袁瑞斌

（廣元市中醫(yī)院 骨科，四川 廣元 628000）

肱骨髁間C型骨折是一種嚴(yán)重的肘部創(chuàng)傷，骨折為粉碎性，血管神經(jīng)易受損傷，骨折難以固定，其治療方法多種多樣，其中經(jīng)尺骨鷹嘴截骨為最常見的方法之一，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能影響較小，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2008-2014年采用尺骨鷹嘴截骨治療肱骨髁間C型骨折18例，其中男12例，女6例，年齡25～60歲。受傷原因：摔傷11例，交通傷5例，其他傷2例；開放性骨折1例，閉合性骨折17例；按AO/ASIF分型標(biāo)準(zhǔn)：C1型2例，C2型5例，C3型11例。

1.2　手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，健側(cè)臥位，在氣壓止血帶下手術(shù)。取肘后正中切口，切開皮膚、皮下、深筋膜，游離并保護(hù)尺神經(jīng)。用骨刀在尺骨近端背側(cè)鑿出兩條刻痕標(biāo)記，用一枚克氏針從尺骨鷹嘴尖向其遠(yuǎn)端鉆孔，鉆孔后距鷹嘴尖約2.5 cm處用薄骨刀作“V”形鷹嘴截骨。在尺骨鷹嘴兩側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，保留肱三頭肌肌腱并翻轉(zhuǎn)尺骨鷹嘴，顯露髁間骨折，直視下復(fù)位，首先重建肱骨小頭及滑車，復(fù)位并用克氏針臨時(shí)固定，再用空心松質(zhì)骨螺釘固定，使髁間骨折轉(zhuǎn)變成髁上骨折。然后再將髁部同肱骨干復(fù)位。從肱骨內(nèi)外髁向近端交叉鉆入多枚克氏針固定髁上骨折，內(nèi)側(cè)或外側(cè)用張力帶鋼絲“8”字固定，另一側(cè)用肱骨內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板或后外側(cè)解剖鎖定鋼板固定。如肱骨髁間缺損較大可用同種異體骨或自體髂骨植骨，復(fù)位尺骨鷹嘴。由鷹嘴尖向尺骨遠(yuǎn)端過骨折線鉆入克氏針，再用張力帶鋼絲“8”字固定。行尺神經(jīng)前置術(shù)，置引流管1根，縫合，術(shù)畢。

1.3　術(shù)后處理

術(shù)后三角巾懸吊，術(shù)后1 d開始行肌肉等長收縮，1～3 d拔管，2周后行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

2　結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，根據(jù)Cassebaum評分系統(tǒng)評定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍良好，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍良好，肘關(guān)節(jié)有主觀癥狀；可：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可，肘關(guān)節(jié)有或無癥狀；差：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差，功能受限。評定結(jié)果：優(yōu)4例，良11例，可2例，差1例。優(yōu)良率83.3%。

3　討論

肱骨髁間C型骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般需手術(shù)治療。對于肱骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的骨折要求解剖復(fù)位、牢固固定、早期行功能鍛煉[1,2]。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究影像資料，常規(guī)作CT重建檢查顯示骨折塊移位情況，并制定手術(shù)方案，選擇合適內(nèi)置物。做好術(shù)前準(zhǔn)備。

肱骨髁間骨折經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路有兩種，一種是本文所述經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，另一種為關(guān)節(jié)外截骨，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)更少，更有利于患肢功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)內(nèi)截骨可充分顯露肱骨下段及髁間，手術(shù)操作方便，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，避免肱三頭肌“舌”形肌瓣入路對肱三頭肌的損傷，減少術(shù)后粘連腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，減少術(shù)后斷面的大面積滲出、腫脹及粘連，減少了術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生；同時(shí)由于內(nèi)固定可靠，術(shù)后能夠早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉[3]，是一種較好的治療肱骨髁間骨折的手術(shù)入路。但人為造成尺骨鷹嘴骨折可能有骨不連的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)充分和患者及家屬溝通，臨床證明術(shù)中“V”形截骨有2個(gè)面，截骨面大，增大了截骨面穩(wěn)定性，有利骨折愈合[4]，加之尺骨鷹嘴張力帶固定牢固，發(fā)生骨不連的幾率極小，本組均未發(fā)生尺骨鷹嘴截骨術(shù)后骨不連。

手術(shù)的目的為恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端三角形結(jié)構(gòu)的完整性和關(guān)節(jié)軟骨的平整，恢復(fù)鷹嘴窩、冠狀窩和橈骨窩的解剖形狀，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的前傾角。首先固定髁間骨折，將AO分型的C型轉(zhuǎn)變成A型，再將髁間與髁上固定，肱骨滑車及肱骨小頭必須精確復(fù)位[5]。

固定方式為鎖定鋼板固定和張力帶鋼絲固定，固定牢固，降低患者住院費(fèi)用。骨折固定牢固是早期功能鍛煉的基礎(chǔ)，可有效地避免肘關(guān)節(jié)粘連及僵直，防止骨質(zhì)疏松、肌萎縮。功能鍛煉以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，以屈肘為主，伸肘為輔。

綜上所述，應(yīng)用尺骨鷹嘴截骨是治療肱骨髁間C型骨折較好的手術(shù)入路。具有暴露充分，易于復(fù)位，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的特點(diǎn)，可獲得較好的臨床療效