王海燕

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥數(shù)理工程研究院　廣東東莞523808）

周福生教授“心胃相關(guān)”理論在腸易激綜合征中的應(yīng)用

王海燕

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥數(shù)理工程研究院廣東東莞523808）

目的：對周福生教授“心胃相關(guān)”理論指導(dǎo)對腸易激綜合征的用藥特點進行綜合闡述。方法：采用文獻回顧結(jié)合隨診臨床資料進行綜合分析。結(jié)果：腸易激綜合征是一種常見的功能性腸病，除了與脾、肝功能失調(diào)關(guān)系密切外，與心功能失調(diào)也有密切關(guān)系。結(jié)論：在腸易激綜合征的治療中應(yīng)注重“心胃相關(guān)”，酌用養(yǎng)心安神藥物，可取得較好的臨床療效。

腸易激綜合征；心胃相關(guān)；周福生；名師經(jīng)驗

腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是一種常見的功能性腸病，主要表現(xiàn)為腹痛或腹部不適，常伴有大便習(xí)慣的改變（包括大便次數(shù)和大便性狀的改變），排便后癥狀可緩解，但缺乏可解釋癥狀的胃腸道結(jié)構(gòu)或生化異常，但卻一定程度地影響患者的工作和生活，可分為腹泄型、便秘型、混合型和不定型［1］。目前，關(guān)于此病的病理生理機制尚不十分清楚，西醫(yī)多采取對癥治療，療效不理想，而中醫(yī)中藥的整體干預(yù)治療具有良好的療效。周福生教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)著名的脾胃病專家，臨證40余年，學(xué)驗頗豐，首倡“心胃相關(guān)”理論，以此理論為指導(dǎo)，臨床治療本病取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下：

1　“心胃相關(guān)”理論

中醫(yī)理論中，“心”并不完全是現(xiàn)代解剖意義的心，更多是指心主神志的功能，“胃”指的是脾胃及整個消化系統(tǒng)。“心胃相關(guān)”則是指心主神志與脾主運化功能在經(jīng)絡(luò)走勢、生理病理上的相互聯(lián)系與相互影響［2］。經(jīng)絡(luò)走勢上，手太陽小腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)三者脈絡(luò)走向與手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)脈絡(luò)走向均為從鳩尾以下至臍上二寸之脘腹、胃脘區(qū)域，這就是心與胃腸之間密切聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)；生理功能上，心主血，脾統(tǒng)血，脾又為氣血生化之源，故脾（胃）運化功能正常，則化生血液的功能旺盛，血液充盈，心有所主。故《素問·逆調(diào)論》有云：“胃不和則臥不安”。心主神，中醫(yī)典籍有“心者，君主之官，神明出焉”（《素問·靈蘭秘典論》）和“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志……思動于心則脾應(yīng)”（《類經(jīng)·臟象類》）的記載，因此“主明則下安”（《素問·靈蘭秘典論》）；病理狀態(tài)下，心脾（胃）亦?；橛绊?，如思慮過度，不僅暗耗心血，且可影響脾的運化功能；若脾氣虛弱，運化失職，則氣血生化無源，可導(dǎo)致血虛而心無所主。心主神志功能失調(diào)則“主不明則十二官?！保ā端貑枴れ`蘭秘典論》），出現(xiàn)患者情志失和，“久慮傷脾”，進而導(dǎo)致脾胃運化功能失職?！靶奈赶嚓P(guān)”理論提示我們在治療IBS中，要重視患者的精神心理狀態(tài)，酌情加用養(yǎng)心安神的藥物。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IBS發(fā)病因素的研究中，精神心理因素起著非常重要的作用，臨床癥狀的發(fā)生和加重，和精神心理因素密切相關(guān)，抗抑郁和抗焦慮藥物的使用結(jié)合有效的心理干預(yù)能夠改善患者的精神狀態(tài)及疼痛、腹瀉等癥狀［3］。這也從側(cè)面反映出運化功能“胃”與精神心理因素“心”的關(guān)系密切。

2　“心胃相關(guān)”在IBS現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中的理論基礎(chǔ)

胃腸功能接受來自腸神經(jīng)系統(tǒng)（Enteric Nervous System，ENS）、椎前神經(jīng)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Centre Nervous System，CNS）這三個層次神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用。將胃腸道與CNS緊密聯(lián)系起來的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱為腦-腸軸（brain-gut axis）；胃腸道信息傳入CNS并由CNS傳出調(diào)控這一雙向環(huán)路的相互作用，稱為腦-腸互動（brain-gut interaction），參與的神經(jīng)遞質(zhì)包括5-羥色胺（5-HT）、血管活性腸肽、P物質(zhì)、神經(jīng)肽Y、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRH）和膽囊收縮素等。

精神心理因素可導(dǎo)致腦-腸軸任何一個環(huán)節(jié)異常，進而誘發(fā)腸道運動功能異常、腸道敏感性改變、腸道炎癥等［4～5］，出現(xiàn)疼痛等不適癥狀而發(fā)為IBS。當(dāng)機體受到有害性刺激時，急性期內(nèi)下丘腦出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為引起自主神經(jīng)系統(tǒng)（Autonomic Nervous System，ANS）的交感神經(jīng)過度緊張，腎上腺髓質(zhì)釋放出腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）使不同臟器的血供發(fā)生改變，即向肌肉與腦的血供增大，消化道血供明顯減少，導(dǎo)致胃腸功能降低而誘發(fā)胃潰瘍。當(dāng)刺激過大而使機體置于不可逃脫的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)時，則副交感神經(jīng)過度緊張而使消化道運動亢進，消化液分泌增多，出現(xiàn)腹痛等癥狀。刺激信息作用于腦，于腦內(nèi)合成的神經(jīng)物質(zhì)不僅僅能通過ANS釋放作用，而且也能通過內(nèi)分泌、免疫和運動神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用。應(yīng)激性刺激不僅作用于ANS，并且也有可能直接作用于ENS，使腸管肽及消化道粘膜免疫系統(tǒng)發(fā)生改變［6～7］。如陳文科等研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者回盲部黏膜肥大細胞數(shù)目和脫顆粒比例均高于對照組。精神心理刺激可促進下丘腦釋放CRH，從而促進MC釋放炎性介質(zhì)和5-HT，使內(nèi)臟呈高敏狀態(tài)，所以，可以通過調(diào)節(jié)腦-腸軸功能對于IBS起到治療作用。

因此，在IBS的發(fā)病機制的現(xiàn)代研究中，腦-腸軸受到了許多研究人員的關(guān)注。它是聯(lián)系認(rèn)知感情中樞與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)的雙向交通通路，從神經(jīng)胃腸病學(xué)的角度將與胃腸病與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)體系結(jié)合在一起，這與周師的“心胃相關(guān)”理論異曲同工，并為該理論提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

3　IBS的中醫(yī)病因病機

3.1脾胃虛弱為發(fā)病之本脾主運化，為氣血生化之源，后天之本?；蚧颊咚伢w脾胃虛弱，或思慮過度、飲食不節(jié)、勞損內(nèi)傷導(dǎo)致脾胃虧虛，水谷運化失司，氣機不暢，或清氣不升發(fā)為泄瀉，或傳導(dǎo)不利發(fā)為便秘。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通”。同時一旦脾胃虛弱，則易為己所不勝的肝所乘，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生或加重病情。若脾胃功能正常，則縱有肝旺，也未必能侮脾而發(fā)為此病。因此，脾胃虛弱是本病發(fā)生的根本。

3.2肝旺侮脾和心胃不和是該病發(fā)展的關(guān)鍵中醫(yī)典籍《難經(jīng)》及《金匱要略》中都提出了“肝病傳脾”的理論，說明肝臟功能失調(diào)會嚴(yán)重影響脾胃病。肝屬木，主疏泄，其性喜條達而惡抑郁。脾屬土，為后天之本，主運化，以升為健，其運化賴于肝之疏泄。若煩惱郁怒，可以導(dǎo)致肝疏泄失常，或肝疏泄太過，則易橫逆脾土，脾失健運，升降失調(diào)，發(fā)為腹痛、泄瀉，此即葉桂云：“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽”?；蚴栊共患?，木不疏土，土壅失運，影響大腸傳導(dǎo)，致大便干結(jié)，出現(xiàn)便秘?！夺t(yī)學(xué)求是》云：“木郁不達，風(fēng)郁不達，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”。除此之外，心胃不和也是本病的關(guān)鍵病機，患者脾失運化，水谷運化不及，氣血生化無源，心血不足，或輸布不及，水濕內(nèi)停，蒙蔽心竅出現(xiàn)心主神志失調(diào)，我們在臨床上觀察到病程較長的患者大多有抑郁、焦慮、睡眠障礙等精神情志異常；另外，在患者受到有害性刺激時，心神受擾無所主，進而影響脾主運化的功能，這與臨床上應(yīng)激性消化系統(tǒng)疾病多見也是一致的。因此，“心胃不和”也是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素之一。

3.3常兼夾痰濕脾主運化，包括運化精微和運化水濕，正如《素問·經(jīng)脈別論》中描述的：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。只有患者脾胃功能健旺，才能保證機體氣血充足，水濕輸布正常。IBS患者脾胃虛弱，加之肝旺侮脾，心神不定而失所主，導(dǎo)致脾運化不及，水濕停聚而為痰濕，正如《素問·至真要大論》有云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！?/p>

4　用藥特點

4.1注重顧護脾胃，藥性平和周師認(rèn)為此病責(zé)之脾胃虛弱，因此在選方用藥上多選藥性平和的方劑和藥物，如周師常選用四君子湯治療脾胃虛弱型IBS，選用四逆散、痛瀉要方治療肝郁脾虛型IBS。用藥上也多選用太子參、黨參、佛手、木香、藿香、佩蘭等平和藥物。避免應(yīng)用滯氣礙胃，耗傷氣陰的大甘大苦之藥。正如《證治匯補·泄瀉》所云：“補虛不可純用甘溫，太甘則生濕，清熱不可純用苦寒，太苦傷脾，兜澀不可太早，恐留滯余邪，淡滲不可太多，恐津枯陽陷?！?/p>

4.2重視調(diào)心安神針對腸易激綜合征患者常有抑郁、焦慮、睡眠障礙等精神情志異常的情況，周師喜用調(diào)心安神之法，常于基本方中加用合歡皮、夜交藤等，尤喜用合歡皮，因此藥既入肝經(jīng)又可入心經(jīng)，既可解郁又可安神。如有心陰不足而出現(xiàn)心煩失眠、多汗等癥狀，可選用酸安仁、百合、地黃等滋陰養(yǎng)心安神。

4.3注重兼夾，靈活加減施治周師認(rèn)為IBS病機虛實夾雜，以肝郁脾虛夾濕為主，癥狀反復(fù)多變，治法宜標(biāo)本兼治［8］。夾濕者，常選用藿香、佩蘭、白豆蔻、法半夏、陳皮、佛手、大腹皮等芳香醒脾，化濕止瀉；夾氣滯者，常選用木香、枳實、枳殼等行氣消滯，烏藥行氣止痛、溫腎散寒；便秘型氣陰虧虛者，常重用生白術(shù)以益氣養(yǎng)陰，用玄參清熱涼血，滋陰降火，麥冬養(yǎng)陰生津。

5　病案舉例

5.1病例1患者胡某，男，36歲，2014年10月15日以“腹痛腹瀉5年余”就診。以臍周脹痛為主，痛則腹瀉伴大便不盡，大便日行2～4次，痛甚時欲吐，自服西藥（具體不詳）后反酸，反復(fù)發(fā)作，食少，煩躁，寐欠佳，舌淡黯，邊有齒印，苔薄白，脈細。理化檢查均無異常。周師診斷為IBS，泄瀉型，辨證為肝郁脾虛夾濕，治以健脾疏肝利濕。處方：黨參20 g，炒白術(shù)15g，白芍15 g，佛手10 g，木香10 g（后下）、法半夏10 g，烏藥10 g，延胡索15 g，夜交藤30 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g；14劑后，患者于2014年10月29日復(fù)診，患者癥狀較前緩解，大概1個月發(fā)作1次，大便日行1～3次，寐尚可，煩躁減輕，舌脈如前，上方去夜交藤，另加合歡皮20 g、厚樸15 g、枳殼15 g，續(xù)服14劑后，患者癥狀基本緩解。按語：此型為IBS中最常見的類型，病程一般較長，患者脾虛為本，運化失職，清濁不分而發(fā)為本病，主癥泄瀉，肝郁氣滯，不痛則痛，心神失調(diào)，煩躁、夜寐欠佳。方用痛瀉藥方疏肝健脾，加用黨參健脾益氣，法半夏燥濕化痰，佛手、木香、延胡索疏肝行氣，烏藥理氣消脹，全方共奏健脾疏肝利濕之效，并先后用夜交藤、合歡皮等調(diào)心安神之品，不僅可以改善患者情志心理癥狀，對于患者消化系統(tǒng)癥狀的改善也往往可以收到意想不到的效果。

5.2病例2患者龍某，女，28歲，2015年2月4日以“腹痛、便秘2年余”就診。伴腹脹明顯，大便2～3 d行1次，質(zhì)軟不爽，便意頻，排不盡感明顯，無口苦口干，月經(jīng)周期基本正常，量少，行經(jīng)2～3 d，抑郁，煩躁易怒，夜寐尚可，尿頻、尿急、尿不盡，舌淡嫩，苔薄白，脈細。理化檢查均無異常。周師診斷為IBS便秘型，辨證為脾胃氣虛夾滯。處方：太子參15 g，生白術(shù)30 g，厚樸15 g，枳殼15 g，木香10 g（后下），當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，烏藥15 g，延胡索15 g，香附15 g，槐花20 g，大腹皮20 g，合歡皮20 g，砂仁10 g；7劑后，患者矢氣較多，大便偏干，小便頻次減少，舌淡黯，邊有齒印，苔微黃，脈細，上方將太子參改為黨參20 g，續(xù)服7劑，癥狀緩解明顯，僅腹脹較明顯；繼續(xù)以上方調(diào)理14劑，患者癥狀基本緩解。按語：結(jié)合舌脈，患者脾胃氣虛，水谷運化不及，腸道津虧失潤，傳導(dǎo)不利發(fā)為便秘，因此，選擇四君子湯為主方健脾益氣，重用生白術(shù)以益氣養(yǎng)陰，用厚樸、枳殼、木香、延胡索、大腹皮以條暢氣機。該患者有抑郁、煩躁等情志癥狀，因此，選用了既可入肝經(jīng)又可入心經(jīng)的合歡皮，以養(yǎng)心解郁安神，獲得了較好的療效。

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2016-05-27）