石菊芳，韋志一*，王麗云，范欣年，徐 蓓（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

糖尿病性白內(nèi)障與玻璃體聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的配合體會(huì)

石菊芳，韋志一*，王麗云，范欣年，徐 蓓
（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

目的探討糖尿病性白內(nèi)障與玻璃體聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)配合體會(huì)，以及提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。方法回顧總結(jié)我院2015年8月～2016年8月收治的92例糖尿病性白內(nèi)障與視網(wǎng)膜病行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合23G微創(chuàng)手術(shù)的護(hù)理體會(huì)及配合流程。結(jié)果92例糖尿病性白內(nèi)障患者手術(shù)順利，術(shù)中配合有序，術(shù)后無低眼壓，切口裂開，眼內(nèi)炎及相關(guān)性并發(fā)癥。患者視力有不同程度提高，達(dá)到了預(yù)期手術(shù)效果。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)格的手術(shù)流程管理，是手術(shù)成功的有效保證。

糖尿??；白內(nèi)障；超聲乳化；23G微創(chuàng)；玻璃體；手術(shù)護(hù)理

糖尿病性白內(nèi)障是指白內(nèi)障的發(fā)生與糖尿病有直接關(guān)系，血糖控制不好，導(dǎo)致晶狀體發(fā)生混濁伴視網(wǎng)膜增殖性改變，嚴(yán)重影響病人視力，手術(shù)治療是目前唯一有效的措施[1]，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合23G玻璃體微創(chuàng)手術(shù)是治療糖尿病性白內(nèi)障玻璃體視網(wǎng)膜病變的最佳手段[2]，較傳統(tǒng)方法，聯(lián)合同期手術(shù)可以減少病人的住院天數(shù)，降低病人手術(shù)費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，減少二次手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)時(shí)間短，傷口愈合快，視力恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年8月～2016年8月收治的糖尿病性白內(nèi)障視網(wǎng)膜病患者92例（92只眼）作為研究對(duì)象，其中，女45例（45只眼），男47例（47只眼），年齡55～72歲，平均年齡63.5歲，均采用球后神經(jīng)阻滯麻醉行糖尿病性白內(nèi)障與玻璃體聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～60 min，平均50 min。

1.2 手術(shù)方法

顳上方3.0 mm角膜透明切口，15°角膜側(cè)切口→撕囊→晶狀體水分離→超聲乳化將晶狀體進(jìn)行超聲粉碎呈乳糜狀→灌注系統(tǒng)抽吸干凈→植入人工晶體[4]→用23G穿刺刀，在鞏膜上依次置入3個(gè)套管，建立眼內(nèi)灌注、光導(dǎo)纖維、玻切三個(gè)通道切口→放置非接觸全視網(wǎng)膜鏡→切割玻璃體→眼內(nèi)特殊操作→玻璃體替代物→結(jié)膜下注射→拔除三通管道，7-0可吸收線術(shù)畢。

2 結(jié) 果

92例糖尿病性白內(nèi)障視網(wǎng)膜患者均順利完成手術(shù)，無1例發(fā)生手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥。81例患者同期植入人工晶體，73例患者硅油填充，14例患者應(yīng)用全氟丙烷（3F8）填充術(shù)，所有患者視力均有不同程度提高，手術(shù)效果滿意。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前訪視

查閱病例，了解病情及各項(xiàng)檢查，血糖控制情況，空腹血糖在8 mmol/L以下，餐后血糖在16 mmol/L以下，以免血糖過高術(shù)中出血、眼內(nèi)感染。

3.1.2 心理護(hù)理

患者希望手術(shù)改善視力，卻又懼怕手術(shù)失敗、意外等。根據(jù)病情及擬行手術(shù)向患者和家屬介紹術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，以取得患者的信任和對(duì)手術(shù)的配合。對(duì)有顧慮和情緒過于緊張的患者因耐心解釋和開導(dǎo)，不可嘲笑患者以免加重患者思想顧慮和負(fù)擔(dān)而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。對(duì)手術(shù)中注入膨脹氣體或硅油填充物的患者，給予俯臥的正確指導(dǎo)[5]。

3.1.3 術(shù)眼準(zhǔn)備

協(xié)助患者完成眼部檢查，包括視力、眼壓、淚道沖洗、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、人工晶體度數(shù)測(cè)定；術(shù)前3天用抗生素眼液，可用泰利必妥眼液、左氧氟沙星眼液，4次/d。排除結(jié)膜炎和慢性淚囊炎，術(shù)前30 min美多麗一P散瞳。

3.1.4 用物準(zhǔn)備

stroz超乳玻切一體機(jī)、ZEISS顯微鏡、ZEISS激光儀、高清錄像設(shè)備、加速器、吊頂燈、非接觸全視網(wǎng)膜鏡，保證儀器處于完好待機(jī)狀態(tài)。專用23G玻切套包、23G眼內(nèi)鑷、眼內(nèi)剪、笛針、膜針。硅油、重水、膨脹氣體（c3F8、sF6）、BSS灌注液、粘彈劑、亮蘭、曲安耐德，專用白內(nèi)障超聲乳化套包，超乳手柄，I/A注吸手柄。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 護(hù)患配合

協(xié)助患者仰臥位，告知患者頭不動(dòng)，眼球固視正上方，雙手放身體兩側(cè)，若咳嗽，要提前告知醫(yī)生暫停手術(shù)。給患者口鼻處放置專用呼吸面罩（已申請(qǐng)專利），以免手術(shù)巾緊貼患者口鼻造成呼吸不暢及莫名的緊張而影響手術(shù)[6]。根據(jù)安全確認(rèn)單認(rèn)真核查患者的姓名、性別、床號(hào)、眼別、手術(shù)方式、確認(rèn)無誤并記錄護(hù)理單。可以根據(jù)患者喜好，放些舒緩音樂，使病人處于放松狀態(tài)。

3.2.2 醫(yī)護(hù)配合

正確鏈接白內(nèi)障超聲乳化管道，協(xié)助并指導(dǎo)助手進(jìn)行儀器手柄管道測(cè)試，根據(jù)晶體核的硬度（1～5級(jí)）、醫(yī)生的習(xí)慣，設(shè)置合適的超聲能量、吸引負(fù)壓、灌注流量、灌注液的高度對(duì)各種參數(shù)術(shù)中行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，保證足夠灌注液，不能突然中斷。

根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，分別放置顯微鏡和超聲玻切儀腳蹬板于左右腳處。正確連接23G白內(nèi)障玻切套包的管件，連接phaco手柄，并加蓋保護(hù)帽，使之處于密閉狀態(tài)，選擇相應(yīng)醫(yī)生的程序，進(jìn)行超聲標(biāo)定。正確調(diào)節(jié)參數(shù)，超聲乳化灌注液高度78～90cm，超聲能量60～80%，灌注液量40 ml/min，吸引負(fù)壓250～350 mmHg，根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，保持超聲乳化術(shù)中前房穩(wěn)定。23G微創(chuàng)玻切手術(shù)的灌注液高度40～45 cm，玻切吸引負(fù)壓350～400 mmHg，切割頻率4500～5000次/min，光導(dǎo)纖維量度50～80%，眼內(nèi)光凝能量在250～350%，眼內(nèi)壓維持在40 mmHg。術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，避免管道扭曲折疊，避免灌注液突然中斷，嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防病人術(shù)中發(fā)生低血糖反應(yīng)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 包扎術(shù)眼

術(shù)畢患眼甲強(qiáng)龍20 mg球后注射，包扎術(shù)眼再次確認(rèn)患者信息，填寫安全確認(rèn)單。以平車將患者送至病房，避免碰撞。

3.3.2 體位護(hù)理

玻璃體注入膨脹氣體或硅油患者，要采取俯臥或頭低位（下頜部抵在胸骨處）[7]，指導(dǎo)患者正確的臥位方法，告知患者和家屬保持正確體位的重要性，提高患者依從性，確保治療效果。每天頭低位12～16 h，需要3周，避免體位不當(dāng)導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高，體位性低血壓，低血糖反應(yīng)。

3.3.3 儀器器械保養(yǎng)

超聲手柄，I/A注射頭用50 mL蒸餾水沖洗，干燥。23G玻切專用器械價(jià)格昂貴、精細(xì)、易彎折，輕拿輕放，及時(shí)收納入專用器械盒內(nèi)，送至供應(yīng)室清洗，吹干，分別環(huán)氧乙烷、等離子滅菌。按儀器使用規(guī)程做好維護(hù)保養(yǎng)，鏡頭鏡片等光學(xué)配件可用擦鏡紙或95%酒精輕拭污漬。手術(shù)結(jié)束將使用儀器從工作位恢復(fù)到原位，切斷電源，加蓋防塵罩。

4 結(jié) 論

糖尿病性白內(nèi)障玻璃體視網(wǎng)膜病變，是眼科嚴(yán)重的致盲性疾病，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合23G玻璃體微創(chuàng)手術(shù)是治療糖尿病性白內(nèi)障玻璃體視網(wǎng)膜病變的最佳手段。術(shù)前控制好血糖是手術(shù)的基本條件，血糖過高易導(dǎo)致出血、感染、傷口裂開。手術(shù)配合的關(guān)鍵是病人體位的平穩(wěn)、生命體重的平穩(wěn)、眼內(nèi)壓的平穩(wěn)、手術(shù)環(huán)境的平穩(wěn)、各種管道的平穩(wěn)。氣液交換通道是眼睛的生命線，保持通暢。因手術(shù)患者基本為老年人，視力、聽力、理解力等各方面都有所下降，故術(shù)前一定要認(rèn)真核對(duì)姓名，眼別、人工晶體度數(shù)要雙人核查無誤方可上臺(tái)使用。手術(shù)在暗室中進(jìn)行，操作時(shí)要細(xì)心、嚴(yán)格把握無菌操作，避免不必要的感染傷害。術(shù)中注入膨脹氣體成硅油填充物的患者，指導(dǎo)患者正確體位，術(shù)后嚴(yán)格按要求俯臥頭低位，不低于3周。做好超乳手柄、I/A注吸頭、23G玻切專用器械的清洗，消毒，滅菌。按規(guī)程做好顯微鏡，玻切-超乳一體機(jī)，激光儀等儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，確保下次正常使用。

[1] 葉 劍.白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)狀及人工晶體研究進(jìn)展,使用醫(yī)院臨床雜志,2005,2(4):13.

[2] 楊燕寧,邢怡橋. 白內(nèi)障超聲乳化,玻璃體切除及人工晶體聯(lián)合手術(shù)的療效,中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2009,17(12):734-735.

[3] 譚藝蘭,胡 潔,唐士波. 微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)進(jìn)展[J] . 國(guó)際眼科雜志,2008,8(1):129-131.

[4] 王朋枝.危險(xiǎn)眼白內(nèi)障超聲乳化的護(hù)理,護(hù)士進(jìn)修雜志,2002, 17(11):866-867.

[5] 蔡玲英,羅國(guó)保. 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割術(shù)的手術(shù)配合[J] . 護(hù)理與康復(fù),2009,8(10):878-879.

[6] 周群英,呂學(xué)鋒. 眼科圍術(shù)期患者心理狀況分析及健康教育[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2011,38(5):216.

[7] 瞿祥娟,張 麗,李 霞. 眼內(nèi)填充物的體位護(hù)理[J] . 醫(yī)院護(hù)理學(xué)雜志,2011,30(2):217.

本文編輯：徐 陌

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ISSN.2096-2479.2016.11.062.02

韋志一，副主任護(hù)師，E-mail：mrwzhy@126.com