賈賽雄，龍海泉，利春葉，楊欽泰，喻林波，吳迪

（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 上肢顯微外科，廣東 深圳 518101）

外傷所致的甲床缺損在臨床多見。甲床起到粘附和引導(dǎo)指甲以及指甲定形的作用。失去甲床和指甲的患指指端觸摸敏感度下降，揀拾細(xì)小物件能力降低[1]，所以損傷后應(yīng)盡可能修復(fù)。2012年1月-2014年4月，我們采用斷層甲床移植修復(fù)手指甲床缺損，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組25例31指，其中男16例20指，女9例11指；右手15例18指，左手10例13指；拇指9指，食指8指，中指7指，環(huán)指5指，小指2指；21指伴有不同程度末節(jié)指骨骨折，15指用克氏針或針頭內(nèi)固定。本組甲床損傷均系外傷所致，缺損面積均超過5.0 mm×5.0 mm，甲基質(zhì)完整性存在?；颊吣挲g在18～53歲，平均（32.12±9.82）歲。

1.2　手術(shù)方法

傷口徹底清創(chuàng)后，修整甲床創(chuàng)緣，用0.8 mm克氏針在骨質(zhì)外露甲床缺損處鉆孔，間隔2.0 mm。采用無菌手套的內(nèi)層包裝紙片取樣甲床缺損的大小，然后根據(jù)缺損大小采取不同的治療及手術(shù)方法。

A組 對(duì)于伴或不伴骨折的甲床缺損大于5.0 mm，但小于同指原正常甲床總面積的1/3，且存留甲床無明顯損傷（本組病例有11指）者，如伴有簡單骨折則予復(fù)位克氏針或針頭內(nèi)固定，取樣后采用無菌保險(xiǎn)刀片切取同指未損傷部位的中厚斷層甲片，將其移植于缺損處，予強(qiáng)生公司生產(chǎn)的8/0 PROLENE無創(chuàng)傷線，在手術(shù)放大鏡下間斷縫合，并于甲皺襞處留長線打包加壓包扎，鋁板固定。10 d拆包觀察移植的甲床血運(yùn)，2周拆線，去除鋁板。如殘留的甲床有損傷，則應(yīng)取足趾甲床移植修復(fù)。

B組 對(duì)于甲床缺損大于同指原正常甲床總面積的1/3（本組病例有20指）者，伴有骨折的予以復(fù)位內(nèi)固定，取樣后采用無菌保險(xiǎn)刀片切取第1足趾的中厚斷層甲片，將其移植缺損處，余處理同A組。

2　結(jié)果

術(shù)后隨訪3～l2個(gè)月，平均8個(gè)月。25例31指移植甲床全部成活，無感染病例，3～4個(gè)月新指甲完全長出。據(jù)呂桂欣等[2]方法進(jìn)行療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：A組優(yōu)8(72.7%)，良3(27.35%)，優(yōu)良率為100%。B組優(yōu) 10指(50.0%)，良 7指(35.0%)，差 3指(15.0%)，優(yōu)良率為85.0%。兩組總優(yōu)良率90.3%。所有的第1足趾供區(qū)趾甲均正常長出，外觀及功能無明顯影響。

3　討論

甲床移植的手術(shù)適應(yīng)證：甲床缺損大于5.0 mm者均可考慮甲床移植，直徑不超過5.0 mm者經(jīng)換藥后可達(dá)到瘢痕愈合[1]；但同時(shí)甲基質(zhì)完整性必須存在，否則指甲無法生長；同時(shí)不伴有較大的骨質(zhì)缺損，因?yàn)槿绻麤]有足夠的骨質(zhì)支撐，指甲生長容易形成畸形，如鉤甲等需要再次整形處理，在此種情況下可考慮行適當(dāng)?shù)男K骨質(zhì)移植，然后再行甲床移植。

臨床中發(fā)現(xiàn)，甲床缺損后末節(jié)指骨的背側(cè)骨膜多數(shù)已經(jīng)破壞，甲床移植的創(chuàng)面基底血運(yùn)差或無血運(yùn)，直接斷層甲床移植成活率較低，于是在骨質(zhì)外露處電鉆打孔，孔與孔間距約為2.0 mm，在不影響骨質(zhì)支撐作用的情況下，盡可能多地鉆孔，布滿整個(gè)甲床缺損創(chuàng)面，這不僅在早期可以通過髓腔減壓滲血供應(yīng)移植的甲床營養(yǎng)，也可在甲床與骨皮質(zhì)之間形成一基床，通過微循環(huán)供給甲床成活營養(yǎng)。

手術(shù)必須在顯微鏡下切取及縫合。對(duì)于A組病例，只要?dú)埓娴募状矡o損傷，即可得到充分利用，切取斷層甲床以供同指移植，此種方法減少了切取足趾甲床造成的額外創(chuàng)傷。對(duì)于B組甲床供區(qū)的選擇，足趾除第1趾外其他趾甲均較小，面積僅為手指指甲的1/2～1/3[1]，所以我們一般選擇第1足趾甲床為供區(qū)，臨床上也可切取第2，3足趾的甲床作為供區(qū)。甲床厚度一般2.0 mm左右，切取的斷層甲片厚度0.6～0.8 mm（約為正常甲床厚度的1/3～1/2）；切取的供區(qū)甲片面積要稍大于缺損區(qū)域邊緣1.0 mm，以便縫合時(shí)沒有張力?？p合方法均予強(qiáng)生公司生產(chǎn)的8/0 PROLENE無創(chuàng)傷線間斷縫合甲床創(chuàng)緣，縫針越小對(duì)甲床的損傷越小，對(duì)指甲生長的外觀影響越小。針距一般為2.0～3.0 mm，每針打3個(gè)結(jié)以防線結(jié)松脫，打結(jié)不宜太緊以免甲床撕裂及縫線局部皺起影響指甲后期平整生長。

因甲床質(zhì)脆、易撕裂，所以我們?cè)趦蓚?cè)甲皺襞及甲后皺襞甲上皮、甲下皮以遠(yuǎn)皮膚留長線打包加壓包扎，這樣不僅避免了于甲床創(chuàng)緣打包導(dǎo)致甲床撕裂的發(fā)生，甲床整體打包加壓也可使后期指甲生長較平整美觀。內(nèi)固定不可暴露于甲床缺損處，以免影響移植甲床的成活。

本組部分病例，甲床損傷涉及了甲基質(zhì)遠(yuǎn)端，同時(shí)甲上皮也有不同程度損傷，甲床修復(fù)或移植后使其易與甲上皮發(fā)生粘連，影響指甲生長，且不平整。在本組病例的前期工作中，優(yōu)良率較低，改進(jìn)后，于甲基質(zhì)與甲后皺襞甲上皮之間置入修整打洞后的原指甲，同時(shí)覆蓋甲床移植處，在原指甲淺層于兩側(cè)甲皺襞及甲后皺襞甲上皮、甲下皮以遠(yuǎn)皮膚留長線打包加壓包扎，這樣既可避免甲床與甲上皮粘連，又可使后期生長的新指甲更平整。如果原指甲已缺失或碎裂，我們可以用PROLENE線的無菌樹脂線板修剪成較原正常指甲略小、打洞后制成弧形的假指甲覆蓋于甲床之上，再打包加壓。修剪的無菌樹脂線板假指甲寬度不能超過兩側(cè)甲溝，以免不能完全貼附局部而翹起，使甲床移植處加壓受力不均或不夠。

對(duì)于伴有末節(jié)粉碎性骨折的甲床缺損，只要能得到基本解剖復(fù)位及牢靠固定，對(duì)斷層甲床移植的成活影響不大。對(duì)于不能解剖復(fù)位或伴有骨質(zhì)缺損的則易造成指甲生長畸形，需后期處理。

斷層甲床自體移植符合甲床與甲體生長及生發(fā)規(guī)律，盡可能地保留了指甲基本功能，對(duì)傷指的功能恢復(fù)意義重大，同時(shí)保留了手指的美觀，而且減少了供區(qū)外形和功能損傷，術(shù)后患指修復(fù)效果滿意[3]。斷層甲床移植術(shù)簡單易行，經(jīng)過手術(shù)方式的改進(jìn)，易于成活，供區(qū)隱蔽損傷小，適合基層醫(yī)院開展。

參考文獻(xiàn)：