吳有位，白 忠

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，昆明 650101)

耳廓瘢痕疙瘩綜合治療的研究進展

吳有位，白 忠

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，昆明 650101)

瘢痕疙瘩是在皮膚創(chuàng)傷愈合的過程中成纖維細胞異常增殖、膠原過量沉積導致的纖維過度增生性疾病，其發(fā)病機制至今尚未完全明確，治療方法各異。耳廓是瘢痕疙瘩好發(fā)部位之一，耳廓瘢痕疙瘩的治療方法有手術(shù)、放療、激光、激素、加壓等，但單一的治療方法復發(fā)率高，目前國內(nèi)外主張多種治療方法聯(lián)合應用。文章就耳廓瘢痕疙瘩綜合治療的研究進展作一綜述，以期為臨床治療耳廓瘢痕疙瘩提供參考。

耳廓； 瘢痕疙瘩； 綜合治療； 進展

瘢痕疙瘩是一種臨床上常見的纖維組織增生性疾病，好發(fā)于瘢痕體質(zhì)人群。目前有研究[1-2]認為，瘢痕疙瘩是由于皮膚創(chuàng)傷后成纖維細胞過度增殖，形成以透明膠原纖維束為主的傷口異常愈合結(jié)果。瘢痕疙瘩的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與遺傳、免疫、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、細胞生物學和分子生物學等方面的原因有關[3]。耳廓是瘢痕疙瘩的好發(fā)部位之一，臨床上多為穿扎耳洞引起，表現(xiàn)為瘙癢、疼痛等不適，瘢痕疙瘩外形不規(guī)則，嚴重影響患耳美觀及患者生活質(zhì)量。目前對耳廓瘢痕疙瘩的治療方法有手術(shù)切除、類固醇激素注射、加壓包扎、放射線照射、激光燒灼等，但單一的治療方法療效差，復發(fā)率高，目前國內(nèi)外尚無標準的治療方法，主張多種方法聯(lián)合治療耳廓瘢痕疙瘩。筆者就耳廓瘢痕疙瘩綜合治療的研究進展作一綜述。

1 手術(shù)聯(lián)合其他方法治療

對耳廓瘢痕疙瘩的治療最常用的方法是手術(shù)切除。Lee等[4]研究顯示，瘢痕疙瘩核摘除術(shù)治療耳廓瘢痕疙瘩能夠取得較好的療效，但Edriss等[5]研究證實，對耳廓瘢痕疙瘩患者采用單純手術(shù)治療，療效差，復發(fā)率極高。另外，手術(shù)切除可刺激周圍正常組織膠原蛋白的合成，加速瘢痕疙瘩的復發(fā)。因此，手術(shù)切除往往聯(lián)合其他方法綜合治療耳廓瘢痕疙瘩。

1.1 手術(shù)聯(lián)合腎上腺糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素治療瘢痕疙瘩已有50多年歷史，臨床多主張采用長效腎上腺糖皮質(zhì)激素注射液注射治療耳廓瘢痕疙瘩，如曲安奈德注射液、復方倍他米松注射液、得寶松注射液等。糖皮質(zhì)激素作用機制是抑制組織炎癥反應，抑制組織成纖維細胞增生，減少組織膠原蛋白及黏多糖的合成，促進組織膠原酶的合成，降解組織成纖維細胞而減少瘢痕組織形成[6]。黎柱楊等[7]對56例耳廓瘢痕疙瘩患者采用單純手術(shù)切除+術(shù)后10 d 局部注射曲安縮松注射液(1次·周-1，共3次)治療，有效率達83.9%。Chowdri等[8]對耳垂瘢痕疙瘩患者采用耳垂瘢痕疙瘩核心切除聯(lián)合瘢痕殼瓣復位，術(shù)后2周和術(shù)后1個月注射類固醇激素針，隨訪21.6個月，有效率達87.6%。有研究[1]顯示，連續(xù)多次糖皮質(zhì)激素針原瘢痕部位局部注射治療耳垂瘢痕疙瘩可降低復發(fā)率。靳軍華等[9]報道，對52例耳部瘢痕疙瘩患者采用手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后曲安奈德注射液局部注射治療，1次·2周-1，共3個月；術(shù)后1周耳部局部加壓包扎6個月，隨訪1年，治愈48例，顯效4例。

1.2 手術(shù)聯(lián)合放射治療

對耳廓瘢痕疙瘩的放射治療有淺層X線、電子線、 β射線等，其作用機制是抑制瘢痕組織內(nèi)成纖維細胞及其他增殖細胞過度增生，減少膠原蛋白沉積，抑制新生血管形成。有研究[10]顯示，手術(shù)聯(lián)合放療是治療嚴重瘢痕疙瘩最有效的方法。Recalcati等[11]報道，對76例耳廓瘢痕疙瘩患者術(shù)后3d采用淺層X線放射治療，平均隨訪5年，治愈率達79.84%。林遐等[12]報道，對35例耳部瘢痕疙瘩患者采用瘢痕殼瓣聯(lián)合術(shù)后90Sr敷貼治療，隨訪12個月，總有效率達81.7%，結(jié)論為手術(shù)聯(lián)合放療治療耳部瘢痕疙瘩療效滿意。陳全華等[13]研究顯示，手術(shù)切除同時行術(shù)區(qū)曲安奈德局部注射再聯(lián)合術(shù)后24 h淺層X線放射治療耳廓瘢痕疙瘩可獲得滿意的效果。

1.3 手術(shù)聯(lián)合壓力療法

壓力療法治療耳廓瘢痕疙瘩機制是壓力促使瘢痕疙瘩缺血缺氧，營養(yǎng)物質(zhì)減少，導致膠原蛋白降解，瘢痕疙瘩變小。耳廓瘢痕疙瘩常用回形針、佩戴壓力耳環(huán)或金屬耳等方法進行加壓治療。胡湘元等[14]對49例耳部瘢痕疙瘩患者采用手術(shù)切除，術(shù)后7 d佩戴金屬耳行加壓治療，壓力維持在1.33～3.3 kPa，觀察1年，總有效率達93.9%。結(jié)論為手術(shù)切除結(jié)合壓力治療耳部瘢痕疙瘩療效明顯。

1.4 手術(shù)聯(lián)合抗腫瘤藥物治療

在臨床上用于治療耳廓瘢痕疙瘩的抗腫瘤藥物主要有博來霉素注射液、5-氟尿嘧啶注射液、平陽霉素注射液、絲裂霉素C注射液等?？鼓[瘤藥物治療耳廓瘢痕疙瘩的機制是通過抑制細胞核酸中的DNA或RNA而抑制細胞有絲分裂，減少纖維細胞增殖及膠原蛋白分泌，抑制新生毛細血管形成及纖維細胞增殖、蛋白沉積，促使組織缺氧、壞死，且手術(shù)切除能夠刺激成纖維細胞增殖，形成新的瘢痕。有文獻[15]報道，耳廓瘢痕疙瘩術(shù)前注射平陽霉素注射液，3～4周注射1次，6個月后采用手術(shù)切除瘢痕疙瘩，同時行無張力縫合，二者聯(lián)合應用效果良好。王曉辰等[16]對93例(113耳)耳部瘢痕疙瘩患者采用瘢痕內(nèi)切除塑形，術(shù)后1周采用曲安奈德注射液聯(lián)合5-氟尿嘧啶注射液治療，治愈率達94.2%。結(jié)論為手術(shù)聯(lián)合抗腫瘤藥物治療耳部瘢痕疙瘩療效顯著。

1.5 手術(shù)聯(lián)合免疫抑制劑治療

在臨床上用于治療耳廓瘢痕疙瘩的免疫抑制劑有咪喹莫特乳膏、曲尼司特膠囊等。咪喹莫特是一種免疫調(diào)節(jié)劑，能夠刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生巨噬細胞、自然殺傷細胞及細胞因子，促進膠原纖維蛋白分解，縮小瘢痕疙瘩。白朝[17]報道，對38例耳部瘢痕疙瘩患者采用瘢痕組織瓣修復術(shù)聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療，總有效率達97.36%。

2 腎上腺糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他方法治療

腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏等作用。腎上腺糖皮質(zhì)激素治療耳廓瘢痕疙瘩的機制是能夠抑制成纖維細胞及膠原蛋白的聚集，抑制各種炎癥細胞的聚集及細胞因子的釋放。目前在臨床上多主張長效腎上腺糖皮質(zhì)激素注射液聯(lián)合其他方法綜合治療耳廓瘢痕疙瘩。

2.1 曲安奈德注射液聯(lián)合手術(shù)切除治療

曲安奈德注射液是臨床普遍用于治療瘢痕疙瘩的長效糖皮質(zhì)類藥物，其作用機制是通過激活膠原酶來抑制膠原蛋白的合成，促進膠原蛋白的降解來抑制纖維細胞過度增殖；通過抑制成纖維細胞膠原蛋白mRNA的合成而達到抑制瘢痕疙瘩生長的目的。蔡其剛等[18]報道，對19例(28耳)耳廓瘢痕疙瘩患者采用瘢痕內(nèi)局部注射曲安奈德混懸液，7～10 d 后行手術(shù)切除瘢痕組織，同時于原手術(shù)部位注射曲安奈德注射液治療，隨訪6～12個月，總有效率達96.3%。

2.2 曲安奈德注射液聯(lián)合瘢痕內(nèi)剝切和積雪苷霜軟膏治療

曲安奈德作用機制如前所述。瘢痕內(nèi)剝切是切除瘢痕組織內(nèi)部的核心纖維組織，保留瘢痕組織殼瓣，最大限度剔除瘢痕組織，恢復耳廓的外形。損傷局限于瘢痕疙瘩內(nèi)部，避免激惹周圍正常組織致病變進一步發(fā)展，同時保留瘢痕殼瓣，恢復創(chuàng)面的血供及無張力縫合，從而減少瘢痕疙瘩的復發(fā)。積雪苷霜軟膏具有抗氧化、抗菌消炎、促進創(chuàng)面愈合的功效。三者聯(lián)合應用具有明顯的協(xié)同作用，進一步減少瘢痕組織的復發(fā)。陳琳等[19]研究顯示，瘢痕內(nèi)剝切聯(lián)合積雪苷霜及曲安奈德治療耳部瘢痕疙瘩療效顯著，降低復發(fā)率。

2.3 地塞米松針聯(lián)合平陽霉素針、透明質(zhì)酸酶、維生素B治療

地塞米松針是臨床常用的糖皮質(zhì)類激素，其具有抑制膠原合成，促進膠原降解，減少成纖維細胞的生成。平陽霉素針能夠使瘢痕成纖維細胞DNA斷裂，抑制成纖維細胞增殖及膠原合成，破壞血管內(nèi)皮細胞，促進血管閉合，從而減少瘢痕組織增生。透明質(zhì)酸酶可減輕細胞間質(zhì)的黏性，促進藥物的吸收。維生素B可促進細胞的中間代謝產(chǎn)物——丙酸等的分解，減輕細胞的炎癥反應。利多卡因可起到注射部位封閉止痛的作用。楊繼新等[20]研究顯示，地塞米松針聯(lián)合平陽霉素針、透明質(zhì)酸酶、維生素B針治療耳廓瘢痕疙瘩能夠取得良好的治療效果。

3 物理治療聯(lián)合其他方法治療

對耳廓瘢痕疙瘩的物理治療有激光、壓力、放療、冷凍、硅凝膠膜等，物理治療多與其他方法聯(lián)合治療耳廓瘢痕疙瘩。

3.1 激光聯(lián)合其他方法治療

對耳廓瘢痕疙瘩的激光治療有YAG激光、脈沖染料激光等，其優(yōu)點是熱效應高、定位精確、在準確切除炭化瘢痕疙瘩的同時能夠迅速祛除瘢痕組織內(nèi)血管、抑制成纖維細胞增殖、誘導細胞凋亡及抑制膠原的合成。白忠等[21]采用YAG激光聯(lián)合復方肝素鈉尿囊素軟膏治療耳廓瘢痕疙瘩26例(41耳)。21例(34耳)患者1個月后復查，瘢痕痂皮脫落，上皮化良好。16例(23耳)患者1年后復診，其中12例(17耳)患者外觀滿意，瘢痕平軟，膚色正常；4例(6耳)小范圍瘢痕增生，再次激光燒灼及術(shù)后采用復方肝素鈉尿囊素軟膏治療，隨訪1年，未見復發(fā)。

3.2 微波燒灼聯(lián)合曲安奈德注射液治療

微波為臨床治療耳廓瘢痕疙瘩的常用的方法之一，其原理可能是利用微波的熱效應，促使瘢痕組織迅速凝固、壞死，同時封閉瘢痕疙瘩中的毛細血管及小動、靜脈。潘潔紅等[22]對48例耳廓瘢痕疙瘩患者采用微波燒灼聯(lián)合曲安奈德注射液治療，總有效率達85.4%，但微波治療瘢痕疙瘩的確切療效尚無大量的文獻報道，其治療機制仍有待進一步研究。

3.3 多功能電離子手術(shù)聯(lián)合術(shù)后復方肝素鈉尿囊素凝膠治療

多功能電離子手術(shù)原理是利用等離子金屬觸頭與組織接觸，產(chǎn)生等離子火焰，使組織溫度瞬間達到3000 ℃ 左右而氣化組織，對周圍組織影響小。復方肝素鈉尿囊素成分為洋蔥提取物、尿囊素、肝素，其具有抗變態(tài)反應、抑制成纖維細胞分裂及其細胞外基質(zhì)合成的作用。呂操等[23]報道，對30例(42耳)耳廓瘢痕疙瘩患者采用多功能電離子手術(shù)切除，術(shù)后1周采用復方肝素鈉尿囊素凝膠涂抹布于創(chuàng)面，3次·d-1，連用3個月，26例(34耳)術(shù)后1個月復查，耳廓外形滿意，皮膚顏色基本正常。20例(28耳)術(shù)后1年復查，耳廓外形及皮膚顏色基本正常，瘙癢、疼痛癥狀消失。

4 結(jié)語

耳廓瘢痕疙瘩是耳鼻喉科的常見病，其病因及發(fā)病機制至今尚未完全闡明。由于耳廓部位特殊，既要考慮治療效果，又要考慮治療后耳廓外形美觀，治療十分棘手。目前國內(nèi)外眾多治療方法中尚無統(tǒng)一的、理想的治療方案，多種方法聯(lián)合治療耳廓瘢痕疙瘩往往優(yōu)于單一的治療方法，但仍有較高的復發(fā)率，故耳廓瘢痕疙瘩的治療方法仍有待于進一步的研究和探索。

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(責任編輯：胡煒華)

2016-07-19

白忠，主任醫(yī)師，E-mail:bzong123@126.com。

R619+.6； R764.7

A

1009-8194(2016)10-0105-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.039