劉世林

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)任繼學(xué)班　吉林長(zhǎng)春130117）

劉鐵軍教授從肝論治胃痛的經(jīng)驗(yàn)探析

劉世林

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)任繼學(xué)班吉林長(zhǎng)春130117）

胃痛；從肝論治；經(jīng)驗(yàn)

胃痛，又稱(chēng)胃脘痛，相當(dāng)于西醫(yī)中的急慢性胃炎、消化性潰瘍、胃神經(jīng)癥、胃癌以及部分肝、膽、胰疾?。?］。在我國(guó)，消化病的發(fā)病率近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)。據(jù)調(diào)查：全球每年胃癌新發(fā)病例中42%來(lái)自中國(guó)，我國(guó)胃炎的發(fā)病率非常高約為60%。隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，胃痛的發(fā)病人數(shù)亦日漸增多。劉鐵軍教授在臨床上注重顧護(hù)脾胃，在脾胃病的治療方面造詣?lì)H深，常從肝論治胃痛。筆者有幸侍診師側(cè)，受益良多，現(xiàn)不揣淺陋，將恩師從肝論治胃痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)探析如下。

1　中醫(yī)理論

“胃痛從肝論治”的觀點(diǎn)，始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》謂：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄端貑?wèn)·至真要大論篇》曰：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，民病胃脘當(dāng)心而痛?！闭f(shuō)明胃痛與木氣偏勝、肝胃失和有關(guān)。

“七情之病，必由肝起”（《柳州醫(yī)話》）。七情郁怒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾胃，脾失健運(yùn)，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)本病。《類(lèi)證治裁》曰：“故諸癥多自肝來(lái)，以其犯中焦之脾，剛性難馴?！薄度数S直指方》指出“左脅痛、胃脘痛，婦人多有之，以憂思忿怒之氣素蓄于中，發(fā)則上沖，被濕痰、死血阻滯，其氣不得條達(dá)?！薄峨s病源流犀濁》篇云：“胃痛，邪干胃脘病也。胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病，偏寒偏熱，水停食積，皆與真氣相搏而痛。惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！鄙鲜鲠t(yī)家均指出胃痛與肝木的關(guān)系密切，正如葉天士所云“肝為起病之源，胃為傳病之所”（《臨證指南醫(yī)案》）。

人體是一個(gè)不斷發(fā)生著升降出入氣化作用的機(jī)體?！端貑?wèn)·寶命全形論》曰：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”，《難經(jīng)·八難》曰：“故氣者，人之根本也”，天地萬(wàn)物皆本于氣，人亦因氣而生。氣是天地萬(wàn)物的本原，人的生死、物之盛毀，都是氣聚散變化的結(jié)果。故《莊子·知北游》曰：“人之生，氣之聚也。聚則為生，散則為死?！嗜f(wàn)物一也”。氣的根本屬性是運(yùn)動(dòng)，具體表現(xiàn)在天地上下、升降、出入、動(dòng)靜、聚散、清濁的相互交感?！秲?nèi)經(jīng)》以“升降出入”四字概之，曰：“出入廢則氣立孤危，升降息則神機(jī)化滅。”人體內(nèi)氣的運(yùn)動(dòng)稱(chēng)之為“氣機(jī)”。而氣化運(yùn)動(dòng)的升降出入是通過(guò)臟腑的功能活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，故又有臟腑氣機(jī)升降之說(shuō)。而《讀醫(yī)隨筆·卷四》又說(shuō)“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！币虼?，從肝論治，調(diào)暢肝的“氣機(jī)”是治療胃痛的一種重要的方法。再者“脾與胃以膜相連”（《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》），“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”（《臨證指南醫(yī)案》），脾氣主升，胃氣主降，相互協(xié)調(diào)，共同完成飲食物的消化吸收。脾升胃降，是人體氣機(jī)上下升降的樞紐。肝屬木，脾胃屬土，土得木而達(dá)。正如《血證論·臟腑病機(jī)論》指出“木之性主乎疏泄。食氣人胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿(mǎn)之證在所難免?！笨梢?jiàn)，肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降樞紐能夠相互協(xié)調(diào)的重要條件。

劉教授通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，胃痛病位主要在肝、脾、胃，而病機(jī)主要是肝失疏泄、肝胃不和。因此，劉教授指出胃痛從肝論治，臨床主要分為：肝氣犯胃證、肝胃郁熱證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證、厥陰胃寒證等類(lèi)型。

2　肝氣犯胃證

2.1臨床資料癥見(jiàn)胃脘脹滿(mǎn)，攻撐作痛，連及兩脅，胸悶噯氣，善太息，得噯氣、矢氣則舒，遇煩惱郁怒則加重，大便不暢，苔薄白，脈弦等。方用柴胡疏肝散加味。劉教授臨證多年總結(jié)本病此證最為多見(jiàn)，現(xiàn)在社會(huì)面臨各種生活壓力，久而會(huì)出現(xiàn)“焦慮”現(xiàn)象，所以教授常說(shuō)：“胃腸病，焦慮癥，久病不治半‘瘋’病?！币愿嬲]患者要注意調(diào)節(jié)好心情。并且認(rèn)識(shí)到肝和胃的密切關(guān)系，所以在治療此病時(shí)常常運(yùn)用疏肝理氣之要方—柴胡疏肝散。常加白及［2］和胃止痛；情志影響較重者可加用四磨飲子；脹重可加青皮、郁金、木香；痛甚者加金鈴子散；噯氣頻作者加旋覆花、丁香、柿蒂等。此外劉教授重視“下法”，臨床常加大黃以通腑氣。劉鐵軍教授認(rèn)同大黃具有“走而不守”、功善通下的藥性，可調(diào)節(jié)腸道菌群，使排便正常、規(guī)律，認(rèn)為其為下法應(yīng)用之首藥［3］。

2.2方解方中柴胡為君，能疏肝解郁，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與柴胡為伍，一散一收，使柴胡升散而無(wú)傷陰之弊。佐以枳殼行胃氣之壅滯，與柴胡相伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功。再加川芎、陳皮、香附疏肝解郁、理氣和中，使以甘草調(diào)和諸藥。劉教授運(yùn)用此方調(diào)節(jié)全身的“氣機(jī)升降”。又《中華藥海》認(rèn)為甘松能“行氣止痛、醒脾健胃、收濕拔毒”以及朱良春［4］治療氣滯胃痛、胸滿(mǎn)腹脹這類(lèi)患者常用甘松加味獲得良效。劉教授結(jié)合多年臨床，認(rèn)為在此方基礎(chǔ)上加味甘松更能增加解“郁”之效。諸藥合用共奏疏肝理氣、和胃止痛之效。

2.3典型病案李某，女，20歲。2015年4月11日初診，主訴：胃脘脹滿(mǎn)7 d?，F(xiàn)病史：7 d前由于假期與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)郁怒不暢胃脘脹滿(mǎn)，食后加重，未經(jīng)治療?，F(xiàn)癥：胃脘脹滿(mǎn)，食后加重，并連及兩脅，胸悶噯氣，善太息，得噯氣、矢氣則舒，小便尚可，大便不暢日1次，舌淡苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為胃痛，辨為肝氣犯胃證。方用柴胡疏肝散基礎(chǔ)上，合用保和丸和瓜蔞承氣湯。處方：柴胡10 g、陳皮10 g、白芍15 g、甘草10 g、川芎10 g、枳殼10 g、香附20 g、甘松6 g、山楂15 g、萊菔子20 g、焦六神曲20 g、姜半夏10 g、茯苓20 g、連翹15 g、瓜蔞30 g、厚樸20 g、枳實(shí)20 g、大黃3 g。5劑早晚飯后服用，服藥后自述上述癥狀均改善。后改用中成藥逍遙丸而愈，并囑咐適時(shí)運(yùn)動(dòng)，保持好心情，病情隨訪未復(fù)發(fā)。

3　肝胃郁熱證

3.1臨床資料癥見(jiàn)胃脘灼痛，得涼則舒，心煩易怒，泛酸嘈雜，口干舌燥，口氣熱臭，牙痛，面熱，或牙宣出血，舌紅少苔，脈弦數(shù)等。方用柴胡疏肝散合清胃散加味。氣有余便是火，劉教授認(rèn)為此證是前證的進(jìn)一步發(fā)展，久病氣郁，郁而化熱，臨床常在柴胡疏肝散基礎(chǔ)上合用清胃散加味。肝膽實(shí)火上炎者可合用龍膽瀉肝湯；口干者可加“對(duì)藥”［3］天花粉、石斛；胃火旺而兼腎水不足者合用玉女煎。

3.2方解柴胡疏肝散能疏肝理氣、和胃止痛。清胃散中黃連和升麻配伍，取清熱解毒和“木郁發(fā)之”之意，黃連得升麻，降中寓升，則瀉火而無(wú)涼遏之弊；升麻得黃連，則散火而無(wú)升焰之虞［5］；生地涼血滋陰；丹皮、石膏涼血清熱；當(dāng)歸以養(yǎng)血活血，諸藥合用，共奏清胃涼血之功。

3.3典型病案曹某，男，60歲。2015年3月2日初診，主訴：燒心1月余?，F(xiàn)癥：患者自覺(jué)胃脘灼痛，得涼則舒，泛酸嘈雜，口干口苦，口氣熱臭，牙痛，牙宣出血，平素心煩易怒，頭痛目赤，舌紅苔黃而干，脈弦數(shù)有力。方用龍膽瀉肝湯合用玉女煎。處方：龍膽草15 g、生地黃15 g、甘草10 g、黃芩10 g、柴胡10 g、車(chē)前子10 g、當(dāng)歸10 g、鹽澤瀉15 g、梔子10 g、生石膏30 g、熟地15 g、麥冬15 g、知母15 g、牛膝10 g。服用7劑后未再來(lái)就診。后取得聯(lián)系詢(xún)問(wèn)得知服藥后上述癥狀均改善而未來(lái)就診。

4　氣滯血瘀證

4.1臨床資料癥見(jiàn)胃脘疼痛，痛如針刺，痛有定處，按之痛甚，食后加劇，入夜尤甚，或失眠多夢(mèng)，兩脅脹痛，心煩易怒，或見(jiàn)吐血、黑便，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀等。方用柴胡疏肝散合用血府逐瘀湯加味。常加蒲黃、丹參活血化瘀止痛；若有出血者可加“對(duì)藥”［3］三七粉、仙鶴草或加五靈脂；若腹內(nèi)有硬（瘀）塊者可加穿山甲、水蛭等。

4.2方解柴胡疏肝散調(diào)節(jié)全身“氣機(jī)”；血府逐瘀湯是由桃紅四物湯、四逆散加牛膝、桔梗變化組合而成，用“桃紅四物湯”養(yǎng)血活血，用“四逆散”為疏肝解郁要方，牛膝能引血下行，桔梗能載藥上行，二藥相合能活血通經(jīng)、行氣止痛。諸藥合用共奏活血化瘀、行氣止痛之效。

4.3典型病案劉某，男，34歲。2015年3月7日初診，患者自述左脅部及胃脘部脹痛3年，偶刺痛加重3個(gè)月?，F(xiàn)病史：平素急躁易怒，3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左脅部及胃脘部脹痛，食后加重，自服保和丸等消食劑有所緩解，3個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)上述癥狀并伴有刺痛?，F(xiàn)癥：左脅部及胃脘部刺痛，痛處固定，按之尤甚，夜間明顯，納少晨起惡心，眠差，小便略黃，大便時(shí)干時(shí)稀日1次，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。自備“消化系彩超”：脂肪肝。診斷為胃痛，辨證為氣滯血瘀證。方用柴胡疏肝散合用血府逐瘀湯加味。處方：柴胡10 g、陳皮10 g、白芍15 g、甘草10 g、川芎10 g、枳殼10 g、香附20 g、甘松6 g、牛膝10 g、桔梗10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃20 g、紅花10 g、赤芍10 g、桃仁15 g、大黃3 g。上方7劑早晚飯后服用。二診，自述服藥后自覺(jué)左脅部及胃脘部刺痛消失，其他癥狀均有所改善，查舌質(zhì)暗或有斑點(diǎn)，脈澀。繼服上方并配合枳實(shí)導(dǎo)滯丸服用。三診，上述癥狀均好轉(zhuǎn)。后改用中成藥“肝脂溶顆?！狈?個(gè)月而收功。病情隨訪未復(fù)發(fā)。

5　肝郁脾虛證

5.1臨床資料癥見(jiàn)胃痛，或腹痛，每逢煩惱郁怒時(shí)加重，腸鳴，痛則即瀉，瀉后痛減，矢氣多，胸脅脹悶，噯氣食少，舌淡，脈弦等。方用肝郁脾虛經(jīng)典方［6］加減。此方是劉教授常用自擬的合方，由柴胡疏肝散合痛瀉要方、左金丸加白豆蔻、馬齒莧、黃連、大黃等組成。臨床治療收獲很好的療效。

5.2典型病案朱某，女，40歲。2015年7月15日初診，主訴：間斷性腹痛及胃脘痛1月余?，F(xiàn)病史：1個(gè)月前因加家中瑣事繁多出現(xiàn)腹部及胃脘脹痛，未經(jīng)治療，后每因情緒不暢時(shí)上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。癥見(jiàn)：間斷性腹部及胃脘脹痛，每因情緒不暢時(shí)加重，伴有腸鳴，瀉后脹痛減，納少，眠可，自述平素每因飲食生冷時(shí)便溏，怕冷，小便清長(zhǎng)，大便時(shí)干時(shí)稀，次數(shù)不定。舌淡苔白，脈弦滑。中醫(yī)診斷為胃痛，辨為肝郁脾虛證。自擬肝郁脾虛經(jīng)典方。處方：柴胡10 g、陳皮10 g、白芍15 g、甘草10 g、川芎10 g、枳殼10 g、香附20 g、防風(fēng)20 g、白術(shù)20 g、甘松6 g、吳茱萸3 g、黃連5 g、白豆蔻10 g、馬齒莧15 g，上方5劑早晚飯后服用，并囑咐保持好心情。7月22日二診，服藥后自覺(jué)腹痛及胃痛、腸鳴均有所改善，但尚未完全好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服用上方7劑，并施行中藥塌漬溫敷10 d。8 月2日三診，自述上述癥狀均改善。三診未用藥囑咐飲食忌生冷，保持好心情而收功。病情隨訪未復(fù)發(fā)。

6　厥陰胃寒證

6.1臨床資料癥見(jiàn)胃痛隱隱，綿綿不休，冷痛不適，喜溫按，食后泛泛欲吐，或嘔吐酸水，或干嘔，或清涎冷沫，巔頂頭痛，畏寒肢涼，舌淡苔白滑，脈沉弦或遲等。方用吳茱萸湯加味。劉教授臨證常見(jiàn)胃痛患者兼有頭痛不適的癥狀，尤其是伴有厥陰頭痛的患者從肝論治屢獲奇效，劉教授見(jiàn)到此類(lèi)病人常說(shuō)：“厥陰頭痛胃寒嘔，吳茱萸湯用之”，因此稱(chēng)這類(lèi)證侯為“厥陰胃寒證”。本證病機(jī)為肝胃虛寒，胃失和降兼氣逆。厥陰之脈夾胃屬肝，上行入于頭頂部，故常見(jiàn)“厥陰頭痛胃寒嘔”的癥狀。若脾虛濕盛者，可合二陳湯；若頭痛甚者可加川芎、藁本、白芷、蔓荊子；若兼見(jiàn)腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦＃Q，形寒肢冷等腎陽(yáng)虛證者，可合用腎氣丸助腎陽(yáng)以溫脾和胃。

6.2方解方中吳茱萸與生姜相配，和胃降逆止嘔，溫降之力甚強(qiáng)。人參合大棗能益氣健脾、溫中補(bǔ)虛。四藥共奏溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔之功。

6.3典型病案何某，女，54歲。2015年10月14日初診，患者胃痛1月余，伴頭痛加重7 d。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃痛，自述用熱水袋溫敷后有所緩解，7 d前出現(xiàn)胃痛伴頭痛加重，未經(jīng)治療。癥見(jiàn)：胃痛隱隱，綿綿不休，畏涼喜溫按，食后加重，欲吐時(shí)有嘔吐酸水，頭頂痛，納可，眠差入睡困難，頭部畏風(fēng)，自覺(jué)畏寒，小便尚可，大便成形日1次。舌淡苔白，脈沉弦。診斷為胃痛，辨為厥陰胃寒證。方用吳茱萸湯加味。處方：吳茱萸15 g、生姜15 g、大棗10 g、黨參15 g、藁本10 g、白芷5 g、鉤藤10 g、遠(yuǎn)志10 g、合歡花10 g、首烏藤15 g、柏子仁15 g、全蝎5 g、蜈蚣2條，服上方7劑后，自覺(jué)上述癥狀均改善，眠差改善不佳，后改用歸脾湯5劑而愈。病情隨訪未復(fù)發(fā)。

7　討論

劉鐵軍教授依據(jù)肝、脾、胃的生理病理關(guān)系，以及臟腑氣機(jī)升降理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，指出胃痛從肝論治，將疏肝解郁、理氣止痛之法貫穿治療全過(guò)程，目的是拓展對(duì)胃痛的辨證思路和指導(dǎo)臨床治療，劉教授治有側(cè)重，圓機(jī)活法，從肝論治胃痛，理論導(dǎo)性明確，疾病實(shí)質(zhì)針對(duì)性強(qiáng)，治療靶向作用顯著，療效快捷，通過(guò)實(shí)踐應(yīng)用已經(jīng)取得了十分理想的治療效果。

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［2］吉興旺，劉彥晶.劉鐵軍教授應(yīng)用“對(duì)藥”治療肝病的經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2009，19（2）:109-111

［3］張景洲，霍丹丹，張瑩.劉鐵軍教授運(yùn)用中醫(yī)下法治療肝病的經(jīng)驗(yàn)探討［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18（1）:248-249

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R256.33

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2016-05-10）