有無胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛等癥狀和體征，以了解有無肺、胸廓等損傷及胸腔積液；觀察大便性狀，如有無便血，從而了解有無腸道損傷。97例患者中未出現(xiàn)肝功能損害和周圍組織器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4　小結(jié)

HIFU是真正的無創(chuàng)傷治療，被國內(nèi)外專家稱之為“21世紀(jì)腫瘤無創(chuàng)治療新技術(shù)”，被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“腫瘤的綠色治療工程”。此治療為晚期肝癌或肝功能較差不能手術(shù)切除的患者提供了一個(gè)新的重要治療手段。對治療效果而言，治療是前期工作，護(hù)理是后期工作，只有兩方面結(jié)合起來，才能避免或減少HIFU治療的并發(fā)癥，有利于患者早日康復(fù)。

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通信作者：陳雷華（1980—），女，主管護(hù)師，?？疲饕獜氖伦o(hù)理管理。

作者簡介：田 瑋（1985—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-04-30

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2016）01-0038-03